„Deprescribing“ von Antipsychotika bei Demenz

Im Verlauf einer Demenzerkrankung treten bei bis zu 90 % der Betroffenen psychische und Verhaltenssymptome („Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia“ [BPSD]) wie Aggressivität, Erregung, Unruhe, Ängste oder auch Apathie, wahnhafte Symptome und Halluzinationen auf [24]. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Es besteht Konsens, dass BPSD primär durch sorgfältige Analyse und Beseitigung der Ursachen (z. B. Umgebungsfaktoren oder Schmerzen) und andere nichtmedikamentöse Maßnahmen behandelt werden sollen [1, 6, 11, 19, 21, 23, 27]. Dennoch werden Antipsychotika in dieser Indikation häufig eingesetzt. So wurden beispielsweise in Deutschland laut AOK-Pflegereport 2017 [28] über 40 % aller Heimbewohner:innen mit Antipsychotika behandelt. Viele Antipsychotika sind als potenziell inadäquate Medikamente für ältere Menschen in der PRISCUS-Liste [17] gelistet, da sie insbesondere bei älteren Menschen mit Demenz mit einem erhöhten Risiko für kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse, einer erhöhten Sterblichkeit sowie mit Nebenwirkungen, wie Müdigkeit, Sturz, Schwindel, extrapyramidalmotorischer Symptomatik und Beeinträchtigung der kognitiven Fähigkeiten verbunden sind [3, 9, 12, 14, 20‐30]. Aus diesem Grund empfehlen Leitlinien zur Behandlung von Demenz, Antipsychotika nur bei speziellen Indikationen einzusetzen und – falls die Therapie mit Antipsychotika unumgänglich ist – die Antipsychotika möglichst kurz und in möglichst niedriger Dosierung zu verwenden [7, 11, 13, 15, 18, 23, 26]. In der deutschen S3-Leitlinie zur Behandlung von Demenz werden keine konkreten Empfehlungen zur Indikationsstellung und Vorgehensweise bei der Reduktion und dem Absetzen von Antipsychotika gegeben [11].

Auch ist der Einsatz von z. B. atypischen Antipsychotika zur Behandlung von BPSD bei Demenz auf Risperidon begrenzt, und dies gemäß Fachinformation auf eine Dauer von 6 Wochen.

In der Literatur gibt es trotz limitierter Datenlage Hinweise, dass ein Ausschleichen von Antipsychotika bei Demenz prinzipiell ohne Nachteil erfolgreich möglich ist [10, 29], wobei Langzeiteffekte auf Kognition und Psychomotorik nicht ausreichend untersucht wurden. Ausnahmen im Sinne erhöhter Rezidivraten scheinen Fälle, die besonders gut auf Antipsychotika wie Haloperidol oder Risperidon ansprechen, oder Betroffene mit deutlich ausgeprägten BPSD darzustellen [10, 29].

Um zu vermeiden, dass eine Behandlung mit Antipsychotika bei Menschen mit Demenz zu lange bzw. ohne entsprechende Indikation fortgesetzt wird, war unser Ziel, Handlungsempfehlungen zur Reduktion bzw. zum Ausschleichen von Antipsychotika zu entwickeln.

Die Handlungsempfehlungen sollen das Bewusstsein der Behandler:innen für die Notwendigkeit des „Deprescribings“ (Reduktion und Ausschleichen) schärfen und eine Hilfestellung diesbezüglich leisten.

Die Entwicklung der Handlungsempfehlungen erfolgte in einem mehrstufigen Prozess. In einem ersten Schritt wurde ein Entwurf anhand aktueller Literatur sowie den Ergebnissen der READY-Studie entwickelt.

Dieser Entwurf wurde in einem multiprofessionellen Expert:innengremium diskutiert und überarbeitet. Als Ergebnis wurden endgültige Empfehlungen zum Deprescribing formuliert. Diese Aussagen wurden schließlich in einem letzten Schritt im Rahmen einer Onlineumfrage von ärztlichen Demenzexpert:innen konsentiert.

Vierundzwanzig der 32 in der Onlineumfrage präsentierten Aussagen zum Deprescribing von Antipsychotika bei Demenz erreichten einen zustimmenden Konsens von mehr als 75 %, davon 13 Aussagen einen starken Konsens von mehr als 95 %. Fünf Aussagen erreichten eine mehrheitliche Zustimmung (> 50 %), jedoch keinen Konsens. Bei einer Aussage lag die Zustimmung bei genau 50 %. Zwei Aussagen wurden mehrheitlich abgelehnt. Bei keiner Aussage lag ein negativer Konsens (> 75 % Nein-Stimmen) vor (siehe Zusatzmaterial online, eTab. 1). Einundzwanzig der konsentierten Aussagen wurden wörtlich als konkrete Empfehlungen übernommen, 3 Aussagen wurden in den einleitenden Text der Handlungsempfehlungen integriert (Abb. 1). Die 7 Aussagen, die keinen Konsens erreichten bzw. abgelehnt wurden, wurden nicht in die Handlungsempfehlungen aufgenommen. Die Aussage „Die Indikation für Deprescribing liegt vor, wenn die Zielsymptome (also die Symptome, aufgrund derer das Antipsychotikum verordnet wurde) für mindestens 3 Monate anhaltend gebessert sind“ erreichte 72 % Zustimmung. Sie wurde entsprechend den Kommentaren der Befragten in ihrer Formulierung verändert und mit einem Vermerk auf zugrunde liegende Leitlinien versehen. Eine weitere konsentierte Aussage wurde durch einen Vermerk auf zugrunde liegende Leitlinien ergänzt.

Neben dem einleitenden Text sind die einzelnen Aussagen der Handlungsempfehlungen in die Bereiche (1) Empfehlungen – Allgemeines, (2) Empfehlungen zu Indikation und Initiierung sowie (3) Empfehlungen zur Durchführung des Deprescribings aufgeteilt (Abb. 1). Ein Algorithmus „für die Kitteltasche“ fasst die wesentlichen Empfehlungen zusammen (s. Abb. 2).

In einem mehrstufigen Prozess wurden Handlungsempfehlungen zum Deprescribing von Antipsychotika, die zur Behandlung von BPSD bei Demenz eingesetzt werden, entwickelt. Im letzten Schritt erfolgte eine Konsentierung durch 32 Demenzexpert:innen. Antipsychotika wie auch andere Psychopharmaka können bei BPSD und gerade in Krisen, z. B. bei Delirien, schon nach kurzer Zeit eine deutliche Linderung der Symptomatik bewirken. Der Dauergebrauch von Antipsychotika – ohne entsprechende medizinische Indikation – verbietet sich jedoch wegen der erhöhten Mortalität und Morbidität, die mit der Behandlung einhergehen, wie auch wegen der Nebenwirkungen, welche die Lebensqualität der Betroffenen deutlich einschränken können. Auch wenn die Datenlage limitiert ist (geringe Studienzahl, niedrige Patient:innenzahl, geringe Erfassung einzelner Parameter, kaum Daten zum Langzeitverlauf z. B. bez. Kognition) so zeigt sich doch in den dazu durchgeführten Studien, dass ein Absetzen bzw. Ausschleichen von Antipsychotika, die zur Behandlung von BPSD bei Demenz eingesetzt werden, insbesondere im Fall gering ausgeprägter Verhaltensauffälligkeiten gut möglich ist [10, 29]. Die Beendigung einer antipsychotischen Therapie ist beispielsweise mit Erfolgsraten von 73–90 % [10] nach einem Monat sowie von u. a. 69 % nach einem Jahr [5] verbunden und unterscheidet sich nicht signifikant von einer Therapiefortsetzung [10, 29]. Ausnahmen scheinen dabei Fälle mit einem primär guten Ansprechen auf Risperidon und Haloperidol sowie mit initial schweren BPSD darzustellen, bei denen ein Absetzen mit einer erhöhten Rückfallrate verbunden ist [10, 29]. Hingegen kann im Fall von gering ausgeprägten BPSD möglicherweise eine Verbesserung des Verhaltens erreicht werden [10]. Von Daher ist es Aufgabe der behandelnden Ärzt:innen, regelmäßig zusammen mit allen in die Behandlung und Pflege involvierten Personen und der/dem Betroffenen zu evaluieren, ob die Antipsychotikagabe noch indiziert ist oder ob die Medikamente ausgeschlichen werden können. Die Handlungsempfehlungen sollen hierfür das Bewusstsein schärfen und gleichzeitig eine Anleitung geben, wie ein Ausschleichen gut gelingen kann. Sie sind anwendbar im ambulanten und klinisch-stationären Setting ebenso wie in Einrichtungen der Langzeitpflege und richten sich an Ärzt:innen aller Fachrichtungen, die Menschen mit Demenz behandeln. Selbstverständlich besteht bei einer Reduktion von Antipsychotika immer das Risiko, dass behandelte BPSD wieder auftreten, insbesondere wenn diese vor der Behandlung deutlich ausgeprägt waren oder deutlich auf eine antipsychotische Behandlung angesprochen haben. Für diesen Fall empfehlen die Handlungsempfehlungen dann wieder eine entsprechende Aufdosierung der Medikamente. Aber selbst eine Dosisreduktion ist ein Erfolg, verglichen mit dem stoischen „weiter so“, das von einigen Behandler:innen verfolgt wird. Generell bedeutet das erfolgreiche Ausschleichen für jede:n einzelne:n Patient:in einen potenziellen Gewinn an Lebensqualität und Überlebenszeit.

Die Handlungsempfehlungen sind keine Leitlinien mit Empfehlungsgraduierung. Sie entbinden den/die Behandler:in nicht von eigenverantwortlichem und auf die entsprechende Behandlungssituation ausgerichtetem individuellem Handeln, vor allem auch im Hinblick auf die rechtlichen Rahmenbedingungen. Sie erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Auch beziehen sie sich nicht auf spezielle Fragestellungen, wie z. B. das Vorgehen in der Palliativsituation oder beim Vorhandensein von Komorbiditäten, wie etwa Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung.