Implementierung kompetenzbasierter Lehre und Prüfungen in die Frauenheilkunde im Rahmen der neuen ärztlichen Approbationsordnung 2020

Aktuell wird das Medizinstudium im Zuge des „Masterplan Medizinstudium 2020“ in Deutschland umstrukturiert. Mit Inkrafttreten der neuen Ärztlichen Approbationsordnung (ÄApprO) im Jahr 2020 werden die im Masterplan formulierten Vorgaben verpflichtend an allen deutschen medizinischen Fakultäten. Ab dann sieht die ÄApprO verstärkt kompetenzorientierte Aspekte für die medizinische Ausbildung wie auch das medizinische Staatsexamen vor. Die spezifischen Lernziele dieser zu erwerbenden Kompetenzen, sind im Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) festgelegt [1].

Zukünftig soll dabei das didaktische Konzept von Objective Structured Clinical Examinations (OSCE) im zweiten (M2) und vierten (M4) Staatsexamen Medizin verpflichtend angewendet werden. Entsprechende OSCE-Fallvignetten und Organisationsstrukturen müssen in diesem Rahmen etabliert werden. Ebenfalls verlangt die Umstrukturierung eine Intensivierung in der Ausbildung kommunikativer Kompetenzen.

In der Frauenheilkunde ist das Eindringen in die geschlechtliche Intimsphäre der Patientinnen eine fachspezifische Herausforderung, und entsprechende Rahmenbedingungen für die Vermittlung von klinisch-praktischen und kommunikativen Kompetenzen müssen entwickelt werden.

Die Vermittlung klinisch-praktischer Kompetenzen kann anhand von Modellen bzw. Simulatoren oder an echten Patientinnen unter Wahrung ihrer Intimsphäre erfolgen. Der Einsatz von Geburtssimulatoren zum Beispiel vertieft das Verständnis der Studierenden zu Geburtsabläufen [2], verbessert intrapartale Gebärmutterhalsuntersuchung, Entbindung [3, 4], Spekulumeinstellung, bimanuelle Untersuchung [3] und verringert Geburtskomplikationen, wie z. B. Schulterdystokien [5]. Auch senologische Untersuchungen an einer standardisierten Patientin mit Silikonbrustsimulatorhülle (Hybridsimulation) führt zu einer verbesserten Läsionsidentifikationrate [6] und somit zu einer besseren Früherkennung von Brustkrebs.

Zudem können Simulatoren verwendet werden, um Studierenden fachspezifische chirurgische Fertigkeiten zu vermitteln [7], wobei Videoanalysen mit Echtzeit-Feedback den Lernerfolg zusätzlich erhöhen können [8]. Entsprechende Simulationsmodelle können auch erfolgreich in der Assistenzzeit, z. B. zur Simulation von Laparoskopien oder Hysteroskopien, eingesetzt werden [9]. In den letzten Jahren unterstützen digitale Techniken, wie z. B. Virtual Reality, diese Methoden ebenfalls [7].

Modelle und Simulatoren können jedoch die Arzt-Patientinnen-Begegnung nicht vollständig ersetzen. In Deutschland sind jedoch Unterrichtsformate, die eine echte Arzt-Patientinnen-Begegnung im Fach Frauenheilkunde ermöglichen selten. International gibt es dazu z. B. spezielle Lehrkliniken, in denen sich Patientinnen freiwillig von fortgeschrittenen Medizinstudierenden untersuchen lassen. Dies führte zum Beispiel an der Universität Keele in England im Fachgebiet Frauenheilkunde zu deutlich verbesserten Ergebnissen bei der Anamneseerhebung, der Patientinnenuntersuchung und der Aufstellung eines Behandlungskonzepts [10].

In Nordamerika sind bereits seit den 1980er-Jahren gynäkologische Lehrassistenten („gynecological teaching associate“, GTAs) in die gynäkologische Lehre eingebunden [11]. Diese sind dafür geschult, geburtshilflich-gynäkologische Anamnesen, Brust- und Beckenuntersuchungen sowie Pap-Abstriche an sich durchführen zu lassen [11] und ein sofortiges Feedback zu geben [12]. Im europäischen Raum wird diese Methode auch im Vereinigten Königreich [13] und in den Niederlanden [14] verwendet. Der Einsatz von GTAs ist nicht nur der Ausbildung am Beckenmodell überlegen [15], sondern weist längerfristig auch ein besseres Kosten-Nutzen-Verhältnis auf [16]. In Deutschland werden bei der gynäkologischen Ausbildung bisher keine GTAs eingesetzt. Perspektivisch könnten diese jedoch das Lehrspektrum in der Frauenheilkunde gemäß Forderungen der neuen Approbationsordnung sinnvoll erweitern.

Weiterhin verlangt die Umstrukturierung der medizinischen Ausbildung eine Intensivierung der kommunikativen Kompetenzen. Eine einfühlsame Kommunikation des Arztes mit den PatientenInnen ist in allen Fachgebieten nicht nur entscheidend für die Patientenzufriedenheit [17], sondern vor allem auch für den Behandlungserfolg [18]. In der Frauenheilkunde muss dabei die geschlechtliche Intimsphäre der Patientin gewahrt werden. Eine entsprechende Schulung ist notwendig und sollte daher bereits vermehrt Gegenstand der studentischen Ausbildung sein. Daher sollte dies bereits Gegenstand der studentischen Ausbildung sein. An der Charité in Berlin wurde dazu das Konzept „Kommunikation, Interaktion und Teamarbeit (KIT)“ entwickelt, anhand dessen sich die kommunikativen und sozialen Kompetenzen der Studierenden erfolgreich verbessern ließen [19]. Das Curriculum greift dabei die Sensibilität des Fachs Frauenheilkunde an den Themen „professionelles Erheben einer Sexualanamnese“, „Umgang mit Scham in der Arzt-Patientinnen-Beziehung“, „sexueller Missbrauch“, „Missbrauch in der Arzt-Patientinnen-Beziehung“ sowie „häusliche Gewalt“ exemplarisch auf. Der Umgang mit diesen Themen wird anhand von Filmsequenzen und Simulationspatientinnen geschult. Auch zur Erhebung von guten Sozial- und Familienanamnesen, z. B. im Rahmen der Reproduktionsmedizin, sind Simulationen geeignet [20]. Studien zeigen, dass bei der Verwendung von echten und simulierenden Patientinnen kein signifikanter Unterschied bezüglich der Resultate vorliegt. Ebenfalls zeigt sich, dass Simulationspatientinnen von einer Mehrheit der Studierenden bevorzugt werden [21].

Die neue ÄApprO sieht die Objective Structured Clinical Examinations (OSCE) als zukünftigen Standard in den Staatsexamina M2 und M4 vor. Sie wird heute bereits an 34 der 36 medizinischen Fakultäten als fakultätsinternes Prüfungsformat angewendet [22]. Bei dieser Prüfungsform durchlaufen die Studierenden eine Reihe von Stationen, an denen ihr Wissen und ihre klinischen Kompetenzen anhand vorher festgelegter, objektiver Kriterien bewertet werden. Zahlreiche Studien zeigen, dass die OSCE insgesamt besser als die sonst dominierenden MCQ (Multiple-choice-Fragen) geeignet ist, die Anforderungen des medizinischen Berufs wiederzugeben und praktisch-klinische Kompetenzen zu prüfen [23]. Das MCQ-Verfahren stellt ein kostengünstiges, reliables und valides Prüfungsformat dar, dass es ermöglicht, in kurzer Zeit viele Inhalte objektiv zu prüfen [24‐26]. Nachteilig ist jedoch, dass bereits eine passive Wiedererkennung für die Beantwortung der Fragen ausreichend ist und die Reproduktionsfähigkeit des Gelernten nicht geprüft wird [27, 28]. MCQ-Prüfungen fördern somit oberflächliches Lernverhalten und vernachlässigen praktische Kompetenzen [29, 30].

Zwar ist das Prüfungsformat OSCE zeit- und kostenintensiv, es besitzt jedoch eine hohe Validität sowie eine hohe Akzeptanz seitens der Studierenden [31‐34]. Das OSCE-Format offenbart den Studierenden eigene Stärken und Schwächen und stärkt ihre Fähigkeit zur Problemlösung und Entscheidungsfindung [23]. Die wichtigsten Vorbereitungen für die OSCE stellen neben Unterrichtsnotizen körperliche Untersuchungskurse und das Skills Lab dar [35]. Skills Labs sind mit Modellen und Simulatoren ausgestattete Übungsräume, die für das Trainieren praktisch-klinischer Fertigkeiten und Prozeduren ausgelegt sind [36].

Die neue ÄApprO fordert die Einführung des OSCE-Formats. Im Fachgebiet der Frauenheilkunde werden an deutschen Universitäten aktuell nur vereinzelt Prüfungen in diesem Format durchgeführt. Dabei wird geburtshilflich z. B. die Untersuchung von Schwangeren mit Bestimmung des Fundusstandes und Durchführung der Leopold-Handgriffe praktisch geprüft. Außerdem wird die Erläuterung des Geburtsverlaufs am Beckenmodell gefordert und die Stellung des Kindes im Geburtsverlauf demonstriert. An der Universität Köln wird im Rahmen der geburtshilflichen OSCE eine Erklärung der Mutterschaftsrichtlinien erwartet.

Im Bereich der Gynäkologie steht die gynäkologische Anamnese im Vordergrund, die an Simulationspatientinnen geprüft wird. Anhand eines Modells werden die Studierenden gebeten zu demonstrieren, was sie über Brustuntersuchungen gelernt haben [37]. Die Universität Frankfurt am Main bietet einen gynäkologischen OSCE-Vorbereitungskurs an. Dort haben Studierende die Möglichkeit, unter OSCE-ähnlichen Bedingungen frauenheilkundliche Kompetenzen, wie die vaginale Untersuchung, die Untersuchung der Brust und die Erhebung einer gynäkologischen Anamnese, sowie Aspekte des Geburtsvorgangs am Modell zu erlernen. Sie bekommen nach einer Einweisung durch Tutoren die Möglichkeit, das Gelernte durch Prüfungssimulationen zu wiederholen und zu festigen [38]. Die Universität Dresden ermöglicht Studierenden. sich mittels eines E‑Learning-Moduls, in dem 16 gynäkologische und geburtshilfliche Fälle aufbereitet wurden, im eigenen Tempo auf die verschiedenen Prüfungsszenarien der OSCE vorzubereiten [39].

Die Universität Erlangen hat anhand des „six-step approach“ nach Kern et al. [40] die Lehre in der Gynäkologie und Geburtshilfe optimiert. Dieses besteht aus einem strukturierten Skills Training im Peer-Teaching und einer formativen OSCE-Prüfung zum Abschluss des Praktikums. Dabei sollen in einem Praktikum die folgenden Kompetenzen vermittelt werden: Spekulumeinstellung mit Pap-Abstrich, Interpretation grundlegender Befunde, Spekulumeinstellung mit Durchführung einer vaginalen Infektionsdiagnostik, Technik der Befundinterpretation, Demonstration der Austreibungsperiode bei einer normalen Geburt, Erstversorgung des Kindes am Modell, Bestimmung von Schwangerschaftsalter und Geburtstermin sowie dessen mögliche Korrektur mit Mutterpassdaten, Analyse von Gravidogrammen hinsichtlich neu auftretender Schwangerschaftsrisiken sowie Grundlagen der CTG-Analyse nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Im Zuge der abschließenden OSCE wird an 3 Stationen eine Demonstration der praktischen Fertigkeiten verlangt. An weiteren 3 Stationen werden klinische Fälle aus dem Themenkatalog des Seminars in Form von Fallvignetten schriftlich geprüft.

Die Charité in Berlin hat, wie bereits ausgeführt, einen besonderen Schwerpunkt auf die KIT-Kompetenzen gelegt. Da sich diese Kompetenzen v. a. in Situationen des konkreten ärztlichen Handels zeigen [41], werden sie im Prüfungsformat OSCE mittels des Berlin Global Rating erfasst und bewertet. Dabei gehen die kommunikativen Kompetenzen zu 30 % und die klinisch-fachlichen Kompetenzen zu 70 % in die Bewertung ein. Es wird u. a. Fähigkeit geprüft, ein Gespräch nach dem Modell der motivierenden Gesprächsführung zu führen [42].

Auch international wird das OSCE-Format in der Lehre der Frauenheilkunde seit einiger Zeit erfolgreich angewendet und kann daher sehr gut zur Orientierung und Bewertung herangezogen werden. Die Universität Oakland University (Michigan, USA) hat 2015 erfolgreich ein geburtshilfliches Simulationsprogramm sowie Prüfungen im OSCE Format eingeführt. Dabei werden ergänzend die Kompetenzen der Beurteilung von fetalen Herzfrequenzen sowie der Dilatation des Gebärmutterhalses am Modell gelehrt und geprüft. Der Lernerfolg der Studierenden wird durch dieses Format als deutlich verbessert bewertet [43]. Auch an der Medizinischen Universität Aga Khan (Pakistan) werden Prüfungen im OSCE-Format durchgeführt. Zu den Prüfungsszenarien gehören die Vermittlung schlechter Nachrichten, z. B. einer Totgeburt, eine präoperative Aufklärung (Hysterektomie), eine Schwangerschaftsberatung sowie ein Kommunikationsszenario mit einer unkooperativen Patientin, deren Operation sich aufgrund eines anderen Notfalls verzögert [44]. Die Universität Marrakesch (Marokko) prüft in ihren OSCEs die Interpretation gynäkologischer Laborbefunde und klinischer Bildgebung, z. B. Mammographie [45].

Die hier skizzierten Möglichkeiten, die Lehr- und Prüfungsformate entsprechend der Forderungen der neuen ÄApprO anzupassen, sind aufwendig und treffen in aller Regel auf begrenzte personelle Ressourcen an den Universitäten. Insbesondere Ärzte und Ärztinnen in der Facharztausbildung sind oftmals intensiv in die Patientenversorgung eingebunden, was ihre Beteiligung an Lehre und medizinischer Ausbildung von Studierenden stark einschränkt. Der Einsatz von Peer-Teaching (Studierende unterrichten Studierende) ist eine geeignete Möglichkeit, um den klinischen Unterricht auch bei knappen ärztlichen Ressourcen zu intensivieren, wenn es sich um die Vermittlung der Prinzipien grundlegender praktischer ärztlicher Fertigkeiten handelt [46]. Dabei liegt der einzig signifikante Unterschied bei der Vermittlung von theoretischem Hintergrundwissen. Beim Training der Beckenuntersuchung am Modell kann der Einsatz von Lehrassistenten ebenfalls personelle und finanzielle Ressourcen sparen [47]. Eine Entlastung der Ärzte im Bereich Frauenheilkunde ist auch bei Prüfungen möglich: So werden Studierende durch Dozenten der Frauenheilkunde etwas strenger, durch Simulationspatientinnen aber etwas nachsichtiger bewertet. Insgesamt sind aber alle 3 Gruppen dazu geeignet, nach erfolgter Ausbildung mündlich-praktische Prüfungen, wie z. B. die OSCE, abzunehmen und damit die klinisch mehr eingebundenen fachlich spezialisierten Dozenten zu entlasten und die Durchführung der Prüfungen zu erleichtern [44].

Der aktuelle Referentenentwurf des Bundesgesundheitsministerium [48] beleuchtet in vielfacher Weise das Fach der Gynäkologie und Geburtshilfe. Dabei zeigt sich in der aktuellen Fassung des NKLM anhand der definierten Lernziele ein Alleinstellungsmerkmal des Fachgebiets. Insbesondere die geburtshilflichen Lernziele sind hier vor allem in der Theorie integriert. Da der NKLM bundesweit für alle Medizinstudierenden einheitlich gilt, sind verschiedene Aspekte von geburtshilflichen Lernzielen aufgrund einer nicht möglichen Sicherstellung der praktischen Durchführung durch alle Medizinstudierenden herausgenommen worden. Dabei sind gerade spezifische Aspekte von physiologischen und pathologischen Schwangerschaftsverläufen und Fehlgeburten (einschließlich Schwangerschaftsabbrüche) essenziell in der medizinischen Ausbildung.

Auch sind nach dem aktuellen Entwurf Aspekte der Diversitäts- und Genderkompetenzen umfänglicher als bislang nicht nur bei Unterfangen der curricularen Neugestaltung, sondern auch in der Hochschuldidaktik, in Prüfungen und bei der Studierendenauswahl zu berücksichtigen. Mit der Betonung der wissenschaftlichen Kompetenzen im Studium ist nun Gelegenheit, auch hier Diversitäts- und Genderaspekte zu integrieren, sodass Absolventinnen und Absolventen in ihrer eigenen wissenschaftlichen Betätigung auf ausgewogene Studienkohorten und geschlechterspezifische und diversitätssensible Datenauswertung achten. Dabei sind genderspezifische Themen im aktuellen NKLM gesondert gekennzeichnet, sodass die Lernziele individuell in die curriculare Lehre des Fachgebiets eingebunden werden können [49].

Auch in der Neuregelung der klinischen Blockpraktika zeigt sich im aktuellen Entwurf eine große Änderung für das Fach der Gynäkologie und Geburtshilfe. Hier ist die explizite Nennung des Faches Frauenheilkunde als Pflichtblockpraktikum nicht mehr zu finden. Stattdessen soll nun das Blockpraktikum in einem klinisch-praktischen Fachgebiet durchgeführt werden, das nicht näher spezifiziert wird.

Die Einführung der neuen ÄApprO bringt einen Paradigmenwechsel im deutschen Medizinstudium mit entscheidenden Änderungen der Prüfungsformate der Staatsexamina mit sich. Das OSCE-Format ist Inhalt der neuen ÄApprO, wodurch dieses Prüfungsformat verpflichtend für alle medizinischen Fakultäten wird und zu einer Vereinheitlichung der ärztlichen Ausbildung an den deutschen Universitäten beiträgt. Die Bewertung der neuen Staatsexamina wird zukünftig durch ausformulierte Erwartungshorizonte reproduzierbarer und objektiver. Zudem wird hierdurch ebenfalls die praktische Ausrichtung in den Staatsexamina gefördert. Die Einführung klinisch-praktischer Prüfungsformate in der Medizin bringt jedoch große Herausforderungen mit sich. Der Inhalt der Curricula muss angepasst und die neuen Ausbildungsformate müssen an die neuen Prüfungsformate angeglichen werden.

Wie dargestellt, existieren bereits Modelle und Simulatoren, welche die klinisch-praktischen und kommunikativen Kompetenzen der Studierenden schulen können. Eine zusätzliche Verbesserung der Lehrform kann durch „echte“ Patientinnen gesteigert werden. International zeigten sich dabei die Ansätze von GTAs und Lehrkliniken als sehr geeignet.

Das OSCE-Format ist als kompetenzbasiertes Format zur Prüfung klinischer wie auch kommunikativer Fertigkeiten dem MCQ-Format überlegen. Zudem wird das Lernverhalten der Studierenden positiv beeinflusst. Verschiedene frauenheilkundliche OSCE-Lernziele und Fälle werden bereits in der Studentenausbildung an deutschen Universitäten eingesetzt und können als Vorlage für künftige M2 und M4-Prüfungen dienen. Diese ließen sich inhaltlich durch Modelle ergänzen, die außerhalb Deutschlands bereits in medizinischen Studiengängen Anwendung finden (Bestimmung der fetalen Herzfrequenz, gynäkologische Labordiagnostik, Dilatation des Gebärmutterhalses).

Dem hohen Personalbedarf OSCE-konformer Lehr- und Prüfungsveranstaltungen kann durch Hinzuziehung entsprechend eingearbeiteter fachferner Dozenten begegnet werden.

Diese Neuerungen führen zu einer Umstrukturierung des gesamten Lehrangebots inklusive der Prüfungen in der akademischen medizinischen Ausbildung. So bedarf es der Entwicklung nationaler fachspezifischer Prüfungsrichtlinien. Die DGGG und deren NKLM-Kommission müssen zeitnah mit den Kliniken und Fakultäten Leitlinien entwickeln, die diese Strukturen und Prüfungsformate national standardisieren. Dabei wäre ein Austausch mit anderen Fachgesellschaften und mit der Gesellschaft für medizinische Ausbildung (GMA) sicherlich gewinnbringend. Die deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) hat z. B. bereits zum Arbeitsentwurf der ÄApprO 2020 Stellung genommen und die konsequente Einführung von OSCE-Prüfungen als Werkzeug der Qualitätssicherung im Medizinstudium begrüßt [50].

Die Entwicklung neuer kompetenzbasierter Lehr- und Prüfungsformate ermöglicht zudem die Erneuerung der gesamten studentischen Ausbildung des Fachbereichs Medizin. Neue elektronische und online-basierte Techniken ermöglichen prinzipiell neue Lehr- und Prüfungsstrukturen („virtual reality“ oder „augmented reality“) und geben den Fakultäten nach anfänglichen Investitionen die Ausbildung moderner, besser und für Studierende wie Dozenten effizienter zu organisieren.