Moderne unikondyläre Kniearthroplastik

Das Patientenalter hat gemäß nationalen Prothesenregisterdaten einen direkten Einfluss auf die Revisionsraten. Im aktuellen Jahresbericht des australischen Prothesenregisters ist die kumulative Revisionsrate nach 10 Jahren für UKA fast 3-fach erhöht bei Patienten unter 55 Jahren (23,4 %) im Vergleich zur Altersgruppe über 75 Jahre (8,6 %), bei Knietotalprothesen analog sogar 4-fach höher (11,8 vs. 2,8 % [1]). Der Einfluss des Patientenalters auf die Implantatliegedauer ist somit nicht ein spezifisches Problem für UKA. Zudem ist der Anspruch an die Kniefunktion typischerweise bei jüngeren Patienten höher. In einer aktuellen Studie wurde gezeigt, dass die Patientenzufriedenheit bei Patienten unter 55 Jahren höher nach UKA als nach Knietotalprothese ist [39]. Im Gegensatz zu den klassischen Kriterien nach Kozinn u. Scott [21], die Patienten ab dem 60. Lebensjahr einschließen, sehen wir gerade bei den jüngeren Patienten um 50 Jahre bei entsprechender Indikation die UKA als attraktive Behandlungsoption.

Der Einfluss des Body Mass Index (BMI) auf die Resultate nach UKA ist unklar. Einerseits wurden niedrigere klinische Outcomescores und erhöhte Revisionsraten berichtet [6]. Andererseits zeigten diverse Studien keinen Einfluss des BMI auf Resultate nach UKA [8, 27, 36]. Die Belastung der Prothese ist v. a. aktivitätsabhängig. Ein hoher BMI ist für uns kein kategorisches Ausschlusskriterium für UKA, vorausgesetzt die Patienten haben gemessen am BMI nicht unverhältnismäßig kleine Gelenkdimensionen oder Osteoporose im Kniebereich.

Die Schmerzlokalisation kann bei medialer oder lateraler Gonarthrose variieren und sich z. B. bei synovitischen Reizzuständen als generalisierter Knieschmerz präsentieren. Liddle et al. [23] haben bei Patienten mit medialer UKA keine Korrelation zwischen präoperativer Schmerzlokalisation (isoliert medial, isoliert vorne oder generalisiert) und klinischem Outcome gefunden. Eine MRT-Diagnostik kann bei unklarer Schmerzanamnese hilfreich sein, um relevante strukturelle Schäden in anderen Kompartimenten auszuschließen.

Es existieren keine klaren Richtwerte, wie viel Kniebeweglichkeit präoperativ für UKA nötig ist. Typischerweise haben Patienten, welche für eine UKA in Frage kommen, keine ausgeprägten Beweglichkeitseinschränkungen. Problematisch ist ein passiv nicht redressierbares Streckdefizit von mehr als 10°, da Korrekturoptionen bei der UKA limitiert sind. Wir bevorzugen eine Flexion von mindestens 100° und ein Streckdefizit von höchstens 10°. Der individuelle Patientenanspruch an die Kniebeweglichkeit sollte jedoch bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.

Im Idealfall ist die mediale oder laterale Arthrose bei UKA isoliert und bei medialer Gonarthrose im vorderen bis mittleren Drittel als Ausdruck für ein intaktes vorderes Kreuzband (VKB) lokalisiert [20]. Wie viel Arthrose in den anderen Kompartimenten, v. a. kontralateral, toleriert wird, ist individuell zu entscheiden. Wegweisend sind die Schmerzanamnese und die klinischen Befunde. Unproblematisch sind unserer Meinung nach notchnahe Knorpelschäden kontralateral bei medialer Gonarthrose, da diese Regionen nach UKA entlastet werden. Hingegen können bereits beginnende kontralaterale Knorpelschäden weitreichende Konsequenzen haben, wenn nach UKA eine mechanische Überkorrektur resultiert.

Die Rolle der patellofemoralen Arthrose auf das Outcome nach UKA wird kontrovers diskutiert. In einer Fallserie hatten die laterale patellofemorale Arthrose sowie ein präoperativer vorderer Knieschmerz, nicht jedoch die mediale patellofemorale Arthrose, einen negativen Einfluss auf klinische Outcomescores nach UKA [2]. Die laterale Patellasubluxation vor UKA wurde ebenfalls als Prädiktor für ein negatives Outcome nach UKA identifiziert [26]. Unserer Erfahrung nach werden patellofemorale Arthrosen bei UKA toleriert, wenn Patienten präoperativ nicht den typischen vorderen Knieschmerz beklagen, konventionell-radiologisch keine ausgeprägte laterale patellofemorale Arthrose und MR-tomographisch keine viertgradige Arthrose mit ossärem Stressödem als Ausdruck einer relevanten patellofemoralen Überlastung zeigen. Mithilfe einer Single-photon-emission-computed-tomography(SPECT)-CT-Untersuchung kann in ausgewählten Fällen die ossäre Überlastung im patellofemoralen Kompartiment untersucht werden.

Die VKB-Insuffizienz zählt zu den klassischen Kontraindikationen der UKA. Boissonneault et al. [5] fanden jedoch in einer aktuellen Studie keinen Zusammenhang zwischen der Integrität des VKB und der Liegedauer von UKA. In dieser retrospektiven Studie wurde VKB-Insuffizienz allerdings anhand einer intraoperativen makroskopisch strukturellen Beurteilung der VKB-Strukturen definiert. Wir bevorzugen eine funktionelle VKB-Beurteilung, da strukturelle Alterationen des VKB nicht zwangsläufig mit einer klinisch relevanten VKB-Insuffizienz einhergehen. Die rotatorische muss zudem von der translatorischen VKB-Insuffizienz abgegrenzt werden. Bei der UKA kann die translatorische, nicht jedoch die rotatorische Insuffizienz über eine Reduktion des posterioren „slope“ der Tibiakomponente beeinflusst werden [35]. Aus diesem Grund sehen wir die primär translatorische VKB-Insuffizienz nicht als Kontraindikation für UKA, implantieren jedoch die Tibiakomponente mit weniger posteriorem „slope“. Bei medialer Gonarthrose und rotatorischer VKB-Insuffizienz, v. a. bei jüngeren Patienten, erwägen wir einen Kombinationseingriff mit UKA und VKB. Dieser Ansatz wird auch von anderen Zentren erfolgreich verfolgt [37, 41].

Die Varus- bzw. Valgusdeformität der Beinachse wird beim idealen UKA-Patienten nur durch die Arthrose (intraartikulär) entsprechend Typ 1 nach der Gelenkzentrum-Zürich-Klassifikation verursacht (Abb. 1). Oft finden sich bei medialer oder lateraler Gonarthrose assoziierte femorale oder tibiale Knochendeformitäten (Typ 2 und 3, Abb. 1). Wenn die extraartikuläre Deformität mehr als 5° beträgt und eine isolierte Osteotomie nicht indiziert ist, führen wir einen Kombinationseingriff mit UKA und knienaher Osteotomie durch (Abb. 2; [40]) oder weichen auf eine Knietotalprothese aus.

Der mechanischen Beinachse vor UKA und ihrem Einfluss auf die Resultate nach UKA wurde in der Fachliteratur bisher erstaunlich wenig Aufmerksamkeit geschenkt, obwohl die mechanische Überkorrektur mit nachfolgender Arthroseprogredienz kontralateral und die mechanische Unterkorrektur mit Implantatlockerung als Versagermechanismen etabliert sind [9, 16]. Gemäß einer Umfrage in Großbritannien mit Fragebogen an 341 Mitglieder der British Association for Surgery of the Knee wird bei nur 13,5 % der UKA-Anwender eine präoperative Ganzbeinaufnahme erstellt [31]. Die mechanische Beinachse kann jedoch mit kurzen Knieröntgenaufnahmen nur verlässlich beurteilt werden, wenn oberhalb und unterhalb des Kniegelenks keine Deformitäten vorliegen. Unserer Meinung nach ist die Ganzbeinaufnahme präoperativ für eine differenzierte Beurteilung der mechanischen Varus-/Valgusdeformität, Planung der mechanischen Achse nach UKA sowie postoperativ als Qualitätskontrolle unverzichtbar. Die Ganzbeinaufnahme erlaubt eine Bestimmung der mechanischen Belastungsachse, des mechanischen Femorotibialwinkels sowie der mechanischen Kniegelenkwinkel als Maß der Deformität (Abb. 3 a). Wir zielen bei medialer UKA auf eine diskret varische und bei lateraler UKA auf eine diskrete valgische Beinachse, um eine Überlastung von Implantat oder kontralateralem Gelenkkompartment zu vermeiden.

Die mechanische Belastungsachse nach UKA hängt nicht nur von den femoralen und tibialen Knochenschnitten für den Streckspalt, der Inlaydicke und der ligamentären Laxizität, sondern entscheidend von der präoperativen mechanischen Belastungsachse ab. Letztere ergibt sich durch den arthrotischen Knorpelverlust (intraartikuläre Deformität) sowie extraartikuläre Deformitäten von Tibia und Femur. Drei Typen der Varusdeformität bei medialer Gonarthrose lassen sich abgrenzen, die wir bei der Planung und Implantation von UKA berücksichtigen (Abb. 1).

Typ 1 der Gelenkzentrum-Zürich-Klassifikation entspricht dem idealen UKA-Typ, da weder Unter- noch Überkorrektur der Varusdeformität drohen. Bei Typ 2 mit ausgeprägter Varusdeformität besteht ein erhöhtes Risiko für eine mechanische Unterkorrektur der Varusdeformität mit nachfolgender Implantatüberlastung; dieser Typ zeigt oft eine ausgeprägte Varusinklination des Tibiaplateaus. Bei Korrektur auf eine mechanisch neutrale Ausrichtung der Tibiakomponente resultieren eine tiefe sagittale Resektion entlang dem Tuberculum mediale der Eminentia intercondylaris sowie eine Inkongruenz zwischen den Gelenklinien des medialen und lateralen Kompartiments. In diesen Fällen bevorzugen wir eine leichtgradig varische Implantation der Tibiakomponente. Abhängig von der Verteilung und dem Ausmaß der Varusdeformität auf Tibia und Femur führen wir bei Typ-2-Deformitäten tibial und distal femoral eine sparsame Knochenresektion kombiniert mit einem erweiterten medialen Bandrelease durch, um die Varusdeformität ausreichend zu korrigieren. Bei Typ-3-Deformitäten besteht das Risiko einer Überkorrektur mit valgischer mechanischer Achse (Abb. 1), insbesondere bei ligamentärer Hyperlaxizität (Abb. 3 c), sodass wir etwas großzügigere Knochenschnitte für den Streckspalt planen und ligamentär einen laxeren Streck- und Beugespalt tolerieren. Unsere propagierte Klassifikation der Varusdeformität bei UKA gilt analog für Valgusdeformitäten bei lateraler Gonarthrose vor lateraler UKA:

Die MRT ist eine nützliche Zusatzuntersuchung vor UKA u. a. zur genaueren Beurteilung des Arthrosemusters. Bei medialer Gonarthrose findet sich femoral der Knorpelabrieb typischerweise strecknah (Abb. 3 d), bei lateraler Gonarthrose in Flexion [15]. Dies hat Konsequenzen bei der intraoperativen Einstellung von Beuge- und Streckspalt. Bei lateraler UKA besteht die Gefahr der varischen Überkorrektur der Beinachse, da der Beugespalt lax ist und distal femoral zu wenig Knochen reseziert bzw. die Femurkomponente zu distal implantiert wird. Mit der MRT können die dreidimensionale Verteilung von Osteophyten, die Integrität des VKB oder Besonderheiten wie große intraossäre Zysten besser beurteilt werden. Der „mechanische Tibiaslope“, ein interessantes Konzept nach Jenny et al. [19], ergibt sich durch die vordere und hintere Meniskuskontur, ist kleiner als der osteochondrale „slope“ des Tibiaplateaus und kann mit der MRT gemessen werden.

Wir bevorzugen die Lagerung mit motorisiertem Beinhalter oder alternativ einer Seiten- und Fußstütze und operieren mit Blutsperre. Bei medialer UKA verwenden wir eine minimal-invasive mediale Arthrotomie mit „mini midvastus split“, bei lateraler UKA eine laterale Arthrotomie mit kleiner Inzision der Quadrizepssehne oder alternativ einem Split unter dem M. vastus lateralis. Bei geringerer Erfahrung des Operateurs mit der UKA empfiehlt sich initial ein großzügiger Zugang analog dem Standardzugang bei Knietotalprothesenimplantation. Die Patella wird mit gewebeschonendem Haken ohne Eversion weggehalten. Nach der Arthrotomie bestimmen wir bei gestrecktem Kniegelenk mithilfe des Achsstabs das Hüftkopfzentrum gemäß präoperativer Planung, um die Beinachse im Verlauf zu kontrollieren. Bei medialer UKA mit kontrakter Gonarthrose und ausgeprägter Varusdeformität vom Typ 2 nach der Gelenkzentrum-Zürich-Klassifikation führen wir ein ausgeprägteres mediales Release durch (Abb. 1).

Da wir bevorzugt UKA mit fixiertem Polyethylen verwenden, sehen wir keine Kontraindikation für ein ligamentäres Release. Osteophyten werden vor den Knochenschnitten entfernt, um das ligamentäre Balancing nicht zu gefährden. Wir resezieren den medialen Meniskus bei medialer UKA erst nach definitiver Tibiapräparation zum Schutz des medialen Kollateralbandes sowie als Referenz für die Gelenklinienrekonstruktion. Bei der Darstellung der proximalen Tibia muss das kontralaterale Kompartiment inklusive Vorderhornaufhängung des kontralateralen Meniskus geschützt werden. Wir haben auswärtig operierte Fälle mit rascher lateraler Gelenkdegeneration nach medialer UKA gesehen, die retrospektiv durch eine Verletzung der vorderen Außenmeniskuswurzel im Sinne einer funktionellen Meniskusamputation verursacht wurden.

Der tibiale Knochenschnitt ist ein kritischer Operationsschritt der UKA und beinhaltet einen sagittalen und horizontalen Schnitt (Abb. 4 a). Der sagittale Schnitt definiert die Ausdehnung und Rotation der tibialen Auflagefläche in Relation zur Eminentia intercondylaris. Der horizontale Schnitt definiert die Resektionshöhe sowie Varus/Valgus und posterioren „slope“ der Tibiakomponente. Die proximale Tibia verjüngt sich nach distal mit abnehmender Knochendichte. Eine Distalisierung des horizontalen Tibiaschnitts verkleinert die Tibiakomponente, gefährdet die Fixation, reduziert die Beinachsenkorrektur, distalisiert die Gelenklinie bei konstanter Polyethylendicke und positioniert bei medialer UKA die Femurkomponente zunehmend exzentrisch auf der Tibia mit dem Risiko des „edge loading“ (Abb. 4 b).

Für die Fixation des tibialen Ausrichteinstrumentariums sollten maximal 2 Pins verwendet werden, um das Risiko einer periprothetischen Tibiafraktur zu minimieren [7]. Prinzipiell streben wir eine neutrale oder – bei ausgeprägter präoperativer Varusinklination – leicht varische Ausrichtung der Tibiakomponente an. Der natürliche „slope“ der proximalen Tibia sollte im Normalfall rekonstruiert, kann intraoperativ bei minimal-invasiver Operationstechnik jedoch nur unvollständig beurteilt werden (Abb. 4 c). Hilfreich sind Instrumentiersysteme mit Kalibrierung des „slope“ abhängig von der Tibialänge, welche eine präzise Einstellung des „slope“ über das Instrumentarium gemäß radiologischer Planung erlauben.

Beim sagittalen und horizontalen Tibiaschnitt müssen die unterschiedlichen Abmessungen des medialen und lateralen Tibiaplateaus sowie die kinematischen Besonderheiten des medialen und lateralen Kompartiments beachtet werden. Das mediale Tibiaplateau hat einen größeren anteroposterioren Durchmesser und ist im Verhältnis zur anteroposterior Ausdehnung mediolateral schmal (Abb. 4 d; [33]). Daher setzen wir bei medialer UKA den sagittalen Tibiaschnitt möglichst dicht an das Tuberculum mediale der Eminentia intercondylaris, um das mediale Plateau in mediolateraler Ausrichtung optimal auszunutzen (Abb. 4 e) und anteroposterior eine ausreichende Implantatdeckung zu erzielen. Rotatorisch orientieren wir uns bei medialer UKA am Tuberculum mediale. Der vertikale Knochenschnitt sollte zudem vertikal erfolgen, da andernfalls das Polyethylen der Tibiakomponente an der Eminentia intercondylaris anstehen bzw. ein Einbringen des Polyethylen erschwert sein könnte.

Bei der lateralen UKA ist tibial die anteroposteriore Dimension größenlimitierend (Abb. 4 d). Der sagittale Tibiaschnitt muss daher weniger dicht am Tuberculum laterale platziert werden (Abb. 4 e). Gleichzeitig ist jedoch der Screw-home-Mechanismus mit Außenrotation der Tibia in voller Streckung zu beachten. Wichtig ist daher eine ausreichende Innenrotation der Tibiakomponente, um ein strecknahes Impingement zwischen Femurkomponente und Tuberculum laterale zu verhindern [29]. Bei medialer und lateraler UKA sollte der sagittale Tibiaschnitt den horizontalen nicht unterschneiden, da ansonsten eine erhöhte Frakturgefahr besteht [32].

Nach erfolgten tibialen Knochenschnitten analysieren wir das Tibiaresektat bzgl. tibialem „slope“, Resektionstiefe, Arthrosemuster sowie zur approximativen Größenbestimmung der Tibiakomponente (Abb. 4 f).

Bei der ligamentären Balance von Streck- und Beugespalt sollten das jeweilige Arthrosemuster [15], der Typ der Achsdeformität (Abb. 1) und die konstitutionelle Bandlaxizität (Abb. 3 c) berücksichtigt werden. Wir prüfen nach erfolgtem Tibiaknochenschnitt den Beugespalt mittels Spacer, welcher die Gesamtdicke der Tibiakomponente mit Polyethyleneinsatz simuliert. Wenn der Beugespalt zu eng ausfällt, ist der tibiale „slope“ ggf. zu klein oder die tibiale Resektion zu sparsam. Ist der Streckspalt bei medialer UKA trotz strecknahem femoralem Knorpelabrieb ebenfalls zu eng (Abb. 3 d), sollte die Tibia nachreseziert werden. Ist der Streckspalt regelrecht und der Flexionsspalt zu eng, kann über eine Vermehrung des tibialen „slope“ und/oder einen „precut“ femoral posterior der Flexionsspalt optimiert werden. Der „precut“ führt jedoch zu einem Verschieben der Femurkomponente nach anterior und einem „downsizing“ der Femurkomponente. Wenn der Flexionsspalt zu weit ist, wurde mit größter Wahrscheinlichkeit tibial zuviel Knochen reseziert und erfordert ein dickeres Polyethyleninlay. Bei lateraler UKA wird im Prinzip analog zur medialen UKA vorgegangen. Der femorale Knorpelabrieb ist jedoch meist flexionsnah lokalisiert [15] und der Flexionsspalt lateral weiter.

Bei der Einstellung des Streckspalts geht es nach unserem Verständnis nicht um eine rein ligamentär gesteuerte Balance, sondern auch um die Umsetzung des präoperativen Plans zur Adressierung der Varusdeformität vom Typ 1, 2 oder 3 (Abb. 1). Wir bevorzugen Implantatsysteme, welche eine kontrollierte Distalisierung des distalen Femurschnitts in Millimeterschritten erlaubt. Die Feinabstimmung des Streckspalts kann über eine Fixation des distalen Femurschnittblocks mit leicht variierter strecknaher Knieflexion erfolgen. Bei der Durchführung des distalen Femurschnitts muss auch die Varus-/Valgusausrichtung beachtet werden. Bei medialer UKA wird die mediale Begrenzung des Femurkopfs als Referenzpunkt empfohlen [17].

Bei lateraler UKA mit femoral beugeseitigem Knorpelabrieb besteht die Gefahr einer Distalisierung der Femurkomponente, sodass ein „precut“ am distalen Femurkondylus vor Montage des distalen Femurschnittblocks sinnvoll sein kann. Problematisch in Hinblick auf eine Überkorrektur der Beinachse bei medialer UKA für Typ-3-Deformitäten oder bei lateraler UKA sind unserer Meinung nach jene Prothesendesigns, die für die Femurkomponentenpräparation nur eine Entknorpelung ohne eigentliche Knochenresektion vorsehen und die Gelenklinie femoralseits distalisieren.

Wir bevorzugen Femurkomponenten mit 2 Fixationsstiften oder kombiniertem Stift und Kiel für eine optimale Rotationsstabilität. Single-peg-Designs haben in mehreren unabhängigen Studien eine erhöhte aseptische Lockerungsrate gezeigt [25]. Die Größe der Femurkomponente wird primär durch die anteroposteriore Dimension des Femurkondylus vorgegeben. Je nach Prothesendesign wird eine Distanz der anterioren Implantatbegrenzung zum trochleären Knorpel von wenigen Millimetern angestrebt. Wir bevorzugen Femurkomponenten, deren anteriore Implantatbegrenzung im Knochen versenkt wird. Dies verhindert einen patellofemoralen Konflikt und könnte das beschriebene Problem der sekundären patellofemorale Arthrose nach UKA reduzieren [12]. Hilfreich sind UKA-Instrumentarien, die eine intraoperative Kontrolle der Femurkomponentenausdehnung nach posterior in Relation zum natürlichen Femurkondylus und somit eine physiologischere Rekonstruktion des Femurkondylus erlauben.

Bei medialer UKA platzieren wir die Femurkomponente möglichst lateral für eine optimierte Zentrierung auf der Tibiakomponente (Abb. 4 b). Dies ist besonders relevant bei partieller oder vollständiger VKB-Insuffizienz mit tibialer Subluxationstendenz. Die rotatorische Ausrichtung der Femurkomponente erfolgt orthograd zum Tibiaschnitt in 90° Flexion. Alternativ kann der Punkt des Femurkondylus in Streckung und Beugung markiert werden, welcher mittig zur Tibiakomponente liegt (Landmarkentechnik).

Die variable natürliche Torsion des Femurkondylus sollte bei der definitiven Rotationsausrichtung mit berücksichtigt werden. Bei lateraler UKA sollte die Femurkomponente möglichst lateral und in Relation zur transepikondylären Achse innenrotiert positioniert werden, um ein strecknahes Impingement zwischen Femurkomponente und Eminentia intercondylaris beim Screw-home-Mechanismus zu verhindern [29].

Bei der Femurpräparation werden größere posteriore Femurosteophyten entfernt (Abb. 3 d), um bei tiefer Kniebeuge ein Impingement zu vermeiden. Die Probereposition mit Probefemurkomponente und Spacer erlaubt eine Beurteilung der Beinachse, ligamentären Balance, Zentrierung von Femur- auf Tibiakomponente im gesamten Bewegungsumfang sowie Patellaführung.

Bei der Präparation der Tibiakomponente wird eine möglichst komplette kortikale Abstützung ohne Komponentenüberstand angestrebt. Gemäß Knochendichtemessungen wird bei medialer UKA v. a. posterior und bei lateraler UKA anterior eine kortikale Abstützung empfohlen, um ein Nachsintern der Tibiakomponente zu vermeiden [22]. Die unterschiedlichen Geometrien des medialen vs. lateralen Tibiaplateaus wurden bereits beim tibialen Knochenschnitt diskutiert. Bei medialer UKA ist der mediale Überstand wegen der Gefahr einer schmerzhaften Irritation des medialen Kollateralbandes problematisch [10, 14]. Bei medialer und lateraler UKA bestimmen wir die anteroposterior optimale Tibiakomponentengröße und passen den sagittalen Schnitt in Richtung Eminentia intercondylaris soweit möglich an. Die Erfahrung zeigt, dass bei medialer UKA meist ein sagittaler Schnitt dicht an das Tuberculum mediale notwendig ist (Abb. 4 e).

Die Komponentenfixation ist ein Schwachpunkt der UKA und bleibt der häufigste Grund für UKA-Revisionen gemäß den Daten nationaler Prothesenregister. Um die Knochenzementinterdigitation zu optimieren, bohren wir sklerotische Knochenoberflächen mit einem 2,0-mm-Bohrer an, reinigen die Oberflächen mit pulsierender CO₂- oder Wasserlavage [11] und wählen eine doppelte Zementiertechnik auf Knochen und Implantat. Diese Strategie wird durch Daten aus der Knietotalprothetik gestützt [38], konnte bisher bei UKA jedoch keinen klaren Benefit zeigen [13]. Vor Zementierung der Komponenten platzieren wir eine Kompresse im posterioren Rezessus, um eine Zementprotrusion nach posterior zu verhindern. Nach Einbringen der Komponenten erfolgt eine akribische Entfernung von Restzement, um Drittkörperpolyethylenabrieb oder ungewöhnlichere Komplikationen wie ein Impingement des N. tibialis zu verhindern [4].