Revisionsendoprothetik des Hüftgelenks

Die Übersicht über die Verhältnisse um die liegende Prothese ist gut, weil der vordere Zugang den kürzesten Weg zur Hüfte darstellt. Die Ausleuchtung durch die OP-Lampen von oben ist einfach. Durch Ablösen des Ansatzes des M. tensor fasciae latae vom Darmbein (Abb. 1) kann das Darmbein oberhalb des Azetabulumrandes über mehrere Zentimeter nach kranial ohne Gefährdung der Nervenversorgung dargestellt werden.

Der direkte anteriore Zugang vor dem M. tensor fasciae latae erfolgt an einer Stelle, an der keine motorischen Nerven oder Äste der Glutealmuskulatur kreuzen. Insofern ist er relativ sicher. In einer Arbeit von Grob und Mitarbeitern [15] wird der Fall einer Patientin mit Atrophie des M. tensor fasciae latae nach direkt anteriorem Zugang zur Hüfte beschrieben, und als mögliche Ursache beschrieben, dass der Endast des N. gluteus sup. dort in den M. tensor fasciae latae eintritt und diesen versorgt, wo auch der Ramus ascendens der A. circumflexa fem. lat. in diesen eintritt. Die Möglichkeit der Schädigung der Nervenversorgung des M. tensor fasciae latae in diesem Bereich ist gegeben. Die Glutealmuskulatur ist bei anderen Zugängen zur Hüfte besonders dann gefährdet, wenn die pathologischen Verhältnisse oder die Form einer Prothese oder Pfannendachschale eine Exposition mehrere Zentimeter kranial des oberen Azetabulumrandes erfordern. In einer anatomischen Arbeit von Miguel-Perez und Mitarbeitern [16] teilt sich der N. gluteus sup. in 2 oder 3 Äste auf, und eine sichere Zone liegt nur 2–3 cm kranial der Spitze des Trochanter major. Dies gilt auch für dysplastische Hüften [17]. Von anderen Autoren wurden für unterschiedliche Zugänge folgende Raumverhältnisse gefunden:

Wird die Spina iliaca ant. sup. im Sinne eines erweiterten Smith-Petersen-Zugangs osteotomiert, so ergibt sich ein üblicher Zugang für eine periazetabuläre Osteotomie, mit Darstellung des Darmbeins unter dem M. iliacus bis zum vorderen Pfannenrand und vorderen Pfeiler (Abb. 3). Ähnliches beschreibt Ziran [21] mit einer Ileumosteotomie, die entsprechend unseren Erfahrungen nicht erforderlich ist.

Wird der Ansatz des M. obliquus ext. abd. durchtrennt, ergibt sich insbesondere bei Weiterführung des Hautschnitts in der Leiste nach medial der in der Tumorchirurgie bekannte anteriore retroperitoneale Zugang über eine ilioinguinale Inzision [22]. Der Zugang zu knöchernen Strukturen ist dabei wegen der Vasa iliaca ext. bzw. femoralia und des N. femoralis im Gegensatz zur Tumorchirurgie begrenzt, intrapelvine Abszesse sind jedoch gut zugänglich.

Grundsätzlich ist es möglich, im Sinne eines Judet-Zugangs mit Ablösung der Glutealmuskulatur am Beckenkamm bis weit nach dorsal das Foramen ischiadicum majus zu präparieren und somit den hinteren Pfeiler darzustellen. Die ausgedehnte Denudierung von Darm- und Sitzbein bei dieser Zugangserweiterung spricht jedoch gegen ihre Anwendung.

Auch diese Erweiterung ist möglich, sie ist nur etwas aufwendiger als bei einem transglutealen, posterioren oder transfemoralen Zugang. Muss auch ein Schaftwechsel durchgeführt werden, so reicht die Ablösung des Ansatzes des M. tensor fasciae latae aus, um mit geraden Instrumenten in den Markraum des Femurs zu gelangen, um z. B. eine Geradschaftrevisionsprothese zu implantierten.

Muss das Femur über einen längeren Abschnitt dargestellt werden, wird am besten ein zweiter lateraler Zugang zum Femur gewählt, wobei dies auch mit einem Hautschnitt geschehen kann. Die Muskelbrücke, die dann entsteht, weil der M. vastus lateralis beim anterioren Zugang zur Hüfte lateral, beim lateralen Zugang zum Femur medial des Zugangs liegt, sollte nicht durchtrennt werden, weil sie die den M. vastus lateralis versorgenden Äste des N. femoralis enthält (Abb. 4; [11]).