Glaukomversorgung in Deutschland – Ergebnisse einer Mitgliederumfrage von DOG und BVA – Teil 1: Diagnostik

Das Glaukom zählt zu den häufigsten Augenerkrankungen mit einer Prävalenz von 0,9–2,4 % in der erwachsenen Bevölkerung [12], entsprechend einer Häufigkeit von etwa 1 Mio. betroffener Patienten und einer weiteren Million Verdachtsfälle in Deutschland [23]. Es ist nach der Makuladegeneration der häufigste Grund für Sehbehinderung und Blindheit in Deutschland [5]. Trotz dieser hohen Relevanz als Gesundheitsproblem erscheint die Glaukomversorgung sehr heterogen und für viele unübersichtlich. Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der Behandlung von Glaukomen haben sich in den letzten Jahren stetig weiterentwickelt. Insbesondere die Möglichkeiten zur Darstellung und Ausmessung des Sehnervenkopfes haben die Glaukomdiagnostik erweitert. Daher stellen sich Fragen, welche diagnostischen Mittel in der Breitenversorgung am ehesten Anwendung finden und welchen Stellenwert die behandelnden Ophthalmologen diesen beimessen. Ist die Beurteilung des Sehnervenkopfes an der Spaltlampe noch „state of the art“? Welche Rolle kommt der Diagnostik durch die Optische Kohärenztomographie (OCT) im Alltag zu? In welchem Umfang wird die Gonioskopie praktiziert?

Anhand einer Umfrage unter Augenärztinnen und Augenärzten in Deutschland wurde dazu die Praxis der Glaukomdiagnostik in der Alltagsversorgung hinterfragt.

Neben der Bedeutung und Anwendung verschiedener diagnostischer Instrumente und Parameter ging es auch um die Rolle von Behandlungsleitlinien und den Einfluss von individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) in der Diagnostik.

Im Mai 2020 wurde eine anonymisierte Online-Umfrage zur Glaukomversorgung unter den Mitgliedern der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) sowie des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands (BVA) durchgeführt. Dazu wurden insgesamt 9702 Augenärzte mittels E‑Mail zur Umfrage eingeladen und um die Teilnahme, die über einen Link zugänglich war, gebeten. In einer weiteren E‑Mail wurde einmalig an die Teilnahme erinnert. Der Fragebogen bestand aus insgesamt 26 Fragen (107 Items) zur Versorgungspraxis in der Glaukomdiagnostik und der Glaukomtherapie sowie zur Einschätzung der Rolle von Leitlinien. Die Befragten hatten darüber hinaus auch die Möglichkeit, über offene Kommentarfelder Anmerkungen zu ihrer Sicht der Glaukomversorgung zu machen. Im Vorfeld der Umfrage wurden 3 unabhängige Glaukomexperten hinzugezogen, um die Themenfelder und den Umfang der Befragung zu konsentieren.

Insgesamt nahmen 1571 Personen an der Befragung teil, wobei der Fragebogen von 1361 (86,6 %) Personen vollständig ausgefüllt wurde, entsprechend einer Rücklaufquote von 16,2 % bzw. 14,0 % im Verhältnis zur Anzahl der verschickten Einladungen. Alle Bundesländer waren in der Umfrage vertreten – vom Saarland (N = 14) bis Nordrhein-Westfalen (N = 299).

Die Ergebnisse wurden nach absoluten und relativen Häufigkeiten der Antworten analysiert. Weiterhin wurde eine Stratifizierung nach Subgruppen (Geschlecht, Alter, Berufserfahrung, beruflichem Status, Versorgungssektor sowie nach chirurgischer oder konservativer Tätigkeit) durchgeführt, und die Subgruppen wurden miteinander verglichen. Da es sich um eine rein explorative Untersuchung handelt, wurde auf eine Prüfung auf statistische Signifikanzunterschiede zwischen Subgruppen verzichtet.

Zur einfacheren Lesbarkeit wurde im Manuskript stets nur ein Geschlecht genannt, es sind jedoch durchgängig beide Geschlechter hiermit gemeint. Da die Ergebnisse der gesamten Befragung zur Glaukomversorgung insgesamt zu umfangreich sind, werden in dieser Publikation nur die Ergebnisse zur Glaukomdiagnostik vorgestellt. Die Resultate zur Glaukomtherapie werden in einer separaten Arbeit veröffentlicht.

Unter den Umfrageteilnehmern waren 52,8 % weiblichen und 46,0 % männlichen Geschlechts; 80,4 % waren Fachärzte, 6,7 % Weiterbildungsassistenten und 8,2 % Augenärzte in leitender Position (Chef- oder Oberärzte); 86,3 % waren in der Niederlassung tätig, davon 40,0 % in einer Einzelpraxis, 43,1 % in einer Gemeinschaftspraxis und 16,9 % in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ); 57,7 % der Umfrageteilnehmer gaben an selbstständig zu sein gegenüber 41,9 % in einem Anstellungsverhältnis; 13,4 % der Befragten arbeiteten in einer Augenklink, davon jeweils etwa zur Hälfte in Universitätsaugenkliniken (51,1 %) und in nichtuniversitären Augenkliniken (48,9 %); 26,4 % verfügten über eine Berufserfahrung von 30 oder mehr Jahren, 15,7 % von weniger als 10 Jahren.

Die Diagnosestellung beim Glaukom ist eine besondere klinische Herausforderung, bei der sich unterschiedliche Auffassungen der Augenärzte darstellen. So ergibt die Frage nach dem Grad der Übereinstimmung zwischen verschiedenen Augenärzten bei der Erstdiagnose eines behandlungsbedürftigen Glaukoms eine heterogene Einschätzung unter den befragten Augenärzten: Knapp über die Hälfe nehmen eine hohe oder eher hohe Übereinstimmung an, während über ein Drittel der Befragten diese für niedrig oder eher niedrig halten (Abb. 1).

Dabei ergeben sich kleine Unterschiede zwischen den Subgruppen: Frauen nehmen etwas mehr Übereinstimmung an als Männer, Berufserfahrene mehr als Berufsanfänger und konservativ tätige mehr als chirurgisch tätige Ophthalmologen. Chef- und Oberärzte erweisen sich als besonders skeptisch: Hier gehen 60,4 % von einer eher niedrigen bis niedrigen Übereinstimmung aus.

Gefragt nach der Bedeutung verschiedener diagnostischer Parameter, fällt auf, dass der Beurteilung der Papille an der Spaltlampe weiterhin eine zentrale Rolle zugemessen wird. Auch der Glaukomdiagnostik mittels optischer Kohärenztomographie (OCT) wird eine wichtige Bedeutung eingeräumt, die nicht nur gegenüber dem Heidelberg Retina Tomograph (HRT, Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Deutschland), sondern auch gegenüber den anderen glaukomdiagnostischen Parametern deutlich heraussticht (Abb. 2).

Die verschiedenen Subgruppen geben in der Beurteilung der verschiedenen Glaukomparameter jeweils eine weitgehend ähnliche Wertigkeit an. Leichte Unterschiede sind jedoch feststellbar mit einer höheren Gewichtung von Tagestensioprofilen und Gesichtsfeldmessungen in Augenkliniken gegenüber niedergelassenen Ophthalmologen, die wiederum der Tonometrie als Einzelmessung ein etwas höheres Gewicht einräumen. Ebenso ist eine leicht höhere Einschätzung feststellbar durch Augenärztinnen für die Rolle der Anamnese und Familienanamnese im Vergleich mit männlichen Kollegen.

In Bezug auf die persönliche Sicherheit für die Interpretation der verschiedenen Glaukomparameter wird ebenfalls für die Papillenbeurteilung an der Spaltlampe von den Befragten die höchste Einschätzung gewählt. Bei der OCT-Diagnostik überwiegt deutlich die Beurteilung des neuroretinalen Randsaums (peripapilläre retinale Nervenfaserschichtdicke) gegenüber der Makuladiagnostik. Unsicherheiten wurden für die Beurteilung von Nervenfaserbündeldefekten angegeben. Vereinfacht lässt sich somit feststellen, dass mehr Sicherheit für die papillennahe Diagnostik festgestellt wird, während bei Diagnoseparametern außerhalb der Papille eher Unsicherheiten benannt werden (Abb. 3).

Im Vergleich zwischen den Gruppen ergibt sich eine höhere selbst zugeschriebene Sicherheit für alle Parameter bei männlichen gegenüber weiblichen Befragten sowie bei längerer gegenüber kürzerer Berufserfahrung, bei leitender Funktion gegenüber Fachärzten und Weiterbildungsassistenten sowie für chirurgisch gegenüber konservativ tätigen Ophthalmologen.

Gerade für die Kammerwinkelbeurteilung ergibt sich ein relativ hohes Maß an Unsicherheit – unter Weiterbildungsassistenten gestehen dies immerhin 38 % offen ein. Die Sicherheit und Unsicherheit der Gonioskopie sind auch im Zusammenhang zu betrachten mit der Häufigkeit der praktizierten Untersuchung des Kammerwinkels (Abb. 4).

Während etwa ein Drittel der Befragten täglich oder wöchentlich gonioskopiert, tut dies ein weiteres Drittel nur wenige Male im Jahr. Auffällig ist, dass Ärzte in leitender Position in Kliniken deutlich häufiger den Kammerwinkel untersuchen (63,0 % täglich oder wöchentlich) als Fachärzte (30,2 %) und Weiterbildungsassistenten (38,2 %).

Die Gesichtsfelddiagnostik ist in der Praxis ein wichtiger Pfeiler der Glaukomversorgung – mehr als zwei Drittel der Befragten führen im ersten Behandlungsjahr zwei oder mehr Gesichtsfelduntersuchungen durch und anschließend etwa zur Hälfte einmalig und fast 40 % der Befragten zweimalig pro Jahr. Eine strukturelle Papillendarstellung führen etwa zwei Drittel der Augenärzte einmal im Jahr durch. Dabei gaben 75,8 % der Befragten an, eine OCT-Glaukomuntersuchung als sog. „individuelle Gesundheitsleistung“ (IGeL) anzubieten. Weitere 73,2 % boten eine Pachymetrie als IGeL an. Eine Konsultation von Augenkliniken für Zweitmeinungen erfolgt laut Angaben durchschnittlich bei etwa jedem 20. Glaukompatienten (Tab. 1).

Behandlungsleitlinien haben für die Befragten offenbar einen hohen Stellenwert für ihre Arbeit – so schätzen 44,7 % diese für „sehr hilfreich“ und weitere 47,6 % für „eher hilfreich“ ein. Dabei waren am bekanntesten die Leitlinien von DOG und BVA (93,1 %), gefolgt von denen der European Glaucoma Society (EGS – 58,4 %). Weniger bekannt hingegen waren die Guidelines der American Academy of Ophthalmology (AAO – 17,9 %).

In einem offenen Kommentarfeld wurden die Befragten aufgefordert, eigene Angaben zu Problemen der Glaukomversorgung zu machen sowie konkrete Themenwünsche für die Aus- und Weiterbildung zu formulieren. Diese qualitativen Aussagen wurden nach Kategorien sortiert und illustrieren verschiedene Dimensionen und Schwerpunkte der jeweiligen Themenfelder.

Unsere Umfrage zur Glaukomversorgung in Deutschland zeigt einen Querschnitt über die praktizierten diagnostischen Verfahren. Die Ergebnisse offenbaren eine große Vielfalt, einzelne Kontroversen, aber auch überraschende Einigkeit der Auffassungen über Maß und Mittel der Diagnostik. Während zum einen die Beurteilung des Sehnervenkopfes an der Spaltlampe weiterhin als zentrales diagnostisches Instrument von den Befragten bestätigt wird, sticht daneben die hohe Bewertung der OCT-Glaukomdiagnostik hervor. Demnach sind neben dem klinisch-intuitiven Papillenbefund die Darstellung und Ausmessung des Sehnervenkopfes mittlerweile zu einem festen Bestandteil der Alltagsversorgung geworden.

Die Unterscheidung zwischen „gesund“ und „krank“ ist gerade in der Glaukomdiagnostik schwierig. Bei der Frage der Treffsicherheit der Diagnose zwischen unterschiedlichen Untersuchern divergieren daher die Auffassungen unter den Befragten deutlich. Bekannt ist aus verschiedenen Untersuchungen zur Diagnosesicherung beim Glaukom, dass die Übereinstimmung verschiedener Untersucher („interobserver agreement“) höher ausfällt unter Glaukomspezialisten im Vergleich zu Nichtspezialisten [6, 11, 18], aber grundsätzlich auch niedriger als bei wiederholten Beurteilungen durch ein und denselben Untersucher („intraobserver agreement“) [1, 2, 13]. Eine Untersuchung in Mydriasis konnte zu einem höheren Konsens der Untersucher beitragen [7]. Weiterhin wurde beobachtet, dass die Übereinstimmung unter verschiedenen Untersuchern besser war anhand von Papillendarstellungen und deutlich schlechter bei Gesichtsfeldanalysen [4, 18]. In der Diagnostik der Papille stellte sich heraus, dass eine vergrößerte Cup-Disc-Ratio eher detektiert wurde als eine Verdünnung des neuroretinalen Randsaums [13] und die Verwendung einer zusätzlichen OCT-Untersuchung die diagnostische Genauigkeit der Diagnosestellung verbesserte [16]. In unserer Befragung deuten die Ergebnisse darauf hin, dass die Parallelität der verschiedenen, hoch bewerteten Untersuchungsparameter sowie engmaschige Kontrollintervalle als Mittel der Diagnosesicherung und der Verringerung von Beurteilungsfehlern verwendet werden. Für ausgewählte Fälle wird zudem eine aktive Überweisung für Zweitbeurteilungen gewählt.

Aktuell werden vielfach die Rolle von künstlicher Intelligenz und die Möglichkeiten sog. „Deep-Learning“-Algorithmen zur Verbesserung der Detektion pathologischer Prozesse in der Augenheilkunde diskutiert [1, 14]. In einem Cochrane-Review über verschiedene diagnostische Glaukomverfahren [8] konnte aus 106 Studien eine durchschnittliche Sensitivität (die Erfassung von „wirklich Kranken“ mit der jeweiligen Testmethode) von 70 % errechnet werden, worin sich die verschiedenen Verfahren (inklusive des OCT) kaum unterschieden. Wenn man sich diese Sensitivitätsquote der bisherigen Glaukomdiagnostik als Ausgangspunkt vor Augen führt, bedeutet dies jedoch, dass 30 % der reell Kranken damit übersehen werden („Falsch-Negative“). Bei jüngeren Erwachsenen unter 50 Jahren beträgt dieser Anteil sogar über 40 % [15]. Selbst wenn es gelänge, die Sensitivität mittels Deep-Learning-Verfahren tatsächlich etwas zu erhöhen [16, 17], ist zu erwarten, dass verfeinerte Instrumente der Papillendiagnostik in Zukunft weitere Additiva für die klinische Urteilsfindung sein werden, aber diese nicht ersetzen können.

Frühere Studien konnten belegen, dass die Sensitivität der binokulären Ophthalmoskopie der morphometrischen Diagnostik mittels OCT oder HRT nicht unterlegen war [3, 21]. Auch können die anamnestische Erfragung und die klinische Wahrnehmung der gesamtkörperlichen Situation nur durch einen unmittelbaren Kontakt mit dem Patienten erfolgen. Das eigene klinische Urteil in der Diagnosefindung bleibt demnach das Kernelement der Glaukomversorgung, das sich aus der Ophthalmoskopie und der Abwägung der verschiedenen messbaren diagnostischen Parameter und anamnestischer Angaben ergibt [22]. Es ist nicht auszuschließen, dass auch nichtmessbare, intuitive Faktoren bei dieser Urteilsbildung eine Rolle spielen, indem möglicherweise für besonders ängstliche oder multimorbide Patienten eher eine Glaukomdiagnose gestellt wird als für andere. Der Prozess der klinischen Urteilsfindung und das Zusammenspiel von vermeintlich „harten“ und „weichen“ Einflussfaktoren sollte daher Gegenstand weiterführender Forschung sein. Im besten Fall sollte der wachsende Einfluss der Bildgebung auch ein Ansporn sein, das eigene klinische Urteil umso kritischer zu fällen und zu hinterfragen.

Das heterogene Bild zur persönlichen Sicherheit in der Interpretation der verschiedenen Glaukomparameter ist auch ein Ausdruck für den jeweiligen klinischen Stellenwert. Hier ist eine Tendenz zu erkennen, dass der Papillenbeurteilung und -vermessung eine höhere und papillenferneren Parametern eine etwas geringere Rolle zugemessen wird. Gerade bei der Gonioskopie zeigt sich Unsicherheit vieler Befragter. Bekannt ist, dass die Untersuchung des Kammerwinkels mittels Kontaktglas unter den verschiedenen Glaukomparametern eher als wenig beliebt gilt und daher auch in anderen Teilen der Welt nicht standardmäßig durchgeführt wird [19]. Aus unseren Ergebnissen geht ebenfalls hervor, dass die Gonioskopie gerade von Ärzten in der Facharztausbildung, aber auch von Fachärzten relativ wenig praktiziert wird. Naheliegend ist, dass bei wenig Gebrauch auch nur eine geringere persönliche Sicherheit entsteht. Hier besteht die Gefahr einer zu großen Fokussierung auf einfacher zu erhebende morphometrische Parameter. Aus den offenen Kommentaren geht daher auch Kritik an einer zu geringen Standardisierung der Glaukomversorgung und der augenärztlichen Ausbildung hervor.

Unter den Ophthalmologen herrscht Einigkeit darin, dass Behandlungsleitlinien hilfreich und sinnvoll sind. Untersuchungen wie die Perimetrie oder strukturelle Papillendarstellungen werden nach der Auskunft der Befragten in angemessener Regelmäßigkeit wiederholt gemäß den Leitlinien von DOG/BVA [8, 9] oder der European Glaucoma Society (EGS) [10]. Zugleich wird von den Umfrageteilnehmern mehrfach der Wunsch nach einfachen und handhabbaren Hilfestellungen und unabhängigen Weiterbildungskursen geäußert. Hier könnten die bestehenden Leitlinien in Hinsicht auf ihre Praktikabilität im Behandlungsalltag überprüft und ggf. angepasst werden. Auch die hierzulande weniger bekannten Behandlungsrichtlinien („Preferred Practice Patterns“) [20] der American Academy of Ophthalmology (AAO) könnten als Vorbild dienen, die Standards für die Glaukomversorgung weiterzuentwickeln. Ein gemeinsamer Konsens der Fachgesellschaft über das notwendige Fachwissen zum Glaukom wäre sinnvoll, um noch gezielter Wissenslücken in Aus- und Weiterbildung zu adressieren und so die Sicherheit der Diagnostik zu verbessern.

Ein nicht unwesentlicher Teil der Glaukomversorgung betrifft den sog. Zweiten Gesundheitsmarkt jenseits der Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen. Drei Viertel der Befragten geben an, OCT-Untersuchungen und Pachymetrien als individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) regelmäßig anzubieten. Hier stellt sich das gesundheitspolitische Problem, dass diese Untersuchungen als medizinischer Standard zwar in der Versorgungspraxis etabliert sind, aber dennoch privat den Patienten in Rechnung gestellt werden müssen. In den offenen Kommentaren zeigt sich ein geteiltes Bild hierzu: so wurde mehrfach der Wunsch geäußert, diese Untersuchungen (wie auch die Glaukomfrüherkennung) in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen zu überführen, während andere dies ablehnten. Hier stellen sich grundsätzliche gesundheitspolitische Fragen über den Stellenwert des „Gesundheitsproblems Glaukom“ in der Gesellschaft sowie darüber, ob und wie eine Finanzierung durch eine substanzielle Aufwertung der Glaukomversorgung angesichts der hohen Anschaffungskosten der diagnostischen Geräte gewährleistet werden kann.

Trotz einer sehr hohen Teilnehmerzahl unserer Umfrage ist die Rücklaufquote zur Anzahl der verschickten Einladungen per E‑Mail eher gering. Unsere Ergebnisse haben daher primär explorativen und weniger repräsentativen Charakter für die Gesamtheit aller Augenärzte und können die „wirkliche“ Versorgungspraxis nicht vollständig abbilden. So hat die Umfrage möglicherweise vornehmlich solche Ophthalmologen angesprochen, die ohnehin ein besonderes Interesse an der Glaukomversorgung haben. Eine weitere Schwierigkeit besteht auch darin, dass Selbstauskünfte zu einem sozial gewünschten Umfrageergebnis („social desirability bias“) neigen. Anzunehmen ist daher, dass die tatsächliche Versorgungspraxis – gerade auch in Bezug auf die Orientierung an Behandlungsleitlinien – in der Breite des Versorgungsgeschehens schlechter ausfällt als hier abgebildet. Zweifel und Unsicherheiten bei der Diagnosestellung haben wahrscheinlich eine noch höhere praktische Relevanz im Behandlungsalltag als hier abgebildet. Gerade die kritischen Kommentare und Wünsche für die Aus- und Weiterbildung zeigen Mängel auf und nennen konkrete Anstöße, wie die Glaukomversorgung in Zukunft weiter verbessert werden kann. Trotz aller Heterogenität der Versorgungslandschaft gilt es, die bestehenden Behandlungsstandards noch mehr publik zu machen, weiterzuentwickeln und im Alltag auch anzuwenden.