Risikoabschätzung in der Schmerztherapie

Eine inadäquate Diagnose hat für den Patienten weiterreichende Auswirkungen als Fehler bei einzelnen therapeutischen Maßnahmen. Es besteht dabei nicht nur das Problem einer möglichen Fehlbehandlung, sondern auch das Risiko der Stigmatisierung, die zu einer iatrogenen Chronifizierung der Schmerzen führt.

Der Begriff der „Schmerzen ohne organisches Korrelat“ zeigt mitunter das Unvermögen des Arztes, eine klare diagnostische Zuordnung zu treffen. Er drückt aus, dass der behandelnde Arzt vor einem Krankheitsbild steht, für das in seinem Krankheitsverständnis keine adäquate Zuordnung existiert. Dies ist manchmal nicht zu vermeiden; mitunter werden aber eine inadäquate Therapie oder das Ausbleiben einer adäquaten Therapie die Folge sein. Noch gravierender kann eine falsche Zuordnung von Schmerzen (z. B. inadäquate Zuordnung der Schmerzen zu einem „Bandscheibenvorfall“) sein, da sie die Therapie in eine falsche Richtung führen kann und eine adäquate Therapie z. B. bei psychosomatischen Erkrankungen verhindern kann.

Vermieden werden muss auch der Mechanismus, dass ein Untersucher, sobald er die Schmerzsymptomatik im Gedankengebäude seines eigenen Fachgebiets nicht unterbringen kann, eine „nichtorganische Genese“, eine psychosomatische Genese oder gar eine Aggravation oder Simulation unterstellt.

Schließlich ist die „Schmerzkrankheit“ definitionsgemäß losgelöst von ihrer Warnfunktion und korreliert damit nicht mehr mit fassbaren Organbefunden; auch diese diagnostische Zuordnung muss korrekt erfolgen.

Es ist vorstellbar – wenn auch medizinisch sicher nicht ganz korrekt – dass bei demselben Patienten ein Orthopäde „funktionelle Störungen mit multiplen Insertionstendopathien“ diagnostiziert, während der Rheumatologe die Erkrankung als „Fibromyalgie“ klassifiziert, der Psychosomatiker als „somatoforme Schmerzstörung“, der Psychiater als „larvierte Depression“ und der Manualtherapeut „multiple Blockierungen“ feststellen wird. Sicher ist, dass aus den unterschiedlichen Diagnosen unterschiedliche Therapieversuche resultieren, die z. T. nicht erfolgreich sein werden.

Eine differenzierte Diagnostik eines chronischen Schmerzpatienten sollte zumindest 3 Ebenen der Diagnostik beinhalten und diese in der Diagnose – für das weitere Vorgehen wäre der Begriff der Arbeitshypothese sinnvoller – ausdrücken:

Wäre es möglich, dass sich alle mit chronischen Schmerzpatienten befassten Ärzte auf eine Diagnose – oder Arbeitshypothese – einigen könnten, die alle 3 Ebenen berücksichtigt, wäre eine gemeinsame Sprache gefunden, um zum Wohle des Patienten gezielter eine Therapie einleiten zu können. Dabei wird es dem Psychiater oder Psychosomatiker besser gelingen, die psychosoziale Komponente zu beschreiben, der manualtherapeutisch geprägte Orthopäde wird zu einer präziseren Einordnung auf seinem Fachgebiet kommen. In vielen Fällen wird man sich der Mithilfe andere Disziplinen bedienen müssen.

Wenn aber, und dies ist heute üblich, der Versuch unterbleibt, eine derartige „ganzheitliche“ Zuordnung des chronischen Schmerzgeschehens vorzunehmen und in einer gemeinsamen Sprache zu einer multidimensionalen Diagnose zu kommen, besteht das Risiko einer Fehlbehandlung und weiteren Chronifizierung des Patienten.

Bei Schmerzen, die von Seiten der Organbefunde nicht in ihrer ganzen Dimension fassbar sind, sollte der Behandler auch die neurophysiologischen Mechanismen der Chronifizierung kennen und beachten. Gerade die Neurophysiologie hat unser Verständnis für chronifizierte Schmerzen in den vergangenen Jahren extrem bereichert.

Bei nicht oder unzureichend behandelten Schmerzen kommt es häufig zu einer Steigerung der Schmerzempfindlichkeit, sodass ursprünglich harmlose Reize starke Schmerzempfindungen auslösen (Hyperalgesie). Bei der Aufklärung der ursächlichen Mechanismen wurden wichtige Fortschritte erzielt.

Starke oder anhaltende Schmerzreize können die Nozizeption lang anhaltend verändern. Durch rechtzeitige und adäquate analgetische Maßnahmen können diese Vorgänge vermindert oder verhindert werden. Schmerz, insbesondere nicht behandelter Schmerz, ist also ein Risikofaktor für die Chronifizierung von Schmerzen.

Für diese Form der krankhaft gesteigerten Schmerzempfindlichkeit ist offenbar eine zahlenmäßig kleine Gruppe von Nervenzellen im oberflächlichen Rückenmark, der Lamina I, verantwortlich. Die selektive Zerstörung der betreffenden Zellen führt bei Versuchstieren zu einer deutlichen Abschwächung der Hyperalgesie und Allodynie [32, 39]. Die alte Vorstellung, wonach nur hochfrequente, d. h. starke Entladungen zur LTP (synaptische Langzeitpotenzierung) im Schmerzsystem führen, niederfrequente Entladungen in Schmerzfasern, wie sie für Entzündungen typisch sind, aber keine Wirkung auf die synaptische Übertragung hätten oder sie sogar hemmen, muss revidiert werden. Neue Daten belegen, dass gerade der unterschwellige lang anhaltende „nörgelnde“ Schmerz erheblich zu einer Chronifizierung beitragen und sie unterhalten kann. Denkbar ist auch, dass durch den „nörgelnden Schmerz“ affektive Komponenten stärker involviert und über eine Verminderung der deszendierenden Hemmung für die zunehmende Sensibilisierung verantwortlich sind [39].

Jede Verletzung führt potenziell zu einer Gedächtnisspur im Zentralnervensystem [21]. Ein einfaches Löschen des Schmerzgedächtnisses scheint nicht möglich. Das Schmerzgedächtnis kann jedoch korrigiert werden durch ein „Überschreiben“ derjenigen Information, die einen bestimmten Auslöser mit der Information „Schmerz“ korreliert. Das Überschreiben des Schmerzgedächtnisses ist als „Relearning“ ein aktiver Prozess. Durch pharmakologische Interventionen, z. B. eine starke Sedierung, kann er behindert werden [3, 4, 5, 27, 50]

Es ist als Risiko einer Schmerztherapie mit sedierenden Substanzen anzusehen, dass ein Relearning nicht möglich ist. Eine Schmerztherapie sollte initial damit beginnen, dass eine möglichst effektive Schmerzreduktion bewirkt wird. In einer zweiten Phase muss aber ein Relearning ermöglicht werden. Findet in dieser Phase eine anhaltende Sedierung statt, ist ein Relearnig nicht möglich.

Schmerzpumpen sind eine Alternative in der Langzeittherapie von Schmerzen. Intrathekale Pumpensysteme bergen jedoch eine Reihe von Risiken: Hauptrisiken sind eine falsche Indikationsstellung und unkritische Auswahl der Patienten. Funktionsstörungen der heutigen Pumpensysteme sind dagegen selten; Infektionen durch die Systeme sind zwar zahlenmäßig selten, stellen aber u. U. lebensbedrohliche Risiken dar [25].

Intrathekale Pumpensysteme sollten erst dann eingesetzt werden, wenn andere Verfahren, insbesondere die konventionelle medikamentöse Therapie in Kombination mit Physio- und Psychotherapie nicht zu einem befriedigenden Ergebnis geführt haben. Die Indikationsstellung soll immer interdisziplinär erfolgen. Insbesondere beim nichtmalignen Schmerz sollten die folgenden Disziplinen an der Entscheidung zur Pumpenimplantation beteiligt werden:

Eine strenge Indikationsstellung kann die Risiken mindern. Eine Pumpenimplantation sollte nur dann erfolgen, wenn in einer Testphase eine Besserung der Schmerzen um mindestens 50% erreicht wird.

Durch intrathekale Pumpensysteme ist meist eine gute Schmerzreduktion möglich. Im langfristigen Verlauf ist bei intrathekaler Gabe bei allen Schmerzarten eine Dosissteigerung notwendig; sinnvoll ist dann oft eine Kombinationstherapie [48]. Der initiale Aufwand bei Pumpensystemen ist auch deshalb erheblich, weil nicht nur eine Schulung des Patienten, sondern auch seiner Angehörigen erfolgen muss. Eine gute Schulung kann aber die Risiken minimieren.

Beobachtet wird einerseits eine Toleranzentwicklung, zum anderen tritt selten eine paradoxe Schmerzsteigerung auf, die zu einer Dosisreduktion statt einer Dosiserhöhung zwingt [17].

Typische Nebenwirkungen einer intrathekalen Analgetikagabe sind Übelkeit, Juckreiz, Beinödeme und häufig eine Gewichtszunahme. Weitere Nebenwirkungen sind hormonelle Störungen und ein Libidoverlust [33]. Natürlich sind die unerwünschten Wirkungen von der applizierten Substanz abhängig; deshalb muss der Anwender mit der eingesetzten Substanz vertraut sein [44].

Zu den pharmakologisch bedingten Komplikationen können systembezogene Probleme kommen; auftreten können Dislokationen oder Knickbildungen des Katheters. Obligat ist eine Antibiotikaprophylaxe bei der Implantation; aber auch im späteren Verlauf kann es zu infektiösen Komplikationen kommen. Diese können leicht sein und nur die Pumpentasche betreffen, es treten aber auch Meningitiden auf. Die totale Infektionsrate ist mit unter 5% der implantierten Systeme gering; unter diesen sind 0–14% Meningitisfälle [15]. Einfache Infektionen lassen sich mit konservativen Maßnahmen – lokale Drainage und Antibiotikagabe – beherrschen; in der Mehrzahl der Fälle (55–80%) muss aber das System explantiert werden. In der Wartezeit von ca. 3 Monaten bis zur Implantation eines neuen Systems ist die Schmerztherapie schwierig [37]

Eine Granulombildungen an der Katheterspitze steht im Zusammenhang mit der Freisetzung hochkonzentrierten Morphins und tritt bei niedrigeren Konzentrationen nicht auf [28], die Prävalenz liegt bei 0,1%.

Um die Komplikationsrate bei intrathekalen Pumpensystemen niedrig zu halten und Komplikationen beherrschen zu können, muss eine derartige Therapie spezialisierten Zentren vorbehalten sein.

Es gibt eine Reihe invasiver Techniken in der Schmerztherapie. Diese Techniken in ihrer Vielfalt kritisch zu diskutieren, übersteigt die Möglichkeiten dieser Zusammenfassung. Zudem handelt es sich häufig um Techniken, die organspezifisch und eher der ursächlichen Schmerztherapie zuzuordnen sind. Zu nennen ist das gesamte Spektrum der wirbelsäulennahen minimalinvasiven Eingriffe.

Gemeinsam ist diesen Maßnahmen, dass eine Reihe von Voraussetzungen erfüllt sein muss, um einen ausreichenden analgetischen Erfolg zu gewährleisten:

Die Therapieform ist nie Therapie der ersten Wahl, sondern kommt erst im weiteren Verlauf einer Erkrankung zur Anwendung, wenn konservative Maßnahmen nicht zu einer ausreichenden Schmerzlinderung führten. Vor einer Facettenkoagulation müssen mindestens 2 erfolgreiche Facetteninfiltrationen mit Lokalanästhetika, ggf. unter Kortikosteroidbeigabe erfolgt sein, um die Facetten als Ursache der Beschwerden identifizieren zu können [8]. Wie bei allen invasiven Maßnahmen unterliegen auch die minimalinvasiven wirbelsäulennahen Interventionen der Verpflichtung zur Aufklärung über die vorgesehenen Maßnahme und differenzialtherapeutische Maßnahmen. Außerdem muss beim Anwender eine entsprechende Erfahrung im Umgang mit dem Verfahren vorausgesetzt werden können.

Unter den genannten Voraussetzungen können die meisten Verfahren als komplikationsarm angesehen werden. Einschränkend ist aber zu sagen, dass für die Mehrzahl der Verfahren die Datenlage zu Wirkung und Nebenwirkungen nicht eindeutig ist.

In fast allen Gebieten der Medizin besteht ein erhebliches Risiko der Noncompliance seitens der Patienten. Etwa 50% der Schmerzpatienten nehmen Medikamente nicht so ein, wie sie vom Arzt verordnet wurden. Die Arzt-Patienten-Beziehung kann die Compliance eines Patienten wesentlich beeinflussen; das bedeutet, dass nicht nur die Einstellung des Patienten zu einer schlechten Compliance beitragen kann, sondern auch das Verhalten des Arztes Widerstände des Patienten fördern kann: Kritisieren, Moralisieren und Drohen sind Verhaltensweisen, die den Patienten unter Druck setzen und seinen Widerstand fördern. Das direkte Hinterfragen von Widerständen wie „Warum wollen Sie das jetzt nicht nehmen?“ ist ebenso ungünstig wie Zynismus oder Sarkasmus oder ein Überreden des Patienten zu einem bestimmten Verhalten. Folge ist das Risiko, dass der Patient die Behandlung nicht oder nicht konsequent verfolgt.

Die Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie wurde von der Ad-hoc-Kommission „Multimodale Schmerztherapie“ der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) als eine „gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise integrierte und konzeptionell abgestimmte Behandlung von Patienten mit chronifizierten Schmerzsyndromen“ bezeichnet. Zentrales Behandlungsziel ist die Wiederherstellung der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit („functional restoration“) mit nachhaltiger Steigerung der Kontrollfähigkeit, des Kompetenzerlebens und der Selbstwirksamkeit des Betroffenen [36]

In Frage für eine multimodale Schmerztherapie kommen chronische Schmerzpatienten mit Risikofaktoren für eine weitere Schmerzchronifizierung und Patienten mit hoher Erkrankungsschwere mit erheblichen biopsychosozialen Konsequenzen. Die Auswahl geeigneter Patienten und des Zeitpunkts für eine multimodale Schmerztherapie müssen richtig gewählt sein: Mit Hilfe des Heidelberger Kurzfragebogens (HKF-R-10; [32]) oder des Örebro-Fragebogens [26] können Patienten mit einem entsprechenden Risikoprofil erfasst werden. Der Zeitpunkt sollte früh genug – beim Auftreten von Chronifizierungsrisikofaktoren – sein, da die Prognose des chronifizierten Schmerzes umso schlechter ist, je später eine multimodale Behandlung einsetzt.

Spezifische Gefahren sind bei der multimodalen Schmerzbehandlung nicht zu erwarten. Vielmehr besteht das Risiko einer iatrogen ausgelösten Schmerzchronifizierung und auch Perseveration, wenn an monodisziplinären bzw. monomodalen Konzepten trotz Schmerzpersistenz festgehalten und die Einleitung eine interdisziplinären multimodalen Programms verzögert wird [9]. Wird andererseits die Indikation nicht ausreichend streng gestellt, besteht das Risiko, dass die Allokation der erheblichen Ressourcen, die für die multimodalen Schmerztherapie notwendig sind, in eine falsche Richtung erfolgt und die Mittel bei Patienten fehlen, die von dieser aufwendigen Therapie in höherem Maße profitieren könnten.

Das Beispiel der schmerzhaften osteoporotischen Wirbelkörperfraktur wird gewählt, weil hier die Notwendigkeit einer intensiven Schmerztherapie außer Frage steht. Die Schmerztherapie ist notwendig, um gerade den älteren Patienten mobilisieren zu können.

In den Leitlinien des DVO (Dachverband der deutschsprachigen osteologischen Fachgesellschaften [36]) wird eine Schmerztherapie entsprechend dem WHO-Stufenschema empfohlen. Flankiert werden die Maßnahmen durch eine Therapie der Osteoporose, z. B. durch Bisphosphonate, zusätzlich wird die „Basistherapie“ mit Kalzium und Vitamin D eingesetzt, ggf. auch eine geeignete Orthesenversorgung.

NSAR können tierexperimentell die Frakturheilung hemmen [6] was bei einem frakturierten Wirbelkörper durchaus relevant sein kann. In großen Studien ist aber keine Frakturhäufung durch den Einsatz von NSAR beschrieben [47]. Möglicherweise wird durch den Einsatz von Protonenpumpenhemmern – eingesetzt zur Prophylaxe gastrointestinaler Nebenwirkungen der NSAR – das Risiko erhöht, eine Hüftfraktur zu erleiden [49]. Opioide können die Knochenneubildung hemmen und das Sturzrisiko aufgrund einer Beeinträchtigung der Vigilanz erhöhen [10]. Unter den meisten Opioiden sind erhöhte Frakturraten dokumentiert, die v. a. der erhöhten Sturzneigung infolge des Schwindels und der verminderten Vigilanz zuzurechnen sein dürften [46]

Eine Ballonkyphoplastie oder Vertebroplastie, die nach den heute gültigen Leitlinien des Dachverbandes der deutschsprachigen osteologischen Gesellschaften (DVO; [35]) erst nach Versagen einer medikamentösen Schmerztherapie durchgeführt werden sollte, kann die Schmerzsymptomatik dramatisch bessern. Obwohl invasiv, sind die Risiken der Ballonkyphoplastie bei richtiger Anwendung als gering anzusehen, während bei der kostengünstigeren Vertebroplastie ein etwas höheres Nebenwirkungsrisiko besteht. Analysen, die das Risiko einer Ballonkyphoplastie in Beziehung zum Risiko einer medikamentösen Therapie setzen, gibt es nicht. Heute sollten Vertebroplastie und Ballonkyphoplastie dann eingesetzt werden, wenn durch eine medikamentöse Schmerztherapie eine Schmerzreduktion und Mobilisierung nicht erreicht werden können.