Entwicklung der Frequenz und des Spektrums von Rettungsdiensteinsätzen in Deutschland

Für die Versorgung von Notfallpatienten stehen in Deutschland grundsätzlich die niedergelassenen Ärzte einschließlich des ärztlichen Bereitschaftsdiensts, der Rettungsdienst sowie die Notaufnahmen der Krankenhäuser zur Verfügung [21]. Daten dieser Sektoren werden dabei sowohl an unterschiedlichen Stellen als auch unterschiedlich detailliert erfasst, was eine sektorenübergreifende Betrachtung erschwert [21].

Darüber hinaus werden Informationen zu den Einsätzen des Rettungsdiensts hinsichtlich Häufigkeit und Einsatzspektrum zumeist getrennt voneinander erhoben [17, 27]. Ebenso liegt die Ausgestaltung der Notfallrettung in Deutschland im Verantwortungsbereich der einzelnen Bundesländer [9] und die konkrete Umsetzung kann zudem bis auf Kommunalebene variieren.

Unter diesen Gesichtspunkten ist eine einheitliche, adäquate und länderübergreifende Auswertung von Einsatzzahlen und -spektrum derzeit nicht möglich. Daher wurden nach Literaturrecherche verschiedene Publikationen, die sich mit der Thematik der Einsatzzahlen oder des Einsatzspektrums befassen, herangezogen. Im Rahmen deutschlandweiter Betrachtungen, wie hier vorliegend, ist zudem zu beachten, dass aufgrund der bereits angesprochenen Punkte regionale Unterschiede möglich sind und eine uneingeschränkte Vergleichbarkeit somit nicht gegeben ist.

Die Notfallrettung stellt neben dem qualifizierten Krankentransport den zentralen Bestandteil des (bodengebundenen) Rettungsdiensts dar und verzeichnet seit langem kontinuierlich steigende Einsatzzahlen. Aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes geht hervor, dass sich in ganz Deutschland das Einsatzfahrtaufkommen in der Notfallrettung zwischen den Jahren 1994 und 2013 mit durchschnittlichen jährlichen Steigerungsraten von etwa 5 % auf etwa 9,8 Mio. Fahrten fast verdoppelte [31]. Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung mit veränderter Mobilität und Multimorbidität [25] sowie der damit verbundenen Kostensteigerung stellen diese Entwicklungen das System Notfallrettung vor große Herausforderungen.

Die Einsatzzunahme von jährlich etwa 5 % auf Bundesebene ist dabei etwa genauso hoch wie die entsprechenden Werte der Bundesländer Bayern [17] oder Rheinland-Pfalz [6] seit Mitte der 1990er-Jahre. So zeigen beispielsweise die auf einer Vollerhebung basierenden Daten für den in 26 Rettungsdienstbereiche unterteilten Freistaat Bayern in den vergangenen 10 Jahren einen kontinuierlichen Anstieg der Notfallereignisse¹ um 48 % auf über 1 Mio. Ereignisse im Jahr 2018 [17]. Bezogen auf die jeweilige Bevölkerungszahl Bayerns entspricht dies einer Zunahme von 57 Notfallereignissen je 1000 Einwohner auf 81 Notfallereignisse [17]. Die Zunahme im Bereich der Notfallrettung fällt damit deutlich höher aus als die entsprechenden Werte im Bereich des qualifizierten Krankentransports, die im selben Zeitraum um 20 % auf rund 850.000 Krankentransporte (2018) anstiegen [17]. Bezogen auf die Bevölkerung entspricht dies einem Anstieg von 57 Krankentransporten auf 66 Transporte je 1000 Einwohner [17].

Dabei zeigte sich in der Vergangenheit, dass der Anstieg der Notfälle in ländlichen Gebieten mit jährlich knapp 8 % Zunahme höher war als in Städten [14]. Prognostische Fortschreibungen der Entwicklung des Notfallaufkommens deuten auf eine weitere Verstärkung der „Stadt-Land“-Unterschiede hin [28]. Deutliche Unterschiede zeigen sich zudem bei der Entwicklung der Notarztbeteiligung, die sowohl in Bayern (vgl. Abb. 1) als auch auf Bundesebene derzeit bei etwa 40 % liegt (im Jahr 2017; [17, 24]). Während Notfallereignisse ohne Beteiligung eines Notarztes in Bayern in den letzten 10 Jahren um 87 % anstiegen, lag der entsprechende Wert für Ereignisse mit Beteiligung eines Notarztes bei 13 %. Dabei zeigt sich seit dem Jahr 2015 zunächst eine Stagnation der Anzahl der Ereignisse mit Notarztbeteiligung und vom Jahr 2017 auf das Jahr 2018 erstmalig ein Rückgang [17]. Entsprechend war die Einsatzzunahme der an den Notfallereignissen beteiligten Rettungsmitteln bei den Rettungswagen (RTW; nicht arztbesetzt) mit plus 53 % deutlich höher als bei den notarztbesetzten Rettungsmitteln Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) und Notarztwagen (NAW; plus 18 %; vgl. Abb. 2; [17]).

Die Annahme, dass die starke Zunahme der Notfälle auf die Bevölkerungsentwicklung zurückzuführen ist, scheint zunächst naheliegend, jedoch erklären demografische Trends nur einen Teil des langfristigen, kontinuierlichen Anstiegs der Notfälle.

So zeigte beispielsweise eine Analyse der Entwicklung der Notfallzahlen und der Bevölkerungsentwicklung in Bayern zwischen den Jahren 2004 und 2011, dass nur knapp ein Viertel der jährlichen Steigerungsraten (plus 4,3 % im Durchschnitt) der Notfallzahlen durch demografische Faktoren erklärbar ist [28]. Andere, deutlich schwerer quantifizierbare Einflussgrößen auf die Nachfrage der Notfallrettung stellen beispielsweise die Abnahme der Hemmschwelle, einen Notruf abzusetzen, das Anspruchsdenken, die Verfügbarkeit alternativer medizinischer Dienstleistungen oder individuelle sozioökonomische Faktoren dar [28]. Dennoch ist der demografische Wandel ein zentraler Einflussfaktor auf die Entwicklung des Notfallaufkommens und hat ebenfalls einen starken Einfluss auf die Art der Notfälle und das Patientenspektrum.

Anknüpfend an die bereits dargestellten Veränderungen der Einsatzzahlen zeigte sich in den vergangenen Jahren auch ein Wandel des Einsatzspektrums. Dabei ist ein klarer Anstieg des Durchschnittsalters [1, 4] und ein höherer Anteil älterer Patienten [4, 23, 28, 29] erkennbar. Letzterer kann, wie bereits angesprochen, unter anderem auf die demografische Entwicklung Deutschlands zurückgeführt werden [28].

Damit einhergehend steigt der Anteil nichttraumatologischer Einsatzgründe [1, 4, 16, 29], insbesondere aufgrund einer deutlichen Zunahme internistischer Erkrankungen [1, 23], und sinkt der Anteil traumatologischer Einsatzgründe [4, 29]. Auch ein Anstieg schwerer und lebensbedrohlicher Ereignisse ist zu beobachten [1, 29].

Beispielsweise konnten Studien zur Analyse des Notarztdienstes feststellen, dass die absolute Anzahl lebensbedrohlich und schwer verletzter Patienten in Heidelberg in den Jahren 1984–2004 auf etwa das 3‑Fache [4] und in Leipzig in den Jahren 2003–2013 auf etwa das 1,5-Fache angestiegen ist [1]. Diese Veränderungen können nicht nur im bodengebundenen Rettungsdienst [1], sondern auch in der Luftrettung [11, 29] beobachtet werden.

Diese Entwicklung schlägt sich auch in Empfehlungen und Richtlinien nieder. Beispielsweise wurde das Eckpunktepapier zur Notfallversorgung im Jahr 2016 angepasst [10]. Das Eckpunktepapier stellte deutlich heraus, dass in der Notfallrettung insbesondere die Diagnosen Schlaganfall, schweres Schädel-Hirn-Trauma, Schwerverletzte/Polytrauma, ST-Hebungs-Infarkt, Reanimation bei plötzlichem Kreislaufstillstand und Sepsis bzw. deren schnelle Behandlung von großer Bedeutung sind [10]. Die 4 erstgenannten Diagnosen gehörten bereits in der Vorgängerversion des Eckpunktepapiers aus dem Jahr 2007 zu den sog. Tracerdiagnosen; Reanimation bei plötzlichem Kreislaufstillstand und Sepsis wurden im Jahr 2016 mit in die Gruppe der Tracerdiagnosen aufgenommen [10]. Die Erweiterung um die beiden genannten Diagnosen – abermals nichttraumatologischer Natur – zeigt, dass diese einen wachsenden Stellenwert in der Notfallmedizin einnehmen. Der Anteil der Tracerdiagnosen im Rettungsdienst liegt derzeit bei etwa 15–16 % (2014, 2018; [25, 27]). Aufgrund ihres zeitkritischen Wesens und der Vorgaben für die Ausstattung der klinischen Notfallversorgungseinrichtungen [10] darf deren Bedeutsamkeit in der Notfallmedizin jedoch nicht unterschätzt werden.

Im Gegensatz hierzu treten auch Ereignisse mit weniger schwerwiegenden Einsatzgründen auf – also Einsätze bei Krankheitsbildern, die vermutlich durch einen Vertragsarzt/Bereitschaftsdienst hätten behandelt werden können [13, 25]. Hierbei lassen sich jedoch keine eindeutigen Schlussfolgerungen ziehen. Publizierte Ergebnisse hinsichtlich Häufigkeiten und Entwicklungen unterscheiden sich hierbei zum Teil stark voneinander, u. a. aufgrund unterschiedlicher Datengrundlagen, Auswertungssystematiken (z. B. Definition der Fallschwere) oder bundeslandspezifischer Vorgehensweisen, oder spiegeln nur eine Momentaufnahme wider. Erkennbar ist jedoch, dass stationäre Aufnahmen [15] oder der Transport des Patienten [1] nicht immer notwendig sind, da eine ambulante Behandlung oder eine Behandlung vor Ort ausreichend erscheint. Beispielsweise fand eine Studie in Bayern heraus, dass der Anteil transportierter, aber anschließend ambulant behandelter Patienten in den Jahren 2013 und 2014 fast 40 % betrug [15].

Die Qualitätsberichte aus Baden-Württemberg lassen erkennen, dass der Anteil an Notfallereignissen, bei denen Patienten vor Ort behandelt wurden, sowohl im Jahr 2014 als auch im Jahr 2018 etwa 10 % betrug [26, 27]. Zwar können solche Vorgehen als Widerspruch zur Aufgabe der Notfallrettung interpretiert werden [30], dennoch ist die ambulante Behandlung von Notfallpatienten essenzieller Bestandteil des Rettungswesens und auch Notfalleinsätze ohne Klinikeinweisung oder Patiententransport stellen bereits eine Hilfeleistung für den Hilfesuchenden dar [2]. Dieser Beobachtung wird auch in aktuellen Diskussionen zur Reform der Notfallversorgung Rechnung getragen. Der Rettungsdienst, der derzeit im Sozialgesetzbuch (SGB) mit der Aufgabe des Transports verankert ist (§ 60 SGB V), soll dabei als eigenständiger Leistungsbereich der Gesundheitsversorgung anerkannt werden [7]. Dies würde optimierte Strukturen hinsichtlich Behandlung und Transport sowie Vergütung erlauben [7].

Neben den Einsatzgründen ist auch ein Blick auf durchgeführten Maßnahmen sinnvoll. Auch hier unterscheiden sich, wie bereits im vorhergehenden Absatz beschrieben, publizierte Ergebnisse zum Teil stark voneinander. Es kann jedoch festgehalten werden, dass das Legen eines venösen Zugangs und die Medikamentengabe bereits in der Vergangenheit und auch derzeit zu den am meisten verbreiteten Interventionen zählen [1, 4, 25]. Der Anteil dieser Maßnahmen an allen Notfallereignissen liegt hier jeweils bei etwa 50–60 % (2013, 2018; [1, 27]). Die notfallmedizinischen Maßnahmen Reanimation und Intubation dagegen rangieren relativ konstant im Häufigkeitsbereich von etwa 1–2 % [1, 25, 27].

Wie bereits eingangs erwähnt ist eine standardisierte deutschlandweite Datenauswertung zu Einsatzzahlen und -spektrum im Rettungsdienst nicht möglich. Einsatzzahlen werden jedoch bereits in einigen Bundesländern, wie Bayern und Baden-Württemberg, systematisch erhoben [17, 27]. Das Einsatzspektrum wird zumeist durch wissenschaftliche Untersuchungen einzelner Autoren erfasst, jedoch in der Regel bezüglich des Notarztdienstes, nicht aber bezüglich der gesamten Notfallrettung. Eine systematische Auswertung der Notfallereignisse mit Blick auf den weiteren Verlauf der Patienten ist derzeit in Deutschland nicht etabliert, sondern lediglich für bestimmte Diagnosegruppen oder einzelne Behandlungsorte [22].

Technische und gesetzliche Voraussetzungen dafür sind bereits teilweise erfüllt; eine entsprechende Umsetzung und Auswertung steht jedoch aus [19]. Um die Qualität [19] und die Effizienz der rettungsdienstlichen Versorgung bewerten und weitere Handlungsfelder identifizieren zu können, wäre dies jedoch notwendig. Eine vielversprechende Lösung wäre die Einführung eines Notfallregisters, wie es beispielsweise in Bayern bereits im Gespräch ist [22]. Das Notfallregister strebt dabei, im Unterschied zu rein auf Leitstellen- und Notarztdaten basierenden Projekten der Qualitätssicherung, eine sektorenübergreifende Erhebung von standardisierten und vergleichbaren Daten an [22]. Dies würde im Rahmen eines Qualitätsmanagements eine kontinuierliche Nachsteuerung und Verbesserung des Systems und der Patientenversorgung erlauben.

Vor dem Hintergrund veränderter Einsatzzahlen und des sich verändernden Einsatzspektrums im Rettungsdienst, wie in Abb. 3 zusammengefasst, scheint eine Anpassung der Rahmenbedingungen in der Notfallversorgung notwendig. Neben klassischen Instrumenten wie der Vorhaltungsausweitung sind neue und auch präventive Ansätze zu prüfen. Beispielsweise könnte die Notwendigkeit eines RTW-Einsatzes durch die Ersteinschätzung eines qualifizierten Ersthelfers, wie z. B. eines Gemeindenotfallsanitäters [12], oder durch den Einsatz optimierter Versorgungsstrukturen für sog. Frequent User [5] reduziert werden.

Alternative telemedizinische Optionen wie beispielsweise die Einführung/Ausweitung von Telenotarztsystemen könnten die Notfallteams entlasten, behandlungsfreie Intervalle verkürzen und die Versorgungsqualität der Patienten steigern [20]. Zudem sollten Ärzte und Durchführende des Rettungsdiensts gezielter auf die kommenden Entwicklungen vorbereitet werden; beispielsweise könnten Ausbildungsinhalte bezüglich geriatrischer und multimorbider Patienten oder psychiatrischer Notfälle zukünftig einen höheren Stellenwert in der Aus‑, Fort- und Weiterbildung erhalten [8, 25]. Eine optimierte Steuerung von Patientenflüssen, die Einführung innovativer Versorgungskonzepte und an die Bedürfnisse des Rettungswesens angepasste Zuständigkeiten der Durchführenden sind daher Gegenstand aktueller politischer Diskussionen und Ausarbeitungen.