Versorgungsrealität in Deutschland: ein Auszug aus dem Schulterendoprothesenregister der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie e.V. (DVSE)

Im Rahmen einer retrospektiven Registerstudie wurden alle von 2015 bis 2020 dokumentierten Primärimplantationen (n = 5958) im SPR eingeschlossen. Ausgeschlossen wurden unvollständige Datensätze (n = 750). Die Auswertung der Daten erfolgte im Hinblick auf die zeitliche Entwicklung folgender Parameter: demografische Faktoren, Verwendung von schaftfreien Implantaten, Kurzschäften und klassischen Schäften, Verwendung von anatomischen und inversen Implantaten und Verwendung von zementierten und unzementierten Implantaten. Ausgewertet wurde ebenfalls die Anzahl der dokumentierenden Kliniken/Abteilungen während dieses Zeitraumes.

Die initiale Auflistung der Registereintragungen sowie einfache Auszählungen wurden mit Microsoft Excel (Version 2109) durchgeführt, weitere statistische Auswertungen erfolgten mittels IBM SPSS Statistics (Version 25.0).

Das statistische Signifikanzniveau wurde auf 5 % (p < 0,05) festgelegt. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwerte ± Standardabweichung (SD), Median, Wertebereich und 95 %-Konfidenzintervall angegeben. Die Normalität der Daten wurde durch visuelle Inspektion mit Boxplots und Scatterplots und statistisch mit den Kolmogorov-Smirnov- und Shapiro-Wilk-Tests getestet. Da die Normalitätsannahme in großen Teilen der Daten unsicher war, wurden Gruppenvergleiche mit dem U‑Test von Mann-Whitney und dem Kruskall-Wallis-Test für mehrere Stichproben und dem χ²-Test für die Multiple-response-Analyse durchgeführt. Korrelationen wurden mit dem Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman berechnet.

Die Tab. 1 gibt einen Überblick über die Anzahl und demografischen Daten der eingeschlossenen Patienten.

Die ausgewerteten Daten belegen trotz des vergleichsweise kurzen Beobachtungszeitraums einige deutlich erkennbare Trends. Zuallererst ist neben der generellen Fallzahlsteigerung der Implantationen der oberen Extremität eine deutlich erkennbare Abnahme des relativen Anteils von anatomischen Endoprothesen zu verzeichnen (Abb. 2a). Lässt man dabei das Jahr 2020 außen vor, was aufgrund der Coronasituation mit leichten Rückgängen zu Buche schlägt, geht dieser Effekt nicht auf eine Verringerung der absoluten Zahlen der anatomischen Implantate zurück, sondern auf eine Steigerung der Anzahl der Implantationen der inversen Endoprothesen. Als Erklärung lassen sich leicht mehrere Faktoren ausmachen. Am gravierendsten dürfte immer noch der wachsende Anteil älterer und hochbetagter Patienten sein, die nicht willens sind, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Schulter, hervorgerufen durch eine Rotatorenmanschettendefektarthropathie, hinzunehmen, sondern die im Gegenteil aktive Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und oft auch am Sport bis ins hohe Lebensalter erwarten und realisieren. Dieser Trend zur aktiven älteren Bevölkerung, der sich in steigenden Fallzahlen wiederspiegelt, kann unabhängig von den oft sehr unterschiedlichen Gesundheitssystemen in anderen westlichen Industrieländern beobachtet werden [1‐4].

Zwei weitere Faktoren, die hier sicher eine Rolle spielen, sind die zunehmende Akzeptanz der inversen Endoprothesen bei komplexen Frakturen des proximalen Humerus bei älteren Patienten und die Versorgung von irreparablen Rotatorenmanschettenläsionen ebenfalls bei älteren Patienten [6‐9].

Die Auswertung der demografischen Daten der registrierten Patienten zeigt ein gleichbleibendes mittleres Alter bei Erstimplantation nur für die anatomischen Implantate, nicht jedoch im Wachstumssegment inverse Endoprothese im Beobachtungszeitraum (Abb. 3a, b). Dem von Zeit zu Zeit wiederkehrenden Vorwurf der Fallzahlsteigerung durch Mengenausweitung in jüngere Patientengruppen kann so eindeutig widersprochen werden. Das mittlere Alter der Patienten, die mit einer inversen Endoprothese versorgt wurden, liegt mit 75 ± 8,2 Jahren unverändert hoch, die von vielen gefürchtete Ausweitung der Versorgung bei jüngeren Patienten bleibt offenbar weiterhin wenigen Ausnahmen vorbehalten (Tab. 1). Die Altersstruktur der Patienten mit anatomischer und inverser Prothese ist identisch mit der Altersstruktur der Patienten in den Niederlanden [10]. Im Vergleich hierzu werden Patienten in Großbritannien später mit meiner anatomischen Schulterprothese (Durchschnittsalter 70 Jahre) versorgt. Das Alter der Patienten bei Implantation einer inversen Schulterotalendoprothese (Schulter-TEP) in Großbritannien (Durchschnittsalter 76 Jahre) ist vergleichbar mit den Daten aus Deutschland und den Niederlanden [10].

Frauen sind bei Erstimplantation signifikant älter als Männer und inverse Versorgungen finden im Schnitt ca. eine Dekade später statt, sowohl bei Frauen als auch Männern (Tab. 1; Abb. 3). Dies ist nicht nur ein lokales nationales Phänomen, sondern findet sich ebenfalls in Australien und Großbritannien wieder. In Neuseeland sind Frauen durchschnittlich nur 4 Jahre älter als Männer, wobei Frauen in Neuseeland erst später mit durchschnittlich 68 Jahren mit einer Schulterprothese versorgt werden.

Schaftfreie Implantate sind eindeutig auf dem Vormarsch, sowohl bei inversen als auch bei anatomischen Systemen, bei letzteren liegt der Anteil der klassischen Schäfte mittlerweile bei < 10 %; bei inversen Prothesen bleibt der Standard trotz Zunahme schaftfreier Versorgungen mit > 80 % weiterhin der klassische Prothesenschaft (Abb. 4a, b).

Letzteres dürfte z. T. auch dem Umstand geschuldet sein, dass nur wenige Implantathersteller schaftfreie inverse Systeme am Markt anbieten. Vergleichbare Szenarien finden sich im australischen und norwegischen Register [1, 4]. In Großbritannien dominiert jedoch noch klar die Schaftversorgung sowohl bei den anatomischen (78 %) als auch inversen Implantaten (99 %; [2]).

Bei der Verankerung des Glenoids bleibt die zementierte Versorgung mit 60–70 % weiterhin am häufigsten, der Trend zeigt aber kontinuierlich in den letzten Jahren in Richtung unzementierte Implantate. Antreiber sind hier wahrscheinlich neue Implantatdesigns und Materialentwicklungen; ob sich die historisch eher nachrangige Position im Hinblick auf die Standzeiten und Revisionen verändert hat, werden erst zukünftige klinischen Studien und Registerauswertungen zeigen [1‐5].

Die Zementierung des Humerusschafts bleibt mit ca. 70 % sowohl bei den anatomischen als auch bei den inversen Systemen die häufigste Versorgung. Dies steht in deutlichem Kontrast zu anderen Ländern, in Australien dominiert im Jahr 2019 die Hybridversorgung mit ca. 80 % der klassischen Schäfte (unzementierter Schaft, zementiertes Glenoid; [1]).