Introductie

Om de complicaties binnen de colorectale chirurgie te verminderen, bestaat sinds begin deze eeuw het ERAS-protocol (enhanced recovery after surgery). Een ERAS-protocol is een kwaliteitsprogramma rondom een operatie, waarin alle factoren die een positieve invloed hebben op herstel zijn samengebracht. Dit protocol is ontwikkeld om het pre-, per- en postoperatieve traject zo vlekkeloos mogelijk te laten verlopen. Zo blijkt het herstel na de operatie versneld te kunnen worden door:

  • een zo klein mogelijke incisie,

  • een optimale pijnbestrijding met zo min mogelijk opiaten om negatieve effecten op maag- en darmfunctie te voorkomen,

  • snel herstarten van een normaal dieet om gewichtsverlies (en daarmee verlies van spiermassa en spierkracht) te voorkomen,

  • snel mobiliseren om verlies van spierkracht te beperken.

In een meta-analyse van de toepassing van ERAS bij colorectale chirurgie werd aangetoond dat er significant minder complicaties optraden (reductie van 50 %) en dat er een significante kortere opnameduur (reductie van 2,5 dag) was na het introduceren van ERAS [1].

De radicale cystectomie is een ingreep met een hoge morbiditeit, waarbij meer dan 10 % van de patiënten postoperatief een Clavien graad 3‑complicatie of hoger heeft [2]. Aangezien darmchirurgie onderdeel uitmaakt van een radicale cystectomie, bestaat de mogelijkheid dat ook bij deze operatie gebruik van een ERAS-protocol de kans op complicaties vermindert en de snelheid van het herstel verbetert. Er is echter nog weinig bekend over de toepassing van een ERAS-protocol binnen de urologie.

Wij hebben met een vragenlijst de toepassing van een ERAS-protocol bij de cystectomie in de Nederlandse ziekenhuizen geïnventariseerd. Daarnaast hebben wij het effect van de introductie van een ERAS-protocol bij de robotgeassisteerde radicale cystectomie met intracorporele reconstructie (RARC-IC) in onze kliniek geanalyseerd.

Materiaal en methoden

Van de 45 klinieken die wij hadden aangeschreven met de vraag of zij deel wilden nemen aan onze online enquête (Survey Monkey®), vulde 38 % de enquête in. De enquête bestond uit 16 meerkeuzevragen over de invulling van het ERAS-protocol binnen het eigen ziekenhuis.

Het effect van de invoering van het ERAS-protocol op het postoperatieve beloop werd ook onderzocht in onze eigen kliniek. Het betrof een retrospectief dataonderzoek waarbij is geput uit onze prospectieve RARC-database. Patiënten werden geopereerd tussen november 2010 en april 2015. Sinds de introductie van RARC-IC in 2010 werden 108 patiënten geopereerd. Van deze patiënten werden er 37 geopereerd vóór introductie van het ERAS-protocol (januari 2013) en 71 patiënten erna. Wij verzamelden demografische en perioperatieve gegevens over beide groepen. Complicaties die gedurende de eerste 30 dagen postoperatief waren opgetreden en complicaties die na 90 dagen waren opgetreden, werden gescoord volgens Clavien-Dindo [3]. Tevens werd de totale opnameduur in dagen geïnventariseerd, scoorden wij het voorkomen van een ileus, de duur tot aan defecatie en hoelang totale parenterale voeding (TPV) was gebruikt.

De uitkomsten van de groep vóór en van de groep na introductie van het ERAS-protocol werden met elkaar vergeleken. Hierbij werd gebruikgemaakt van SPSS Statistics v20. Data van continue variabelen werden gepresenteerd als gemiddelden en van discrete variabelen als proporties. Met een Pearson-chikwadraattoets zijn non-parametrische data vergeleken, een ongepaarde T‑toets werd gebruikt voor het vergelijken van parametrische variabelen. Een p-waarde <0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Resultaten van de enquête

De aanpak bleek op veel punten per ziekenhuis sterk te verschillen. Zo was er grote variatie in de antwoorden op vragen over: de verwijzingen naar een diëtist preoperatief; het geven van drinkvoeding preoperatief; wel of geen darmvoorbereiding; antibiotische profylaxe; operatietechniek; gebruik van een epiduraalkatheter; verwijderen van de maaghevel; maatregelen om een postoperatieve ileus te voorkomen en welk dieet postoperatief wordt aangehouden. Zie voor alle resultaten tab. 1.

Tabel 1 Uitkomsten van de enquête.
Full size table

Resultaten van de invoering van het ERAS-protocol in de eigen kliniek

De mediane leeftijd tussen beide groepen verschilde niet significant (p = 0,09). Ook de preoperatieve ASA-scores verschilden niet significant (p = 0,37). Er was geen verschil tussen de oncologische stadiëring (p = 0,22) van beide groepen. De pre- en peroperatieve resultaten staan in tab. 2.

Tabel 2 Pre- en peroperatieve resultaten.
Full size table

De OK-tijd (skin-to-skin) in de groep vóór introductie van het ERAS-protocol was 365,7 minuten; dit was significant langer dan na introductie van het protocol (p < 0,01) (306,3 minuten). Het gemiddelde bloedverlies verschilde niet significant: 247 ml vóór versus 239 ml na introductie van het protocol.

De mediane opnameduur, die voor introductie 14 dagen bedroeg, was na introductie significant teruggelopen tot acht dagen (p < 0,01). Het aantal complicaties (30 en 90 dagen postoperatief) veranderde niet na introductie van het protocol. Vóór introductie van het protocol deed zich bij 18,9 % van de patiënten een ileus voor, na introductie trad een ileus op bij 16,9 % (p = 0,46) van de patiënten. Het protocol had wel effect op de mediane tijd tot de eerste defecatie: die bedroeg vijf dagen toen het protocol nog niet werd gebruikt en vier dagen na introductie ervan (p < 0,01). Het gebruik van totale parenterale voeding (TPV) nam ook af na introductie van het protocol: het mediane aantal dagen daalde van zes naar nul (p < 0,01). Als wij de patiënten met een ileus buiten beschouwing laten, zien we ook een verschil tussen de tijd tot defecatie: 4,5 versus 4 dagen (p < 0,01) en ook bij het aantal dagen TPV, 4,5 versus 0 dagen (p < 0,01). Alle postoperatieve resultaten staan in tab. 3.

Tabel 3 Postoperatieve resultaten voor en na invoering van het ERAS-protocol.
Full size table

Discussie

Waar het positieve effect van het ERAS-protocol binnen de colorectale chirurgie duidelijk is, is de meerwaarde van het protocol bij de radicale cystectomie nog niet onomstotelijk aangetoond. Als bewezen kan worden dat een ERAS-protocol een positieve invloed heeft op de radicale cystectomie, zal daarna naar de juiste invulling van zo’n protocol meer onderzoek gedaan moeten worden.

Onze enquête onder Nederlandse urologen laat zien dat er over veel onderwerpen geen consensus is. Een hogere respons dan 38 % zal mogelijk een nog grotere diversiteit laten zien dan nu naar voren komt. Standaardisatie lijkt dan ook gewenst, zeker om in de toekomst onderzoek te kunnen doen met grotere patiëntenaantallen en met multicentrisch onderzoek. De diversiteit in de invulling en uitvoering van het ERAS-protocol bij de radicale cystectomie werd eerder aangetoond in een vergelijkbare studie van Kukreja et al. onder Engelse urologen [4].

Het ERAS-protocol dat tijdens onze studie is gebruikt, is grotendeels gebaseerd op het protocol van de colorectale chirurgie. Bij ons in de kliniek hebben wij het protocol aangepast door gedurende de eerste drie dagen postoperatief een vloeibaar dieet aan te bieden. Deze aanpassing werd doorgevoerd op grond van het vermoeden, dat werd bevestigd in de klinische praktijk, dat na een RARC, in vergelijking met colonchirurgie, een grotere kans bestaat op een postoperatieve ileus; mogelijk ten gevolge van een anastomose van de dunne darm in plaats van een anastomose van de dikke darm, in combinatie met het effect van intraperitoneale urine. Om die reden is de veronderstelling dat orale belasting in een RARC-georiënteerd protocol niet precies gelijk kan zijn aan het opstarten van de orale belasting in een op colorectale chirurgie georiënteerd protocol. Deze veronderstelling zal in de toekomst moeten worden getoetst.

Een toekomstig gespecificeerd ERAS-protocol voor cystectomie zou eruit kunnen zien zoals het protocol dat is opgesteld voor de RACE-studie (www.racestudie.nl). Er is nog geen vergelijkend onderzoek gedaan naar de verschillende protocollen voor open radicale cystectomie (ORC) en RARC. Het is aannemelijk dat er in de toekomst verschillende protocollen zullen komen voor de open en de minimaal invasieve operatietechnieken. In de enquête wordt bij twee derde van de respondenten een open procedure toegepast, de rest past de robotgeassisteerde techniek toe.

Het ERAS-protocol van de RACE-studie is opgesteld op basis van de op dit moment beschikbare wetenschappelijke basis, zoals benoemd in het artikel van de ERAS Society [5], en aangepast op grond van de ervaringen in onze eigen kliniek. Het enige verschil met het door ons gebruikte protocol ten tijde van studie in onze eigen kliniek, is dat gebruik van een thoracale epiduraalkatheter is gestandaardiseerd, wat daarvoor optioneel was. In de ERAS Society Guidelines staan 21 aspecten van het ERAS-protocol, inclusief de wetenschappelijke onderbouwing daarvan, indien aanwezig vanuit urologisch onderzoek en, indien bewijs ontbreekt vanuit de urologie, vanuit de colorectale chirurgie (zie tab. 4; [5]). Verderop in de discussie zullen deze 21 aspecten worden besproken.

Tabel 4 ERAS-protcol per item met beschrijving en onderbouwing vanuit urologie of colorectale chirurgie en aanbeveling vanuit de werkgroep [5].
Full size table

Om de effectiviteit van het ERAS-protocol te onderzoeken, hebben wij de data in onze RARC-database geanalyseerd. Uit onze analyse bleek dat de opnameduur significant kan worden verkort door het toepassen van het ERAS-protocol. Deze kortere opnameduur gaat niet gepaard met een toename in het aantal complicaties. De kortere operatietijd in de ERAS-groep kan invloed hebben gehad op het aantal complicaties en de opnameduur. De kortere operatietijd kan verklaard worden met de leercurve die in deze serie zit. Voor zover bekend, varieert de leercurve voor RARC van 16 tot 30 ingrepen [6, 7], maar waarschijnlijk is de leercurve langer.

Voor introductie van het ERAS-protocol werd de maaghevel standaard postoperatief ingehouden, tot de defecatie op gang was gekomen. Na introductie van het protocol werd de maaghevel standaard postoperatief verwijderd. Dit heeft niet geleid tot het frequenter voorkomen van een ileus. Bij 16,9 % van de patiënten werd alsnog een neus-maagsonde geplaatst. Het ERAS-protocol schrijft voor dat alle patiënten vanaf zes uur na operatie op de rand van het bed mogen zitten en vanaf de eerste postoperatieve dag starten met mobiliseren. In de praktijk is op de rand van het bed zitten de avond na de operatie niet altijd haalbaar, maar in de stoel zitten vanaf de eerste dag postoperatief in meer dan 90 % van de gevallen wel.

De duur tot de eerste defecatie was duidelijk korter in de groep waarin het ERAS-protocol werd gevolgd en ook werd TPV in deze groep korter gebruikt. Een ileus komt in beide groepen even vaak voor, maar ERAS lijkt wel een positief effect te hebben op de tijd tot eerste defecatie en het gebruik van TPV.

Karl et al. [8] voerden een prospectief gerandomiseerde studie uit naar het effect op de kwaliteit van leven (QoL) van het ERAS-protocol bij de radicale cystectomie. De QoL nam in de groep met ERAS toe gedurende de opname; in de groep zonder ERAS veranderde de QoL niet. In de ERAS-groep werden ook minder DVT’s gezien, kwamen minder wondinfecties voor, trad minder vaak koorts op en werden minder pijnstillers gebruikt. Patiënten met ERAS verbleven korter op de intensive care, maar de totale opnameduur was niet afgenomen. Het aantal complicaties was ook niet significant verschillend.

Collins et al. onderzochten in een retrospectieve studie het effect van ERAS op het postoperatieve beloop bij de RARC-IC [9]. Bij de groep met ERAS was de ASA-score significant hoger, maar de opnameduur korter en het aantal complicaties verschilde niet. In dit onderzoek speelde de leercurve geen rol, aangezien de operateurs (Wiklund en collega’s) reeds veel ervaring hadden.

Het ERAS-protocol bij colorectale chirurgie

Preoperatief:

  • Alle patiënten moeten preoperatieve counseling krijgen over de operatie en het verwachte beloop na de operatie. Goede uitleg vermindert de opnameduur [10]. Daarnaast wordt geadviseerd patiënten te motiveren om het eventuele roken te staken en zou een diëtist kunnen helpen om de voedingstoestand te optimaliseren [11].

  • Er is geen verschil in morbiditeit en opnameduur bij patiënten die geen darmvoorbereiding krijgen ten opzichte van patiënten die dat wel krijgen [12]. Het geven van orale darmvoorbereiding lijkt dus niet nodig. Aangetoond is dat het geven van calorierijke drinkvoeding tot twee uur voor de operatie een positief effect heeft op het postoperatieve herstel [11]. Het wordt afgeraden om langwerkende benzodiazepines te gebruiken [1].

Peroperatief:

  • Vanuit de colorectale chirurgie wordt geadviseerd om een thoracale epiduraalkatheter standaard deel te laten uitmaken van een ERAS-protocol. De katheter biedt voldoende pijnstilling en zou bijdragen aan een voorspoedig postoperatief herstel en minder complicaties op cardiopulmonaal gebied [11, 13]. Alle onderzoeken naar de resultaten van de epiduraalkatheter bij de cystectomie zijn uitgevoerd bij open chirurgische ingrepen en onderzoek over het gebruik van de epiduraalkatheter bij minimaal invasieve technieken ontbreekt.

  • Het gebruik van die minimaal invasieve technieken is nog niet standaard binnen het ERAS-protocol. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van minimaal invasieve technieken ondersteunend werkt; de ERAS Society adviseert minimaal invasieve technieken enkel te gebruiken in centra waar hier veel ervaring mee is. Wel geeft het protocl aan dat men moet streven naar zo klein mogelijke incisies.

  • Als antibioticaprofylaxe wordt een tweede- of derdegeneratie cefalosporine aangeraden; daarnaast wordt geadviseerd gebruik te maken van metronidazol [14]. Een eenmalige gift is voldoende, een tweede gift kan worden toegediend als de operatieduur de halfwaardetijd van de antibiotica overschrijdt. In de colorectale chirurgie wordt binnen het ERAS-protocol een intra-abdominale drain vaak achterwege gelaten. Voor urologische procedures wordt dit afgeraden, omdat bij de cystectomie, naast het gastro-intestinale systeem, ook de urinewegen worden geopend. Daarom wordt het advies vanuit de colorectale chirurgie om drains achterwege te laten, niet overgenomen voor de urologie.

  • De anesthesie binnen het ERAS-protocol bestaat uit de al eerder genoemde thoracale epiduraalkatheter. Daarnaast wordt geadviseerd om hypothermie, hypoxie en hypovolemie te voorkomen [15]. Een belangrijk aspect is het peroperatieve vochtbeleid, met als doelstelling door middel van goal-directed fluid therapy te voorkomen dat de patiënt ondervuld raakt, maar ook niet te veel vocht krijgt. Hiermee wordt een sneller herstel bewerkstelligd, ontstaat er minder vaak een postoperatieve ileus en ervaren patiënten postoperatief minder klachten van nausea [16].

Postoperatief:

  • De maaghevel kan direct postoperatief worden verwijderd. Het inlaten van de maaghevel heeft geen positief effect op morbiditeit, duur van de totale opname en tijd tot darmpassage postoperatief [17]. In de colorectale chirurgie wordt geadviseerd de transurethrale katheter de dag na de operatie te verwijderen. In verband met de aangelegde anastomosen in de urinewegen, wordt dit advies uiteraard niet overgenomen.

  • Om een postoperatieve ileus te voorkomen, wordt naast de al eerder genoemde goal-directed fluid therapy, geadviseerd gebruik te maken van kauwgom. Met kauwgom komt de buik eerder op gang, kauwgom kauwen heeft echter geen effect op de morbiditeit of duur van de opname [18]. Het gebruik van magnesiumkauwtabletten wordt ook geadviseerd.

  • Om postoperatief klachten van nausea te voorkomen, wordt geadviseerd gebruik te maken van de goal-directed fluid therapy en een minimum aan opiaten. Ook het plaatsen van stents in de ureteren vermindert de postoperatieve nausea.

  • Mobiliseren dient zo snel als mogelijk is te worden opgestart, omdat immobilisatie de kans op pulmonale complicaties en trombo-embolieën vergroot. Het toepassen van antitromboseprofylaxe tot vier weken postoperatief maakt deel uit van het ERAS-protocol [19].

Het ERAS-protocol is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek bij colorectale chirurgie. Er is echter nog weinig solide bewijs voor het gebruik van het protocol bij de radicale cystectomie. Verder onderzoek moet meer duidelijkheid geven over een op de urologie toegespitst protocol. Er zijn vooral vergelijkende studies nodig naar de preoperatieve (darm)voorbereiding, het gebruik van de epiduraalkatheter, het gebruik van minimaal invasieve technieken, postoperatieve mobilisatie en het dieet.

Conclusie

Toepassing van het ERAS-protocol voor colorectale chirurgie lijkt een positief effect te hebben op de opnameduur bij RARC. Deze kortere opnameduur gaat niet ten koste van meer complicaties. De kortere OK-tijd in onze serie heeft mogelijk ook invloed gehad op de opnameduur en het aantal complicaties. Daarnaast duurt het bij gebruik van het ERAS-protocol minder lang voordat de patiënt defecatie heeft en is er minder TPV nodig; een ileus kwam niet minder frequent voor.

Er is nog geen evidencebased ERAS-protocol bij RARC ontwikkeld en standaardisatie is duidelijk gewenst. Wij adviseren verder onderzoek naar de verschillende aspecten van het cystectomie-ERAS-protocol. Daarnaast moet uit onderzoek blijken of er verschillende protocollen moeten komen voor de open en minimaal invasieve technieken.