Zusammenfassung
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle durch eine Atherosklerose bedingt und mit einem hohen kardiovaskulären Risiko assoziiert. Sehr häufig verläuft die pAVK asymptomatisch (Stadium I nach Fontaine). Claudicatio intermittens tritt im Stadium II auf, ischämischer Ruheschmerz kennzeichnet Stadium III, und im Stadium IV werden Ulzera bzw. eine Gangrän beobachtet. In allen Stadien der pAVK spielt die Kontrolle und Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren eine wichtige Rolle. Thrombozytenfunktionshemmer sind ab Stadium II indiziert. Strukturiertes Gehtraining sollte allen Patienten mit Claudicatio intermittens angeboten werden. Bei kritischer Extremitätenischämie (CLI; Stadium III und IV nach Fontaine) ist das Ziel das amputationsfreie Überleben, welches durch eine frühzeitige Verbesserung der Perfusion mittels interventioneller oder operativer Revaskularisation verfolgt werden sollte. Bei Patienten, die für eine Revaskularisation nicht infrage kommen und die eine sich ausbreitende Infektion oder andere Komplikationen entwickeln, kann als Ultima Ratio eine Amputation erforderlich werden.
Abstract
Peripheral arterial occlusive disease (PAOD) is caused by atherosclerosis in the vast majority of cases and is associated with a high cardiovascular risk. Very often, PAOD is asymptomatic (stage I according to Fontaine’s classification). Intermittent claudication occurs in stage II, resting ischemic pain in stage III, while ulcers or gangrene is observed in stage IV. Control and treatment of cardiovascular risk factors play an important role in all PAOD stages. Antiplatelet treatment is indicated from stage II onwards. Structured gait training should be offered to all patients with intermittent claudication. In critical limb ischemia (CLI; stages III and IV according to Fontaine), the goal is amputation-free survival which should be pursued by early improvement of perfusion through interventional or surgical revascularization. In patients who are not eligible for revascularization or who develop a spreading infection or other complications, amputation may be required as a last resort.
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Notes
Bei Menschen ab 70 Jahren liegt die Prävalenz der Claudicatio intermittens bei 15–20 % [1].
Ein ABI-Wert von <0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten pAVK [2].
Liegt eine vaskuläre Claudicatio vor, kommt es im Rahmen einer laufbandergometrischen Belastung zu einem relevanten Druckabfall [2]. Hierdurch kann bei typischen Beschwerden, aber noch normalem ABI eine hämodynamisch relevante Durchblutungsstörung demaskiert werden.
Im ersten Schritt sind bei CLI-Patienten in der Regel interventionelle Behandlungen zu bevorzugen [2].
Etwa die Hälfte der Patienten erreicht nach einer Amputation Gehfähigkeit mit bzw. ohne Prothese [15].
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O. J. Müller: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung: Fa. Metanomics Health GmbH (Kooperation Grundlagenforschung: Personal/Verbrauchsmaterialien) • Referentenhonorar/Reisekostenerstattung als passiver Teilnehmer: Vortragshonorare von: Bayer • Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. ä.: Beratungshonorare Bayer • Nichtfinanzielle Interessen: Universitätsprofessor, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel und Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Innere Medizin III mit den Schwerpunkten Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin, Leitung des Bereichs Angiologie | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Angiologie (Vorstand), Vereinigung Norddeutscher Gefäßmediziner (NGM) e. V., Vereinigung der Interdisziplinären Gefäßmediziner Süddeutschlands e. V.
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Wissenschaftliche Leitung
A. Arlt, Kiel
CME-Fragebogen
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Was zählt nicht zu den klassischen Risikofaktoren der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit?
Diabetes mellitus
Nierensteine
Rauchen
Arterielle Hypertonie
Hypercholesterinämie
Welche Aussage trifft zu?
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist in 75 % der Fälle durch eine Atherosklerose bedingt.
Bei der pAVK im Stadium I nach Fontaine tritt nach einer Gehstrecke von ca. 200 m eine leichte Claudicatio intermittens auf.
In ca. 20 % der Fälle verursacht die pAVK keine Symptome.
In der Gruppe der jüngeren Erwachsenen sind Frauen häufiger von einer pAVK betroffen als Männer.
Patienten mit kritischer Extremitätenischämie haben im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse und Major-Amputationen eine besonders schlechte Prognose.
Wieviel Prozent der Patienten mit einem Knöchel-Arm-Index (ABI) <0,9 bei Diagnosestellung sind asymptomatisch?
10 %
20 %
40 %
60 %
80 %
Eine 61-jährige Patientin mit bekanntem Typ-2-Diabetes und Z. n. Herzinfarkt vor 3 Jahren klagt über Schmerzen in der rechten Wade nach einer Gehstrecke von etwa 100 m. Der Haut- und Nagelbefund an den unteren Extremitäten ist unauffällig, ebenso die orientierende neurologische Untersuchung inklusive Sensibilität, Temperatur- und Vibrationsempfindung. Der Knöchel-Arm-Index (ABI) links ist 0,7, rechts 0,4. Welche Untersuchung empfehlen Sie als Nächstes?
Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie
CT-Angiographie
MR-Angiographie
Farbkodierte Duplexsonographie
Eingehende diabetologische Untersuchung
Patienten mit Claudicatio intermittens (periphere arterielle Verschlusskrankheit [pAVK] Stadium IIa nach Fontaine) empfehlen Sie außer dem Management kardiovaskulärer Risikofaktoren als primäre Maßnahme …
eine perkutane transluminale Angioplastie.
eine Bypassoperation.
strukturiertes Gehtraining.
eine Sympathikolyse.
eine hyperbare Sauerstofftherapie.
Das pAVK-Stadium IV (pAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit) nach Fontaine ist gekennzeichnet durch Nekrosen, Ulzerationen oder Gangrän. Was zählt in dieser Situation nicht zu den empfohlenen Maßnahmen der lokalen Wundbehandlung?
Antibiotikahaltige Salben
Wundreinigung
Abtragung von Nekrosen
Feuchtes Wundmilieu
Druckentlastung
Welche Aussage trifft zu? Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CLI) …
haben ein vernachlässigbares Amputationsrisiko.
sollen dreimal wöchentlich an einem strukturierten Gehtraining teilnehmen.
sollten möglichst mittels Revaskularisation behandelt werden.
müssen in der Mehrzahl der Fälle innerhalb von 24 h amputiert werden.
müssen in der Regel in einem Zeitfenster von 6 h mittels Revaskularisation behandelt werden.
Ein 70-jähriger starker Raucher mit vorbekannter peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Hypertonie, Hypercholesterinämie und suboptimaler Therapieadhärenz hat chronisch ischämische Ruheschmerzen in beiden Unterschenkeln entwickelt. Im Internet hat er einiges über Maßnahmen der Revaskularisation gelesen. Welche Aussage über Revaskularisationstherapien ist korrekt?
Operative Behandlungen sind teurer, gehen aber mit geringerer Morbidität und Mortalität einher.
Interventionelle Behandlungen weisen höhere Komplikationsraten auf als operative.
Zuerst sollten Stenosen in der Peripherie der Extremität behandelt werden, dann weiter proximal liegende Gefäßabschnitte.
In der femoropoplitealen Gefäßstrombahn können heute Rekanalisationen von Läsionslängen maximal 10 cm endovaskulär behandelt werden.
Bei der endovaskulären Therapie der Beckenstrombahn sollten vorzugsweise Stents eingesetzt werden, um die Offenheit in diesem Gefäßabschnitt zu verbessern.
Intravenöse Prostanoidinfusionen …
sollen in allen pAVK-Stadien (pAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit) eingesetzt werden, da sie die Perfusion bessern.
können bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CLI) ohne Revaskularisationsmöglichkeit angewendet werden.
sind vorzugsweise bei asymptomatischer pAVK zu verabreichen.
werden in der Regel unmittelbar nach einer Bypassoperation verabreicht.
werden in der Regel im Anschluss an eine endovaskuläre Therapie gegeben.
Wie wird der Knöchel-Arm-Index (ABI) berechnet?
Systolischer Armdruck, dividiert durch den höheren der beiden Knöcheldruckwerte
Systolischer Armdruck, dividiert durch den niedrigeren der beiden Knöcheldruckwerte
Mittlerer Knöcheldruck, dividiert durch den systolischen Armdruck
Höherer Knöcheldruck, dividiert durch den systolischen Armdruck
Niedrigerer Knöcheldruck, dividiert durch den diasystolischen Armdruck
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Müller, O. Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). eCur Innere Med (2020). https://doi.org/10.1007/s40531-020-00040-0
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DOI: https://doi.org/10.1007/s40531-020-00040-0
Schlüsselwörter
- Fontaine-Stadien
- Claudicatio intermittens
- Kritische Extremitätenischämie
- Revaskularisation
- Knöchel-Arm-Index