Case reportIatrogenic endometriosis caused by uterine morcellation during a supracervical hysterectomy
Abstract
Background
Iatrogenic endometriosis is a rare complication associated with laparoscopic supracervical hysterectomy.
Case
A parous woman in her 30s underwent a laparoscopic supracervical hysterectomy for a leiomyomatous uterus. The uterus was amputated and removed from the abdominal cavity with an electric morcellator. She presented 6 months later complaining of cyclic pelvic pain. Diagnostic laparoscopy revealed endometrial implants in the pelvis. A laparoscopic trachelectomy, left salpingo-oophorectomy, and excision of endometrial implants was performed. She has since remained without symptoms.
Conclusion
Spillage and implantation of viable endometrial tissue might occur during uterine morcellation during laparoscopic supracervical hysterectomy. This case emphasizes the importance of minimizing spillage and vigorous irrigation of the abdomen and pelvis before closing the incisions.
Section snippets
Case
A parous woman in her 30s presented with complaints of worsening menorrhagia and dysmenorrhea. Previous menstrual history revealed 28-day cycles, with menses lasting 4 to 5 days. In the preceding 2 years, the patient reported menstrual cycles shortening to 21 days, with heavier flow lasting from 7 to 10 days. She also reported gradually increasing pelvic pressure over the preceding 6 months. Obstetric history was significant for one uncomplicated cesarean delivery at full term secondary to
Comment
The decision to remove the left ovary was made because of endometriotic implants involving its surface. We opted not to remove the right ovary as per the patient's wishes of ovarian conservation and in consideration of her age. Furthermore, there was no evident pathology involving it. The cervical stump was removed because we suspected it to be the source of endometrial tissue.
Various reports have suggested the recurrence of symptoms after hysterectomy, and removal of both ovaries for
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Safety of Minimally Invasive Tissue Extraction in Myoma Management: A Systematic Review
2021, Journal of Minimally Invasive GynecologyThis review seeks to establish the incidence of adverse outcomes associated with minimally invasive tissue extraction at the time of surgical procedures for myomas.
Articles published in the following databases without date restrictions: PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews and Trials. Search was conducted on March 25, 2020.
Included studies evaluated minimally invasive surgical procedures for uterine myomas involving morcellation. This review did not consider studies of nonuterine tissue morcellation, studies involving uterine procedures other than hysterectomy or myomectomy, studies involving morcellation of known malignancies, nor studies concerning hysteroscopic myomectomy. A total of 695 studies were reviewed, with 185 studies included for analysis.
The following variables were extracted: patient demographics, study type, morcellation technique, and adverse outcome category. Adverse outcomes included prolonged operative time, morcellation time, blood loss, direct injury from a morcellator, dissemination of tissue (benign or malignant), and disruption of the pathologic specimen.
Complications related to morcellation are rare; however, there is a great need for higher quality studies to evaluate associated adverse outcomes.
Medicolegal Issues in Power Morcellation: Cautionary Rules for Gynecologists to Avoid Unfavorable Outcomes
2020, Journal of Minimally Invasive GynecologyPower morcellation in laparoscopic surgery enables specialists to carry out minimally invasive procedures such as hysterectomies and myomectomies by cutting specimens into smaller pieces using a rotating blade and removing pieces through a laparoscope. Unexpected uterine sarcoma treated by surgery involving tumor disruption could be associated with poor prognosis. The current study aims to shed light on power morcellation from a medicolegal perspective: the procedure has resulted in adverse outcomes and litigation, and compensation for plaintiffs, as published in various journals cited in PubMed and MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, and GyneWeb. Considering the claims after the US Food and Drug Administration warnings on morcellation, the current study broadens the scope of research by including search engines, legal databases, and court filings (DeJure, Lexis Nexis, Justia, superior court of New Jersey, and US district court of Minnesota) between 1995 and 2019. Legal records show that courts determine professional responsibility regarding complications, making it essential to document adherence to safety protocols and specific guidelines, when available. Sound medical practices and clearly stated institute best practices result in better patient outcomes and are important when unfavorable clinical outcomes occur; adverse legal decisions can be avoided if there are grounds to prove professional conformity with specific guidelines and the unpredictability of an event.
N<sup>o</sup> 371 - Le morcellement durant la chirurgie gynécologique: Son utilisation, ses complications et les risques liés à la présence de tumeurs malignes insoupçonnées
2019, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaLa présente directive clinique conseille les gynécologues quant au recours au morcellement tissulaire pendant une chirurgie gynécologique.
Le morcellement effectué au cours d'une chirurgie gynécologique peut permettre l'ablation de masses utérines volumineuses, offrant ainsi aux femmes une solution chirurgicale à effraction minimale. Les conséquences oncologiques indésirables du morcellement tissulaire devraient être atténuées par l'amélioration de la sélection des patientes, la tenue d'examens préopératoires et l'adoption de techniques novatrices réduisant au minimum la dispersion tissulaire.
La littérature publiée a été récupérée au moyen de recherches menées dans PubMed et Medline au printemps 2014 à l'aide d'une terminologie contrôlée (« leiomyosarcoma », « uterine neoplasm », « uterine myomectomy », « hysterectomy ») et de mots-clés (« leiomyoma », « endometrial cancer », « uterine sarcoma », « leiomyosarcoma », « morcellation »). Les résultats retenus provenaient de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés, d'essais cliniques contrôlés et d’études observationnelles de langue anglaise ou française. Aucune restriction de date n'a été imposée. Les recherches ont été refaites régulièrement, et les résultats ont été incorporés à la directive clinique jusqu'en juillet 2017. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d’évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes.
La qualité des données probantes a été évaluée en fonction des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
Les gynécologues offrent aux femmes une chirurgie à effraction minimale pouvant comprendre le recours à un morcellateur électromécanique pour faciliter le retrait des tissus. Les femmes devraient être informées que l'utilisation d'un morcellateur en présence de tumeurs utérines (sarcomes, tumeurs endométriales), cervicales ou tubo-ovariennes jusque-là insoupçonnées est associée à un risque accru de dissémination. Le morcellement tissulaire devrait être précédé d'une évaluation complète, d'une sélection appropriée des patientes et de l'obtention du consentement éclairé de ces dernières, et devrait être effectué par des chirurgiens ayant une formation adéquate en matière de pratiques de morcellement tissulaire sûres.
- 1
Comme les sarcomes utérins sont rares, il est difficile d’évaluer le risque absolu que des sarcomes occultes soient présents au moment d'une chirurgie visant des fibromes utérins. L'estimation du risque va de 1 sur 350 à 1 sur 2 000. Les conseils donnés aux patientes devraient être adaptés en fonction de leur âge et de leurs autres facteurs de risque (II-2).
- 2
Le morcellement, quelle que soit la méthode utilisée, est contre-indiqué chez les femmes qui présentent une lésion précancéreuse ou un cancer avéré ou soupçonné (III).
- 3
Dans le cadre du processus de consentement éclairé, les patientes chez qui un morcellement est envisagé devraient être conseillées quant aux risques (tumeurs malignes et non malignes), aux avantages et aux solutions de rechange, surtout si elles ont plus de 50 ans (III).
- 4
On peut avoir recours à des solutions de rechange au morcellement non confiné pour extraire des tissus au cours d'une chirurgie visant des fibromes utérins; la solution retenue dépendra de la voie chirurgicale, du volume de tissus à retirer, de la formation et des compétences du chirurgien et des préférences de la patiente. Si les tissus ne peuvent être retirés intacts, aucune méthode d'extraction ne peut éliminer le risque de dissémination iatrogène (II-2).
- 5
Les avantages du morcellement confiné fait dans un sac d'extraction, en ce qui a notamment trait au taux de survie et à la prévention de la dissémination des tumeurs malignes, n'ont pas été établis (II-2).
- 6
Le traitement d'un sarcome utérin insoupçonné au moyen d'une chirurgie primaire nécessitant la fragmentation de la tumeur (y compris le morcellement) pourrait mener à la propagation intra-abdominale de la tumeur et à l'aggravation du pronostic (II-2).
- 7
Les cliniciens devraient connaître les complications générales autres que la propagation des cellules cancéreuses malignes associées au morcellement (II-3).
- 1
Les patientes qui présentent un léiomyome utérin devraient faire l'objet d'une évaluation visant à détecter la présence possible d'une tumeur maligne, en fonction de leurs facteurs de risque et des résultats de l'imagerie préopératoire, même si la valeur de cette évaluation est limitée (III-C).
- 2
Si l'indice de suspicion d'un sarcome utérin est élevé avant la chirurgie, l'utérus devrait être retiré intact. Le recours à une myomectomie est déconseillé chez les femmes en périménopause et les femmes ménopausées (III-C).
- 3
Il est recommandé d'effectuer une biopsie endométriale et une évaluation du col utérin préopératoires afin d’éviter le morcellement de tumeurs malignes et prémalignes potentiellement détectables (II-2A).
- 4
Le morcellement utérin devrait être évité en présence de syndromes cancéreux héréditaires associés à une hausse du risque de tumeurs utérines malignes (III-C).
- 5
Diverses techniques peuvent être utilisées pour le morcellement utérin; les médecins devraient se servir de techniques qui réduisent au minimum la fragmentation utérine et la propagation intra-abdominale des cellules (III-C).
- 6
Le morcellement utérin est contre-indiqué en présence d'une néoplasie utérine avérée ou soupçonnée (II-2A).
- 1
No. 371-Morcellation During Gynaecologic Surgery: Its Uses, Complications, and Risks of Unsuspected Malignancy
2019, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaThis guideline provides guidance to gynaecologists regarding the use of tissue morcellation in gynaecologic surgery.
Morcellation may be used in gynaecologic surgery to allow removal of large uterine specimens, thus providing women with a minimally invasive surgical option. Adverse oncologic outcomes of tissue morcellation should be mitigated through improved patient selection, preoperative investigations, and novel techniques that minimize tissue dispersion.
Published literature was retrieved through searches of PubMed and Medline in the spring of 2014 using appropriate controlled vocabulary (leiomyosarcoma, uterine neoplasm, uterine myomectomy, hysterectomy) and key words (leiomyoma, endometrial cancer, uterine sarcoma, leiomyosarcoma, and morcellation). Results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies. There were no date limits, but results were limited to English or French language materials. Searches were updated on a regular basis and incorporated in the guideline to July 2017. Grey (unpublished) literature was identified through searching the websites of health technology assessment and health technology assessment-related agencies, clinical practice guideline collections, clinical trial registries, and national and international medical specialty societies.
The quality of evidence in this document was rated using the criteria described in the report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care.
Gynaecologists offer women minimally invasive surgery, and this may involve tissue morcellation and the use of a power morcellator for specimen retrieval. Women should be counselled that in the case of unexpected uterine (sarcoma, endometrial), cervical, and/or tubo-ovarian cancer, the use of a morcellator is associated with increased risk of tumour dissemination. Tissue morcellation should be performed only after complete investigation, appropriate patient selection, and informed consent and by surgeons with appropriate training in the safe practices of tissue morcellation.
- 1
Uterine sarcoma is rare, and as such it is difficult to characterize the absolute risk of occult sarcoma at the time of fibroid surgery. Risk estimates range from 1 in 350 to 1 in 2000. Patient counselling regarding risks should be tailored based on age and other risk factors (II-2).
- 2
Morcellation of any type is contraindicated in women with established cancer, pre-cancerous lesions, or suspected cancer (III).
- 3
When considering morcellation, patients should be counselled about the risks (malignant and non-malignant), benefits, and alternatives as part of the informed consent, especially in women over 50 (III).
- 4
Alternatives to uncontained electromechanical morcellation can be used during fibroid surgery for tissue extraction depending on surgical route, specimen size, surgeon skill/training, and patient preference. If the specimen cannot be removed intact, then no method of tissue extraction can eliminate the risk of iatrogenic tissue dissemination (II-2).
- 5
The benefits of in-bag contained morcellation, including survival rates and ability to prevent dissemination of malignant cells/tissue, have not been established (II-2).
- 6
An unexpected uterine sarcoma treated by primary surgery involving tumour disruption, including morcellation of the tumour, has the potential for intra-abdominal tumour spread and a worse prognosis (II-2).
- 7
Clinicians should be aware of the general complications associated with morcellation beyond the spread of malignant tissue (II-3).
- 1
Each patient presenting with uterine leiomyoma should be assessed for the possible presence of malignancy, based on her risk factors and preoperative imaging, although the predictive value of preoperative assessment is limited (III-C).
- 2
If there is a high index of suspicion of a uterine sarcoma prior to surgery, attempts should be made to remove the uterus intact. Myomectomy in perimenopausal and postmenopausal women should be discouraged (III-C).
- 3
Preoperative endometrial biopsy and cervical assessment is recommended in order to avoid morcellation of potentially detectable malignant and pre-malignant conditions of the endometrium and cervix (II-2A).
- 4
Uterine morcellation should be avoided in hereditary cancer syndromes that increase the risk of uterine malignancy (III-C).
- 5
Techniques for morcellation of a uterine specimen vary, and physicians should consider employing techniques that minimize specimen disruption and intra-abdominal spread (III-C).
- 6
Uterine morcellation is contraindicated in women with established or suspected uterine neoplasia (II-2A).
- 1
Mise à jour technique sur le morcellement tissulaire dans le cadre d'une chirurgie gynécologique : Son utilisation, ses complications et les risques liés à la présence insoupçonnée de tumeurs malignes
2016, Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaPasser en revue l'utilisation du morcellement tissulaire dans le cadre de la chirurgie gynécologique à effraction minimale.
Dans le cadre d'une chirurgie gynécologique, le morcellement peut être utilisé en vue de permettre le retrait de prélèvements utérins de grandes dimensions, ce qui permet l'offre d'une option chirurgicale à effraction minimale aux patientes visées. Les issues oncologiques indésirables du morcellement tissulaire devraient être atténuées par l'intermédiaire d'une meilleure sélection des patientes, d'explorations préopératoires et de techniques novatrices qui minimisent la dispersion tissulaire.
La littérature publiée a été récupérée par l'intermédiaire de recherches menées dans PubMed et Medline au printemps 2014 au moyen d'un vocabulaire contrôlé (« leiomyomsarcoma », « uterine neoplasm », « uterine myomectomy », « hysterectomy ») et de mots clés (« leiomyoma », « endometrial cancer », « uterine sarcoma », « leiomyosarcoma », « morcellation » et « MRI ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n'a été imposée en matière de date; toutefois, les résultats ont été limités aux documents rédigés en anglais ou en français. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et ont été intégrées à la directive clinique jusqu'en août 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.
La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1).
Les gynécologues peuvent offrir l'option de la chirurgie à effraction minimale à leurs patientes, ce qui pourrait mettre en jeu le morcellement tissulaire et l'utilisation d'un morcellateur motorisé à des fins de retrait de prélèvements. Les femmes devraient être avisées que, dans les cas où l'on en vient à constater un sarcome utérin ou un cancer de l'endomètre dont la présence était insoupçonnée, l'utilisation d'un morcellateur est associée à un risque accru de dissémination tumorale. Une formation adéquate et des pratiques sûres devraient être mises en œuvre avant que l'on puisse offrir le recours au morcellement tissulaire.
- 1.
Les sarcomes utérins peuvent être difficiles à diagnostiquer de façon préopératoire. Dans le cadre d'une chirurgie visant un léiomyome utérin supposément bénin, le risque de constater un sarcome utérin dont la présence était insoupçonnée est d'environ 1 sur 350; dans le cas des léiomyosarcomes, ce risque est de 1 sur 500. (II-2) Un tel risque augmente avec l'âge. (II-2)
- 2.
Dans les cas où l'on constate un sarcome utérin dont la présence n'était pas soupçonnée, la tenue d'une chirurgie primaire donnant lieu à une rupture tumorale (y compris le morcellement de la tumeur) pourrait mener à la propagation intra-abdominale de la tumeur et à l'aggravation du pronostic. (II-2)
- 3.
Les techniques chirurgicales permettant de préserver l'utérus demeurent une option sûre pour les patientes présentant des léiomyomes symptomatiques qui souhaitent demeurer fertiles. (II-1)
- 1.
De nombreuses techniques peuvent être utilisées aux fins du morcellement d'un prélèvement utérin; les médecins devraient envisager l'utilisation de techniques qui minimisent la rupture des prélèvements et leur propagation intra-abdominale. (III-C)
- 2.
Toutes les patientes qui présentent un léiomyome utérin devraient faire l'objet d'une évaluation cherchant à déterminer la présence possible d'une tumeur maligne, en fonction de leurs facteurs de risque et des résultats de l'imagerie préopératoire, et ce, bien que la valeur de ces paramètres soit limitée. (III-C)
- 3.
La tenue préopératoire d'une biopsie endométriale et d'une évaluation du col utérin en vue de chercher à éviter le morcellement de tumeurs malignes et prémalignes potentiellement détectables est recommandée. (II-2A)
- 4.
Les syndromes cancéreux héréditaires donnant lieu à une hausse du risque de constater la présence d'une tumeur utérine maligne devraient être considérés comme étant une contre-indication à la tenue d'un morcellement utérin non confiné. (III-C)
- 5.
Le morcellement de l'utérus est contre-indiqué pour ce qui est des femmes chez qui la présence d'un cancer est établie ou soupçonnée. (II-2A) Face à un fort indice de suspicion quant à la présence d'un sarcome utérin avant la chirurgie, les patientes devraient être avisées de choisir de subir une hystérectomie abdominale totale, une salpingectomie bilatérale et peut-être même une ovariectomie. (II-2C) Une consultation en gynéco-oncologie devrait être mise en œuvre.
- 6.
La mise en œuvre de techniques de morcellement tissulaire nécessite une formation et une expérience adéquates. Des initiatives visant à assurer la sûreté de la technique et du matériel de morcellement utilisés devraient être mises en œuvre au niveau local. (II-3B)
- 7.
Le morcellement constitue une option acceptable pour le retrait de prélèvements utérins bénins et pourrait faciliter la mise en œuvre d'une approche chirurgicale à effraction minimale (laquelle est associée à des risques périopératoires moindres). Des services de counseling devraient être offerts à toutes les patientes au sujet des risques potentiellement associés à l'utilisation du morcellement (y compris les risques associés à la présence sous-jacente d'une tumeur maligne). (III-C)
- 1.
Extracorporeal Manual Morcellation of Very Large Uteri Within an Enclosed Endoscopic Bag: Our 5-Year Experience
2016, Journal of Minimally Invasive GynecologyTo describe a technique to manually morcellate large uteri within a polyurethane endoscopic bag at the time of laparoscopic hysterectomy, and report perioperative outcomes from our 5 years of experience.
Retrospective review of all consecutive hysterectomies with uterine weight >500 g performed between January 2010 and December 2014 in which the uterus was manually morcellated within an endoscopic bag by either an abdominal or vaginal approach (Canadian Task Force Classification Level III).
Tertiary care academic medical center.
A total of 104 women with a uterine weight >500 g who underwent laparoscopic hysterectomy using a manual morcellation technique.
Manual morcellation was done extracorporeally, within a partially exteriorized specimen bag, using a scalpel under direct visualization by the operating surgeon.
A total of 104 laparoscopic hysterectomies were performed in women with a uterus weighing >500 g using a manual morcellation technique for specimen extraction. The median patient age was 48.1 years (range, 34–69 years), and the median body mass index was 31.0 kg/m2 (range, 19.1–56.7 kg/m2). The median blood loss and specimen weight were 200 mL (range, 20–1200 mL) and 741.5 g (range, 500–1930 g), respectively. Morcellation was performed through an abdominal approach in 58.7% of the patients and through a vaginal approach in 41.3%. The median duration of morcellation was 14.8 minutes (range, 4.5–21.6 minutes) for the abdominal route and 11.7 minutes (range, 5.2–16.8 minutes) for the vaginal route. Occult malignancy was identified in 2 patients. There were no complications related to the morcellation technique or gross bag rupture.
Manual morcellation within an endoscopic bag allows for the extraction of large uteri without the use of a power morcellator. In our 5 years of experience, we have not experienced any incidence of gross spillage, visually noted bag rupture, or complications associated with our morcellation technique.