Effective diagnosis and treatment of pulmonary embolism: Improving patient outcomes

Summary

Pulmonary embolism can be life threatening and difficult to diagnose as signs and symptoms are not specific. European guidelines recommend stratification of pulmonary embolism by risk of early mortality. Patients with suspected pulmonary embolism should be assessed for clinical probability of pulmonary embolism using a validated risk score. A low or intermediate clinical probability plus a negative high-sensitivity D-dimer test excludes pulmonary embolism. Anticoagulation is indicated in patients with a positive multidetector computed tomography or high-probability lung scan. An important part of the management of patients with pulmonary embolism has traditionally been anticoagulant treatment with parenteral heparins and oral vitamin K antagonists. Although effective, this dual-drug approach is associated with limitations. Direct oral anticoagulants that may overcome some of these problems have been tested in phase III clinical trials for the treatment of venous thromboembolism. Of these, rivaroxaban and apixaban have demonstrated non-inferiority to standard therapy when given as single-drug approaches for venous thromboembolism treatment, and provided significant reductions in major bleeding rates. Dabigatran and edoxaban were non-inferior to standard therapy when given as part of a dual-drug approach after initial parenteral anticoagulation, and reduced clinically relevant bleeding rates. There may be a benefit to extended anticoagulation with direct oral anticoagulants for the prevention of recurrent venous thromboembolism. Registry studies will provide more information on the use of these agents in real-world populations. Accurate diagnosis and risk stratification of patients with pulmonary embolism, together with simplified anticoagulation therapy, is likely to improve outcomes.

Résumé

L’embolie pulmonaire est une pathologie potentiellement létale et est difficile à diagnostiquer. Les signes et les symptômes de l’embolie pulmonaire ne sont pas spécifiques. Les recommandations européennes recommandent de stratifier les malades selon leur risque de mortalité. La probabilité clinique de l’embolie pulmonaire doit être évaluée à l’aide d’un score devant toute suspicion clinique d’embolie pulmonaire. Une probabilité clinique faible ou intermédiaire associée à un taux de D-dimère normal élimine le diagnostic. Le diagnostic est affirmé par l’angioscanner thoracique ou la scintigraphie pulmonaire. Le traitement initial associe traditionnellement une héparinothérapie parentérale et un antagoniste de la vitamine K. Ce traitement est efficace mais comporte certains inconvénients. Des inhibiteurs oraux directs de la coagulation, qui pourraient limiter ces inconvénients, ont été testés dans de grands essais de phase III. Parmi eux, le rivaroxaban et l’apixaban administrés dès l’inclusion ont démontré leur non-infériorité par rapport au traitement standard en termes d’efficacité tout en obtenant une réduction des hémorragies majeures. Le dabigatran et l’edoxaban sont également non inférieurs au traitement standard après un traitement parentéral initial et sont également associés à une réduction des saignements cliniquement significatifs. La prolongation du traitement au-delà de six mois en cas de thrombose non provoquée pourrait être associée à une réduction des récidives. Des études de registres devraient apporter des informations sur l’utilisation de ces nouvelles molécules en situation de soin courant. Un diagnostic rigoureux, associé à une stratification du risque et à un traitement anticoagulant simplifié devraient permettre une amélioration du pronostic de l’embolie pulmonaire.