Revue généralePrise en charge anesthésique d'un adulte atteint d'un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS)Anaesthetic management of adult patients with obstructive sleep apnea syndrome
Introduction
Est-ce qu'il est toujours assoupi comme cela ?
Assoupi ! Il dort toujours. Il fait mes commissions en dormant ; et quand il sert à table, il ronfle.
Bien que cette description de syndrome d'apnées du sommeil (SAS) dans le Journal de Monsieur Pickwick de Dickens (Dickens C. The Pickwick Papers. Penguin Classics. Reprint of 1836-1837 edition London, UK: Penguin Books 1986) soit la plus connue dans la littérature, elle n'est pas la seule. On peut trouver des descriptions semblables du ronflement chez W. Shakespeare (King Henry IV Part I), Balzac (Eugénie Grandet), Zola (Germinal), et beaucoup d'autres. On peut même trouver une description de Dionysios, tyran d'Héraclie au temps d'Alexandre le Grand, chez lequel le ronflement allait de pair avec l'obésité, la gêne respiratoire nocturne et les crises de somnolence diurne. Cette description précède de plus de 2000 ans celle de Dickens (d'après le site médical sur le SAS du laboratoire de recherches ORL du CHU de Saint-Antoine à Paris, http://perso.club-internet.fr/recorlsa/k1B3_litterature.html).
La première description scientifique du SAS date de 1965 [1]. Le retentissement clinique important du SAS dans la vie quotidienne (accidents de la voie publique — AVP —, hypertension artérielle — HTA —…, voir ci-dessous) a fait progresser les recherches sur cette maladie. Actuellement, de nombreuses informations sont disponibles sur l'épidémiologie, l'anatomie, la physiopathologie, les facteurs de risque, le diagnostic, et le traitement du SAS.
Alors que le SAS peut aussi avoir un retentissement clinique important sur la prise en charge anesthétique périopératoire (complications cardiopulmonaires, respiratoires… — voir ci-dessous), les recherches dans le domaine de l'anesthésie n'ont commencé à progresser que récemment. La littérature anesthésique sur le SAS est peu importante [2], et inclut surtout des petites séries [3], des avis d'experts [4], [5] et un certain nombre de cas cliniques [6], [7].
Chez les enfants, le SAS a une étiologie différente (amygdales obstructives dans la plupart des cas) et le traitement est souvent chirurgical [8]. Cet article sera donc consacré uniquement à la prise en charge anesthésique chez les adultes.
On peut distinguer trois types de SAS : obstructif, central, et mixte. Dans l'apnée obstructive, l'effort inspiratoire existe mais sans débit d'air. L'apnée centrale survient sans effort inspiratoire visible. Dans la plupart des cas, le SAS est obstructif (SAOS). Le type central est souvent accompagné d'une insuffisance cardiaque gauche [9], et l'amélioration de l'insuffisance ventriculaire gauche améliore et corrige les apnées [9]. L'application d'une ventilation en pression positive continue (PPC), même si elle améliore la fonction ventriculaire gauche (cliniquement et sur les tests fonctionnels), ne corrige pas la mortalité élevée chez ces patients [10]. Le type central du SAS ne se présente que chez 10 % des patients [9]. Cet article sera donc consacré uniquement à la prise en charge anesthésique chez les patients porteurs d'un SAOS. Le traitement et la prise en charge anesthésique du SAS de type mixte sont identiques à ceux du SAS obstructif. Le SAOS fait partie de troubles du sommeil intrinsèques et entre dans la catégorie de dyssomnies de la classification internationale de troubles du sommeil révisée [11] (Tableau 1).
Le but de cette revue générale sur le SAOS est de mettre à jour la prise en charge anesthésique d'un patient porteur de cette pathologie. Les articles publiés entre janvier 1963 et mai 2006 et indexés dans la base de données Medline ont été revus. La bibliographie de chaque article a été passée en revue à la recherche de données complémentaires. Cette revue générale sera divisée en deux parties. Dans la première seront revus les éléments essentiels de l'anatomie, de la physiopathologie, des symptômes cliniques, et du traitement de ces patients. Dans la seconde, seront d'abord abordés les effets des médicaments et plus spécifiquement des agents d'anesthésie dans cette pathologie, puis nous décrirons la prise en charge anesthésique d'un patient adulte porteur d'un SAOS.
Section snippets
Définitions
Jusqu'à présent, les définitions du SAS restent arbitraires, souvent controversées et sans base scientifique. Le rapport du groupe de travail de l'Académie américaine de médecine du sommeil, en association avec la Société respiratoire européenne, l'Association australienne du sommeil et la Société thoracique américaine, a donné les définitions suivantes [12] :
- ●
apnée : arrêt de la ventilation pendant plus de dix secondes ;
- ●
hypopnée : réduction transitoire de la respiration mais sans arrêt complet.
Prise en charge anesthésique de patient du SAOS
Les études randomisées sur la prise en charge anesthésique du SAOS sont rares. La prise en charge périopératoire des patients porteurs de SAOS est dérivée de cas cliniques et d'avis d'experts. En conséquence, la compréhension de la physiopathologie du SAOS est indispensable pour une prise en charge correcte de ces patients. En anesthésie, on peut rencontrer un patient porteur d'un SAOS dans trois circonstances :
- ●
en consultation d'anesthésie où le diagnostic de SAOS est déjà connu : le patient
Conclusion
La recherche doit encore progresser dans ce domaine de l'anesthésie. L'anesthésiste doit prévoir une prise en charge adaptée en tenant compte des risques fréquemment rencontrés chez ces patients tels que les problèmes de contrôle des voies aériennes (intubation difficile). Le patient porteur d'un SAOS a un grand risque de développer des complications dans la période périopératoire. La surveillance postopératoire a pour but d'éviter les complications cardiaques et respiratoires. L'utilisation
Remerciements
Les auteurs remercient vivement le Pr Jean-François Payen (Grenoble) pour son assistance et ses commentaires positifs tout au long de la rédaction.
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