Rachianesthésie pour césarienne : remplissage, vasopresseurs et hypotension

Résumé

Objectif

Analyser les différentes stratégies préventives et thérapeutiques de prise en charge de l'hypotension artérielle au cours de la rachianesthésie pour césarienne.

Acquisition des données

Revue de la littérature. Recueil de données à partir de la base Medline, concernant l'hypotension artérielle au cours de la rachianesthésie pour césarienne. Les articles publiés en anglais ou en français ont été analysés.

Synthèse des données

L'hypotension artérielle au cours de la rachianesthésie pour césarienne est très fréquente (55 à 90 %) si elle n'est pas prévenue. Elle peut avoir des conséquences néfastes pour la mère et le fœtus. Le préremplissage par cristalloïde est inefficace. Le préremplissage par colloïde est efficace mais plutôt indiqué en deuxième intention. L'éphédrine a longtemps représenté le vasopresseur de référence. Cependant, sa faible efficacité en prophylaxie et ses effets cardiovasculaires maternels ainsi que sur le pH artériel ombilical ont remis en question son utilisation, notamment au-delà de 15 à 20 mg. La phényléphrine, agent alpha-agoniste pur, en association ou non avec l'éphédrine selon la fréquence cardiaque maternelle, a une efficacité au moins équivalente, voire supérieure en prophylaxie et moins d'effets secondaires que l'éphédrine seule. Un co-/post-remplissage par cristalloïde au moment de l'injection intrathécale améliore le contrôle hémodynamique obtenu avec les vasopresseurs.

Conclusion

L'hypotension artérielle au cours de la rachianesthésie pour césarienne doit systématiquement être recherchée, prévenue et traitée sans délai. L'association de vasopresseur(s) (phényléphrine ± éphédrine) avec un remplissage rapide par cristalloïde au moment de l'injection intrathécale représente la stratégie la plus intéressante actuellement.

Abstract

Objective

To analyze the different preventive and curative strategies for the management of hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section.

Data sources

Data related to hypotension during spinal anesthesia for caesarean section were searched in the Medline database. Trials published in English or French were reviewed.

Data synthesis

Hypotension during caesarean section under spinal anaesthesia is very frequent (55 to 90%) if not prevented. It can induce complications for the mother and/or the fetus. Crystalloid preload alone is ineffective. Colloid preload is effective but might be better used as a second line treatment. Ephedrine has been the vasopressor of choice for long, but has a weak prophylactic efficacy. In addition, it can induce maternal cardiovascular adverse effects and fetal acidosis. Prophylactic phenylephrine, with or without ephedrine according to maternal heart rate, is at least as effective as ephedrine, with less adverse effects. Crystalloid loading at the time of spinal injection (“co-/post-loading”) enhances the haemodynamic control provided by vasopressors.

Conclusion

Hypotension during spinal anesthesia for caesarean section must be systematically detected, prevented and treated without delay. The association of vasopressor(s) (phenylephrine with or without ephedrine) with a rapid crystalloid loading at the time of spinal injection represents the most interesting strategy nowadays.

Introduction

La rachianesthésie est devenue la technique anesthésique de choix pour les césariennes. C'est une technique simple, de réalisation rapide, puissante et fiable. L'association d'un morphinique liposoluble à l'anesthésique local fournit une excellente qualité d'anesthésie tout en autorisant l'usage d'une dose plus modérée de bupivacaïne (≈ 10 mg). Par ailleurs, le risque de céphalées postbrèche est devenu très faible grâce à l'utilisation préférentielle d'aiguilles fines et « pointe-crayon » atraumatiques. Le problème majeur persistant de cette technique est son retentissement hémodynamique, résultant du bloc sympathique et conduisant à une hypotension artérielle associée à une baisse du débit cardiaque et du débit utéroplacentaire. L'hypotension artérielle est observée dans 55 à 90 % des cas au cours des césariennes programmées sous rachianesthésie, et cela malgré la mise en décubitus latéral gauche partiel et le préremplissage par cristalloïde. Cette hypotension artérielle peut induire une morbidité maternelle et fœtale [1], [2]. Il est donc fondamental de la prévenir et/ou de la traiter rapidement et efficacement. Après avoir rappelé les mécanismes physiopathologiques de l'hypotension artérielle au cours de la rachianesthésie pour césarienne, cette revue de la littérature s'intéressera aux différentes stratégies disponibles pour prévenir et traiter cette complication hémodynamique.