Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation
Club d'anesthésie–réanimation en obstétriqueRachianesthésie pour césarienne : remplissage, vasopresseurs et hypotensionSpinal anaesthesia for caesarean section: fluid loading, vasopressors and hypotension☆
Introduction
La rachianesthésie est devenue la technique anesthésique de choix pour les césariennes. C'est une technique simple, de réalisation rapide, puissante et fiable. L'association d'un morphinique liposoluble à l'anesthésique local fournit une excellente qualité d'anesthésie tout en autorisant l'usage d'une dose plus modérée de bupivacaïne (≈ 10 mg). Par ailleurs, le risque de céphalées postbrèche est devenu très faible grâce à l'utilisation préférentielle d'aiguilles fines et « pointe-crayon » atraumatiques. Le problème majeur persistant de cette technique est son retentissement hémodynamique, résultant du bloc sympathique et conduisant à une hypotension artérielle associée à une baisse du débit cardiaque et du débit utéroplacentaire. L'hypotension artérielle est observée dans 55 à 90 % des cas au cours des césariennes programmées sous rachianesthésie, et cela malgré la mise en décubitus latéral gauche partiel et le préremplissage par cristalloïde. Cette hypotension artérielle peut induire une morbidité maternelle et fœtale [1], [2]. Il est donc fondamental de la prévenir et/ou de la traiter rapidement et efficacement. Après avoir rappelé les mécanismes physiopathologiques de l'hypotension artérielle au cours de la rachianesthésie pour césarienne, cette revue de la littérature s'intéressera aux différentes stratégies disponibles pour prévenir et traiter cette complication hémodynamique.
Section snippets
Rachianesthésie, bloc sympathique, et grossesse
L'utérus gravide favorise la compression de la veine cave inférieure, phénomène qui peut être à l'origine d'un véritable état syncopal en décubitus dorsal. L'hypotension artérielle est secondaire à une chute du retour veineux qui entraîne une baisse du débit cardiaque maternel. Cette baisse atteint 30 à 50 % par rapport aux valeurs obtenues en position de décubitus latéral gauche partiel (10–15°), position qui préserve un peu mieux le retour veineux en dehors de toute anesthésie au moins [3]. En
Préremplissage par les cristalloïdes
Le préremplissage vasculaire (10, voire 20 ml/kg de Ringer Lactate) a été couramment utilisé et recommandé pour la prévention de l'hypotension lors des rachianesthésies. Cependant, au cours des dernières années, de nombreuses équipes ont démontré l'inefficacité du préremplissage par des cristalloïdes [7], [12], [13], [14]. Ainsi, Rout et al. [7] ont évalué l'efficacité d'un préremplissage prophylactique de cristalloïdes chez 140 patientes « césarisées ». Ces patientes recevaient soit 20 ml/kg de
Éphédrine
L'éphédrine est classiquement le vasopresseur utilisé de manière courante pour la gestion de l'hypotension en obstétrique, car il préserve spécifiquement la circulation utéroplacentaire grâce à son absence d'effet vasoconstricteur dans ce territoire [27]. La voie intramusculaire prophylactique a été abandonnée de nos jours, car sa pharmacodynamie est imprévisible : en effet, l'hypotension n'est pas prévenue de façon adéquate et/ou des hypertensions par effet rebond peuvent être observées.
Autres méthodes de gestion de l'hypotension
Le remplissage par cristalloïde paraît plus efficace lorsqu'il est retardé jusqu'au moment de l'injection intrathécale, puis effectué alors à fort débit [55] plutôt qu'en préremplissage. Ce « postremplissage » ou « coremplissage » (par opposition au préremplissage) a été récemment étudié par quelques équipes dont la nôtre, avec des résultats globalement positifs, bien que plus ou moins bons [56], [57], [58].
Les autres techniques utilisées pour prévenir ou minimiser l'hypotension dépassent le cadre
Conclusion
L'hypotension artérielle est très fréquente au cours de la rachianesthésie pour césarienne et elle peut entraîner des complications maternofœtales. Elle doit donc être étroitement recherchée, prévenue et/ou activement traitée. Le préremplissage par cristalloïde seul est inefficace. En revanche, le préremplissage par colloïde réduit l'incidence et la sévérité des hypotensions. Cependant, l'usage prophylactique des colloïdes en obstétrique était interdit jusqu'à présent en France. Cette
Références (62)
- et al.
Position change and central hemodynamic profile during normal third-trimester pregnancy and post partum
Am. J. Obstet. Gynecol.
(1991) Levels of anaesthesia and intraoperative pain at caesarean section under regional block
Int. J. Obstet. Anesth.
(1995)- et al.
Influence of postspinal hypotension on the fetal electrocardiogram
Am. J. Obstet. Gynecol.
(1960) - et al.
Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section
Br. J. Anaesth.
(1995) - et al.
Volume preload: lack of effect in the prevention of spinal-induced hypotension at caesarean section
Int. J. Obstet. Anesth.
(1998) - et al.
Maternal and fetal haemodynamic effects of spinal and extradural anaesthesia for elective caesarean section
Br. J. Anaesth.
(1992) - et al.
Volume preloading, spinal hypotension and caesarean section
Br. J. Anaesth.
(1995) - et al.
Effect of crystalloid and colloid preloading on uteroplacental and maternal haemodynamic state during spinal anaesthesia for caesarean section
Br. J. Anaesth.
(1995) - et al.
Hydroxyethylstarch compared with modified gelatin as volume preload before spinal anaesthesia for caesarean section
Br. J. Anaesth.
(1996) - et al.
Comparison of pentastarch and Hartmann's solution for volume preloading in spinal anaesthesia for elective caesarean section
Br. J. Anaesth.
(1999)
Réactions anaphylactoïdes aux substituts colloïdaux du plasma : incidence, facteurs de risque, mécanismes. Enquête prospective multicentrique française
Ann. Fr. Anesth. Reanim.
Spinal anaesthesia for caesarean section: comparison of infusions of phenylephrine and ephedrine
Br. J. Anaesth.
Prophylactic ephedrine and hypotension associated with spinal anesthesia for cesarean delivery
Int. J. Obstet. Anesth.
Prevention of hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section
Int. J. Obstet. Anesth.
Hemodynamic effects of simultaneous administration of intravenous ephedrine and spinal anesthesia for cesarean delivery
J. Clin. Anesth.
Phenylephrine in the prevention of hypotension following spinal anesthesia for cesarean delivery
J. Clin. Anesth.
Randomized trial of bolus phenylephrine or ephedrine for maintenance of arterial pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section
Br. J. Anaesth.
Ephedrine and phenylephrine for avoiding maternal hypotension due to spinal anaesthesia for caesarean section. Effects on uteroplacental and fetal haemodynamics
Int. J. Obstet. Anesth.
Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section
Br. J. Anaesth.
Colloid (3% Dextran 70) with or without ephedrine infusion for cardiovascular stability during extradural caesarean section
Br. J. Anaesth.
Volume kinetics of Ringer's solution during induction of spinal and general anaesthesia
Br. J. Anaesth.
Effect of injection rate on hypotension associated with spinal anesthesia for cesarean section
Int. J. Obstet. Anesth.
Method of ephedrine administration and nausea and hypotension during spinal anesthesia for cesarean section
Anesthesiology
Biochemical status and clinical condition of mother and infant at cesarean section
Anesth. Analg.
The chronotropic effect of isoproterenol is reduced in term pregnant women
Anesthesiology
Cardiovascular effects of spinal anesthesia
Int. Anesthesiol. Clin.
A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section
Anesthesiology
The incidence and neonatal effects of maternal hypotension during epidural anesthesia for cesarean section
Anesthesiology
The neonate with unexpected acidemia
J. Reprod. Med.
Spinal anaesthesia for Caesarean section. The influence of hypotension on neonatal outcome
Anaesthesia
The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic review
Anesth. Analg.
Cited by (59)
Factors related to severe neonatal acidosis in planned cesarean section. A case-control study
2020, Gynecologie Obstetrique Fertilite et SenologieThe pupillary light reflex for predicting the risk of hypotension after spinal anaesthesia for elective caesarean section
2018, Anaesthesia Critical Care and Pain MedicineCitation Excerpt :Even if PRL assessment by pupillometry presents a poor ability to predict the onset of arterial hypotension following SA in patients undergoing CS, it was shown to be the strongest predictor of hypotension in multivariate analysis in our study. Hypotension is one of the most common side effects of SA during CS [11,12]. It remains a frequent complication despite the use of pharmacological and non-pharmacological prophylactic measures [3,13–15].
Effects of prophylactic ondansetron on spinal anesthesia-induced hypotension: a meta-analysis
2015, International Journal of Obstetric AnesthesiaCitation Excerpt :Nearly 33% of non-obstetric patients experience spinal anesthesia-induced hypotension and this incidence goes up to 70–80% in obstetric patients without pharmacological prophylaxis.2,3 The high incidence of spinal anesthesia-induced hypotension during cesarean delivery is attributable to the physiological changes of pregnancy, including the effects of aortocaval compression from the gravid uterus.4 Hypotension is often accompanied by symptoms such as nausea and vomiting and preoperative hypovolemia may increase the risk of cardiovascular collapse.5
Efficacy of enhanced epidural anesthesia in patients undergoing cesarean section: a single⁃center ret⁃ rospective observational study
2023, Chinese Journal of Anesthesiology
- ☆
Travail présenté lors de la réunion du Club d'anesthésie–réanimation en obstétrique. Toulouse, 26 mai 2006.