Mise au pointGliomes infiltrants du tronc cérébral chez l’enfant : traitement actuel et perspectivesDiffuse intrinsic brain stem glioma in children: Current treatment and future directions
Introduction
Les tumeurs cérébrales sont les tumeurs solides les plus fréquentes chez l’enfant et l’adolescent, représentant environ 1/4 de l’ensemble des cancers. Les gliomes infiltrants du tronc cérébral correspondent à environ 15 % de ces tumeurs. La prise en charge est multidisciplinaire et comprend une exérèse chirurgicale, souvent complétée d’une irradiation et d’une chimiothérapie permettant d’obtenir un taux de survie à 10 ans d’environ 60 % [1]. Toutefois, certaines formes histologiques dont les gliomes malins, et certaines localisations, tel le tronc cérébral, confèrent un pronostic particulièrement sombre. Les gliomes de haut grade représentent environ 20 à 30 % de l’ensemble des tumeurs cérébrales, et la majorité d’entre eux sont localisés dans le tronc cérébral. L’objectif de cette revue est de faire le point sur les traitements anciennement et actuellement proposés dans les gliomes malins infiltrants du tronc cérébral. On discutera également des perspectives ouvertes par l’essor récent des thérapies moléculaires ciblées et antiangiogéniques.
Section snippets
Données cliniques
Le diagnostic de gliome malin repose sur l’analyse histologique de la pièce d’exérèse lorsque la tumeur est au moins en partie résécable ou sur une ou des biopsies chirurgicales ou stéréotaxiques. Cependant, dans le cas de tumeurs infiltrantes du tronc cérébral, il est classique de poser le diagnostic de gliome malin sur un aspect typique d’imagerie en résonance magnétique (IRM) chez un enfant présentant des signes neurologiques évocateurs [2]. Cette tumeur survient le plus souvent chez des
Approche chirurgicale
Le traitement de 1re intention des gliomes malins est la chirurgie qui doit être la plus complète possible et dont la qualité a un impact majeur sur la survie sans récidive et la survie globale [9], [10], [11]. Dans le cas des localisations au tronc cérébral, l’exérèse est le plus souvent irréalisable, en raison du caractère très infiltrant de la lésion en zone éloquente, et ne peut en aucun cas être complète.
Radiothérapie et radiochimiothérapie concomitante
En complément du geste chirurgical, le traitement historique, qui reste actuellement le standard chez les enfants de plus de 3 à 5 ans, est la radiothérapie focale à une dose de 50–60 Gy, avec un fractionnement classique de 1,8–2 Gy par séance et par jour. Cette irradiation entraîne le plus souvent une amélioration clinique du patient avec diminution de ses symptômes et permet de diminuer, voire d’arrêter le traitement par corticoïdes en général instauré dès le diagnostic afin de limiter les
Chimiothérapie cytotoxique
Le taux de réponse est extrêmement faible, de l’ordre de 4 %, y compris avec l’utilisation de très hautes doses suivi d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques [27]. Le témozolomide a été proposé après radiothérapie dans les gliomes infiltrants du tronc cérébral, avec un schéma d’administration classique (200 mg/m2/j, 5 j sur 28). Ce schéma d’administration n’a pas permis d’améliorer la survie des patients [28]. Comme chez l’adulte, la méthylation du promoteur du gène de la
Nouvelles molécules ciblées en essai clinique
Les résultats modestes des chimiothérapies cytotoxiques utilisées à dose conventionnelle, à haute dose et avec radiothérapie concomitante ont conduit à proposer d’autres approches thérapeutiques. Parallèlement, la meilleure compréhension des mécanismes moléculaires et des voies de signalisation dans les gliomes malins ont permis de proposer des essais de thérapies moléculaires ciblées. Il s’agit essentiellement d’études précoces de phase I. Dans un essai testant le tipifarnib, inhibiteur de
Stratégies basées sur les antiangiogéniques
La néoangiogenèse, correspondant à la formation de néovaisseaux à partir d’une vascularisation préexistante, est un phénomène requis pour la pérennité des cellules tumorales et leur prolifération. En l’absence d’angiogenèse tumorale, les cellules tumorales entrent en état de dormance. Cette angiogenèse tumorale est orchestrée par une surproduction locale simultanée de multiples promoteurs incluant notamment le vascular endothelial growth factor (VEGF) qui est le facteur proangiogénique
Inhibiteurs des intégrines : une autre possibilité antiangiogénique
Parmi les molécules impliquées dans l’angiogenèse tumorale, les intégrines jouent un rôle important. Ce sont des récepteurs transmembranaires qui se présentent sous forme d’hétérodimères composés d’une sous-unité alpha et d’une sous-unité bêta et régulent l’adhésion, la migration, la prolifération et la survie cellulaire. Parmi la vingtaine d’hétérodimères connus, les intégrines αvβ3 et αvβ5 semblent particulièrement importantes dans le processus d’angiogenèse, notamment dans le glioblastome
Conclusion
Malgré la réalisation de nombreux essais thérapeutiques utilisant diverses modalités de radiothérapie et de nombreuses molécules de chimiothérapie cytotoxique, le pronostic des enfants atteints d’un gliome malin du tronc cérébral reste particulièrement sombre, avec une médiane de survie avoisinant les 12 mois. La recherche de nouvelles cibles cellulaires et moléculaires est difficile, car ces tumeurs ne sont en général pas biopsiées en raison de leur aspect souvent typique en IRM et des risques
Conflit d’intérêt
Aucun.
Références (54)
- et al.
Childhood cancer survival in Europe: an overview
Eur J Cancer
(2001) - et al.
The role of hypofractionation radiotherapy for diffuse intrinsic brainstem glioma in children: a pilot study
Int J Radiat Oncol Biol Phys
(2009) - et al.
There is no role for hyperfractionated radiotherapy in the management of children with newly diagnosed diffuse intrinsic brainstem tumors: results of a Pediatric Oncology Group phase III trial comparing conventional vs. hyperfractionated radiotherapy
Int J Radiat Oncol Biol Phys
(1999) - et al.
Carboplatin before and during radiation therapy for the treatment of malignant brain stem tumours: a study by the Société française d’oncologie pédiatrique
Eur J Cancer
(2002) - et al.
A phase I trial of etanidazole and hyperfractionated radiotherapy in children with diffuse brainstem glioma
Int J Radiat Oncol Biol Phys
(2003) - et al.
What have we learnt from previous phase II trials to help in the management of childhood brain tumours?
Eur J Cancer
(2001) - et al.
Chimiothérapie métronomique en oncologie pédiatrique : effet de mode ou espoir réel ?
Arch Pediatr
(2009) - et al.
Compassionate use of bevacizumab (Avastin) in children and young adults with refractory or recurrent solid tumors
Ann Oncol
(2008) - et al.
Survival prediction in high-grade gliomas by MRI perfusion before and during early stage of RT
Int J Radiat Oncol Biol Phys
(2006) - et al.
Early change in glucose metabolic rate measured using FDG-PET in patients with high-grade glioma predicts response to temozolomide but not temozolomide plus radiotherapy
Int J Radiat Oncol Biol Phys
(2006)