The use of the pessary test in preoperative assessment of women with severe genital prolapse

doi:10.1016/j.ejogrb.2010.12.007

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology

Volume 155, Issue 1, March 2011, Pages 110-113

https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2010.12.007 Get rights and content

Abstract

Objective

To investigate whether a preoperative pessary test could be used to identify patients with occult stress incontinence and if simultaneous anti-incontinence surgery with a midurethral sling could prevent postoperative incontinence.

Study design

Eighty-two patients with a positive pessary test and severe genital prolapse participated in the study: 43 patients underwent prolapse surgery and transobturator tension-free vaginal tape (TVT-O) insertion and 39 patients underwent prolapse surgery only.

Results

The objective cure rate for TVT-O and prolapse surgery was 90.7% at three months follow up and 88.4% at two years follow up. The objective cure rate for prolapse surgery only was 74.4% at three months and 58.9% at two years follow up.

Conclusion

The pessary test can be used preoperatively in patients with significant genitourinary prolapse to identify those with occult stress urinary incontinence. The TVT-O procedure in this context could be a useful optional procedure as it appears to be very effective and safe in patients with occult stress incontinence.

Introduction

It is well accepted that genitourinary prolapse, by distorting the normal anatomical relationships between pelvic organs and the lower urinary tract, can conceal occult urinary incontinence. More precisely it is thought that urethral kinking or increased urethral resistance, due to the prolapse, can mask underlying urinary stress incontinence. Once the genitourinary prolapse has been surgically reduced, the urinary incontinence may become clinically evident [1]. Several studies have investigated the role of the pessary test during urodynamics in patients scheduled for prolapse surgery [2], [3], [4]. The rationale behind the pessary test is to simulate the position that the bladder/bladder neck/fascia will occupy after the prolapse surgery. If there is leakage during the simulation (pessary positive patients) then a simultaneous anti-incontinence procedure could be an option [5]. Jha et al. [6] reported that pessary testing changed the management in 33% of patients.

This prospective study was undertaken in order to investigate whether a positive pessary test during preoperative urodynamics could be used to predict the need for an anti-incontinence procedure in patients with occult stress incontinence scheduled for prolapse surgery and whether the concomitant insertion of a transobturator tension-free vaginal tape (TVT-O) in these patients would be effective in preventing the occurrence of overt postoperative stress urinary incontinence.

Section snippets

Materials and methods

We prospectively recruited women with stage III and IV urogenital prolapse according to the International Continence Society (ICS) classification [7] with no symptoms of urinary incontinence and a positive pessary test (occult incontinence present). The pessary size was chosen with the patient in the lithotomy position and the examiner's index and middle fingers placed at the level of posterior vaginal fornix, and measuring the distance in centimeters from the posterior vaginal fornix (PVF) to

Results

There were no differences in the demographic and clinical data between the groups (Table 1). The urodynamic parameters for patients of group 1 and group 2 are given in Table 2. There were no statistically significant differences concerning first desire, postvoid residual, maximum cystometric capacity, maximum flow rate, and maximum urethral closure pressure. In the TVT-O treated group, 90.7% of the patients had no signs of urodynamic stress incontinence at three months and 86% of patients were

Comments

Urogenital prolapse is a common condition and one of the major reasons for gynecologic surgery. It has been reported that up to 11–22% [9] of patients with prolapse develop postoperative incontinence following corrective surgery. Occult urinary stress incontinence has been reported to occur in 36–80% of patients with severe prolapse [10]. Diagnosis of occult incontinence is made by stress tests during urodynamics. The sensitivity and specificity of various stress tests (pessary, swab, speculum

Acknowledgements

We would like to thank the assistant professor Dr. D. Rizos for his valuable statistical advice.

References (19)

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There are more references available in the full text version of this article.

Cited by (23)

Directive clinique n° 411: Utilisation des pessaires
2021, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
Passer en revue l'utilisation, l'entretien et l'ajustement des pessaires.
Les femmes qui ont besoin d'utiliser un pessaire en raison d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. L'utilisation peut être indiquée chez les femmes enceintes dans certains scénarios cliniques liés à la grossesse, dont l'incarcération utérine et le risque de travail préterme liée à l'incompétence du col.
Les pessaires constituent une option pour les femmes atteintes d'un prolapsus et/ou d'une incontinence urinaire d'effort. De plus, certains types de pessaires peuvent être utilisés chez des patientes atteintes d'incompétence du col ou d'une incarcération utérine.
Il est possible de trouver un pessaire efficace chez la plupart des femmes atteintes d'un prolapsus génital ou d'une incontinence urinaire d'effort de façon à obtenir un excellent soulagement des symptômes, un taux de satisfaction élevé et des complications minimes.
Les femmes atteintes d'un prolapsus génital et/ou d'une incontinence urinaire d'effort peuvent choisir d'utiliser un pessaire pour traiter leurs symptômes au lieu de subir une intervention chirurgicale ou dans l'attente d'une telle intervention. Des complications majeures ont été observées seulement en cas de soins de pessaire négligés. Les complications mineures (telles que les pertes vaginales, les odeurs et les érosions) sont généralement traitables avec succès.
Des recherches ont été effectuées dans la base de données Medline afin de récupérer les articles pertinents publiés jusqu'en décembre 2018. Le présent document constitue une mise à jour de la mise à jour technique de la SOGC publiée en 2013, laquelle a été la première directive clinique publiée à l'international relativement à l'utilisation des pessaires. Une ligne directrice australienne sur l'utilisation des pessaires pour le traitement du prolapsus a été publiée plus tard en 2013.
Les auteures ont évalué la qualité des données probantes et la solidité des recommandations au moyen des critères du cadre méthodologique du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (annexe A).
Gynécologues, obstétriciens, médecins de famille, physiothérapeutes, résidents et moniteurs cliniques (fellows).
- 1
  Il est possible de trouver un pessaire efficace chez la plupart des femmes atteintes d'un prolapsus génital ou d'une incontinence urinaire d'effort pour le traitement de leurs symptômes (II-2).
- 2
  Le taux de satisfaction chez les femmes qui utilisent un pessaire est très élevé (I).
- 3
  Certains pessaires peuvent prévenir une récidive d'incarcération utérine (III).
- 4
  Le rôle des pessaires spécifiquement conçus pour prévenir le travail préterme n'est pas clair (I).
- 5
  Les complications associées à l'utilisation d'un pessaire sont généralement mineures, les pertes vaginales étant le problème le plus fréquent (II-3).
- 6
  Il est possible de traiter l’érosion vaginale par le retrait du pessaire et une œstrogénothérapie vaginale optionnelle (II-2).
- 1
  Il y a lieu d'envisager l'utilisation d'un pessaire chez toute femme éprouvant des symptômes incommodants dus à un prolapsus génital et/ou une incontinence urinaire d'effort (I, A).
Guideline No. 411: Vaginal Pessary Use
2021, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
Citation Excerpt :
Women choosing a pessary for the treatment of POP are as likely to be satisfied and have improved pelvic floor function as those selecting surgery.8 Diagnostically, pessaries can be used to provide preoperative evaluation of women with POP by unmasking latent stress incontinence9 and information on postoperative voiding dysfunction.10,11 Occult urinary incontinence could be revealed during the use of a pessary or during the performance of urodynamic testing with and without a pessary, although this method of evaluation may be suboptimal.12
To review the use, care, and fitting of pessaries.
Women requiring the use of vaginal pessaries for pelvic organ prolapse and/or stress urinary incontinence. Use may also be indicated for women with certain pregnancy-related clinical scenarios, including incarcerated uterus.
Pessaries are an option for women presenting with prolapse and/or stress urinary incontinence. In addition, certain types of pessaries can be considered for patients with cervical insufficiency or incarcerated uterus.
Most women with prolapse or stress urinary incontinence can be successfully fitted with a pessary and experience excellent symptom relief, high satisfaction rates, and minimal complications.
Women with pelvic organ prolapse and/or stress urinary incontinence may choose to use a pessary to manage their symptoms rather than surgery or while waiting for surgery. Major complications have been seen only when pessaries are neglected. Minor complications such as vaginal discharge, odour, and erosions can usually be successfully treated.
Medline was searched for relevant articles up to December 2018. This is an update of the SOGC technical update published in 2013, which was the first internationally published guidance on pessary use. Subsequently, an Australian guideline on the use of pessaries for the treatment of prolapse was published later in 2013.
The authors rated the quality of evidence and strength of recommendations using the approach of the Canadian Task Force on Preventive Health Care (Appendix A).
Gynaecologists, obstetricians, family physicians, physiotherapists, residents, and fellows.
- 1
  Most women can be successfully fitted with a pessary to treat the symptoms of pelvic organ prolapse or stress urinary incontinence (II-2).
- 2
  Satisfaction rates for pessary use are very high (I).
- 3
  Some vaginal pessaries may prevent recurrence of incarcerated uterus (III).
- 4
  The role of pessaries specifically designed to prevent preterm labour is not yet elucidated (I).
- 5
  Complications associated with pessary use are usually minor, with vaginal discharge being the most common problem (II-3).
- 6
  Vaginal erosions can be treated with removal of the pessary and optional vaginal estrogen supplementation (II-2).
- 1
  Pessaries should be considered in all women presenting with bothersome pelvic organ prolapse and/or stress urinary incontinence (I, A).
Testing for Occult Stress Urinary Incontinence in Patients With Pelvic Organ Prolapse? Results of a Pragmatic Approach
2020, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
Citation Excerpt :
These results are consistent with those of the CARE trial subgroup analysis and approach those of Liapis et al.,8 whose cohort was of similar size to ours. Liapis et al. reported a postoperative SUI rate of 23% at 3 months and a long-term rate of 43.6% at 2 years in OSUI-positive patients who did not undergo concomitant SUI surgery.8 The CARE trial was significantly larger (n = 322) and had a higher rate of SUI at 3 months (60%) in OSUI-positive patients who did not undergo anti-incontinence surgery.
Pelvic organ prolapse (POP) surgery may unmask occult stress urinary incontinence (OSUI) in otherwise asymptomatic patients. Preoperative urodynamic studies (UDSs) with prolapse reduction may, by potentially unmasking OSUI, assist surgical decision making. This study investigated the long-term objective postoperative rate of SUI, according to the presence of OSUI.
This retrospective cohort study was conducted with a cross-sectional survey of women with no SUI or rare SUI presenting at Kingston General Hospital in Kingston, Ontario from 2003-2013 for POP. Patients were compared on the basis of preoperative UDS results and whether an anti-incontinence procedure was performed in addition to POP surgery. The study included a chart review of 1-year follow-up subjective results and a survey of long-term objective results (symptoms and quality of life) ascertained by validated questionnaires.
The study enrolled 113 women, 51 of whom had undergone anti-incontinence surgery (42 for identified OSUI, 9 prophylactically). In women whose UDS results indicated OSUI, 1-year subjective and long-term objective postoperative SUI results were, respectively, 8.8% and 12.5% among women undergoing POP and anti-incontinence surgery and 18.2% and 42.9% among those undergoing POP surgery alone. In women with negative UDS results, those rates were 0.0% and 50.0% and 12.8% and 27.6%, respectively. There was no significant difference in any outcomes, according to procedure choice in the OSUI-positive group. There were no predictors for postoperative SUI.
Although a trend was seen for less long-term validated subjective SUI in women having a concomitant SUI procedure along with POP corrective surgery, no significant difference in outcomes was found, on the basis of procedure of choice, and no reliable predictors for postoperative SUI could be identified. UDS testing may be useful to rule in OSUI, but its clinical value in surgical decision making is uncertain.
Le traitement chirurgical du prolapsus des organes pelviens (POP) pourrait révéler une incontinence urinaire à l'effort (IUE) occulte chez des patientes autrement asymptomatiques. Les bilans urodynamiques préopératoires combinés à la réduction du prolapsus pourraient, par la détection potentielle d'une IUE occulte, aider à la prise de décisions chirurgicales. Cette étude s'est penchée sur le taux postopératoire objectif à long terme de l'IUE, en fonction de la présence d'une IUE occulte.
L'étude de cohorte rétrospective a été réalisée au moyen d'une étude transversale menée auprès de femmes sans IUE ou atteintes d'une rare IUE qui se sont présentées au Kingston General Hospital à Kingston, en Ontario, entre 2003 et 2013 en raison d'un POP. Les patientes ont été comparées en fonction des résultats du bilan urodynamique et de celles qui ont subi ou non une intervention pour traiter l'incontinence en plus d'un traitement chirurgical du POP. L'étude comprenait l'analyse des dossiers médicaux pour connaître les résultats subjectifs du suivi après 1 an et un examen des résultats objectifs à long terme (symptômes et qualité de vie) évalués au moyen de questionnaires validés.
L'étude a porté sur 113 femmes, dont 51 ont subi une intervention chirurgicale anti-incontinence (dont 42 pour une IUE occulte détectée et 9 pour un traitement prophylactique). Chez les femmes dont les résultats des bilans urodynamiques ont révélé une IUE occulte, les résultats d'IUE postopératoires subjectifs après 1 an et objectifs à long terme étaient, respectivement, de 8,8 % et 12,5 % chez les femmes qui ont subi un traitement chirurgical anti-incontinence et du POP et de 18,2 % et 42,9 % chez celles qui ont uniquement subi un traitement chirurgical du POP. Chez les femmes qui ont obtenu un résultat négatif au bilan urodynamique, les taux se chiffraient respectivement à 0,0 % et 50,0 % ainsi qu'à 12,8 % et 27,6 %. Dans le groupe de femmes atteintes d'une IUE occulte, aucune différence significative n'a été relevée dans les issues selon l'intervention choisie. Il n'y avait aucun facteur prédictif de l'IUE postopératoire.
Même si l'on ait observé une tendance de résultats subjectifs validés d'IUE à plus court terme chez les femmes ayant subi un traitement chirurgical concomitant anti-incontinence et du POP, aucune différence significative n'a été constatée dans les issues selon le traitement choisi et aucun facteur prédictif fiable de l'IUE postopératoire n'a pu être déterminé. Les bilans urodynamiques pourraient être utiles pour confirmer une IUE occulte, mais son utilité clinique dans la prise de décisions chirurgicales est incertaine.
Mise à jour technique sur l'utilisation des pessaires
2016, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
Citation Excerpt :
Les femmes qui choisissent d'avoir recours à un pessaire pour la prise en charge de leur prolapsus sont tout aussi susceptibles que les femmes qui choisissent la chirurgie d'être satisfaites et d'obtenir une amélioration du fonctionnement de leur plancher pelvien8. Les pessaires peuvent également être utilisés aux fins de l'évaluation préopératoire des femmes qui présentent un prolapsus : ils permettent de mettre au jour l'incontinence à l'effort latente9 et offrent des renseignements sur le dysfonctionnement mictionnel postopératoire10,11. Ces renseignements peuvent être révélés dans le cadre de l'utilisation d'un pessaire ou de la tenue d'une analyse urodynamique avec ou sans pessaire.
Passer en revue l'utilisation, l'entretien et l'ajustement des pessaires.
Les pessaires constituent une option pour les femmes qui présentent un prolapsus et/ou une incontinence urinaire.
Les pessaires peuvent être adaptés avec succès à
l'anatomie de la majorité des femmes, le tout s'accompagnant de complications minimales et d'excellents taux de satisfaction.
Des recherches ont été menées dans PubMed et Medline afin d'en tirer les articles publiés en anglais, jusqu'en septembre 2010, au moyen des mots clés suivants : « pessary », « prolapse », « incontinence », « fitting », « complications ». Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu'en mai 2012. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.
La qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Les recommandations ont été classées conformément à la méthode décrite par le Groupe d'étude (Tableau 1).
Les femmes peuvent choisir d'avoir recours à un pessaire pour la prise en charge de leur prolapsus et/ou de leur incontinence à l'effort, plutôt que de se tourner vers la chirurgie. Des complications majeures n'ont été constatées qu'en présence de pessaires négligés. Les complications mineures (telles que l'écoulement, les odeurs et les érosions affectant le vagin) peuvent habituellement être prises en charge avec succès.
Déclarations sommaires
1. 1.
  Un pessaire peut être ajusté avec succès chez la plupart des femmes qui présentent un prolapsus. (II-2)
2. 2.
  Les complications sont habituellement mineures et la présence d'écoulements vaginaux constitue la plainte la plus courante. (II-3)
3. 3.
  Les érosions vaginales peuvent être traitées au moyen du retrait du pessaire et de la mise en œuvre optionnelle d’une supplémentation en oestrogènes par voie vaginale. (II-2)
4. 4.
  L'utilisation d'un pessaire compte des taux de satisfaction très élevés. (II-2)
Recommandation
1.
L'utilisation d'un pessaire devrait être envisagée chez toutes les femmes qui présentent un prolapsus symptomatique et/ou une incontinence urinaire à l'effort. (II-1A)
Assessment before surgical treatment for pelvic organ prolapse: Clinical practice guidelines
2016, Progres en Urologie
La question abordée dans ce chapitre de recommandations concerne le bilan clinique et paraclinique à réaliser chez les patientes présentant un prolapsus génital et pour qui une prise en charge chirurgicale a été décidée. Quels sont les examens du bilan clinique à prendre en compte comme facteur de risque d’échec ou de récidive après chirurgie, pour anticiper et évaluer les difficultés chirurgicales possibles, et pour orienter vers une technique chirurgicale préférentielle ?
Ce travail s’appuie sur une revue systématique de la littérature (PubMed, Medline, Cochrane Library, Cochrane Database of Systemactic Reviews, EMBASE) concernant les méta-analyses, essais randomisés, registres, revues de la littérature, études contrôlées et grandes études non contrôlées publiés sur le sujet. Sa réalisation a suivi la méthodologie de la Haute autorité de santé (HAS) concernant les recommandations pour la pratique clinique, avec un argumentaire scientifique (accompagné du niveau de preuve, NP) et un grade de recommandation (A, B, C et accord professionnel [AP]).
Il convient tout d’abord de décrire le prolapsus, par l’examen clinique, au besoin aidé d’un complément d’imagerie si les données de l’examen clinique sont insuffisantes, ou en cas de discordance entre les signes fonctionnels et les anomalies cliniques constatées, ou de doute sur une pathologie associée. Il convient de rechercher les facteurs de risque de récidive (prolapsus de haut grade) et de complications postopératoires (facteurs de risque d’exposition prothétique ou de difficultés d’abord chirurgical, syndrome douloureux pelvien avec hypersensibilisation) afin d’en informer la patiente et de guider le choix thérapeutique. Les troubles fonctionnels urinaires associés au prolapsus (incontinence urinaire, hyperactivité vésicale, dysurie, infection urinaire, retentissement sur le haut appareil) seront recherchés et évalués par l’interrogatoire et l’examen clinique, ainsi que par une débitmétrie avec mesure du résidu postmictionnel, un examen cytobactériologique des urines (ECBU), et une échographie réno-vésicale. En présence de troubles mictionnels il convient de faire leur évaluation clinique et urodynamique. En l’absence de tout signe urinaire spontané ou masqué, il n’y a à ce jour aucun argument pour recommander un bilan urodynamique de manière systématique. Il convient de rechercher et d’évaluer les symptômes anorectaux associés au prolapsus (syndrome d’intestin irritable, syndrome d’obstruction défécatoire [ODS], incontinence anale). Avant toute chirurgie de prolapsus, il est indispensable de ne pas méconnaître une pathologie utéro-annexielle.
Avant de proposer une cure chirurgicale d’un prolapsus génital de la femme, il convient de faire un bilan clinique et paraclinique visant à décrire le prolapsus (structures anatomiques impliquées, grade), chercher des facteurs de risque de récidive, de difficultés et de complications postopératoires, et apprécier le retentissement ou les symptômes associés au prolapsus (urinaires, anorectaux, gynécologiques, douleurs pelvi-périnéales) afin d’orienter leur évaluation et leur traitement.
© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.
The issue addressed in this chapter of recommendations is: What is the clinical and para-clinical assessment to achieve in women with genital prolapse and for whom surgical treatment has been decided. What are the clinical elements of the examination that must be taken into account as a risk factor of failure or relapse after surgery, in order to anticipate and evaluate possible surgical difficulties, and to move towards a preferred surgical technique?
This work is based on a systematic review of the literature (PubMed, Medline, Cochrane Library, Cochrane Database of Systemactic Reviews, EMBASE) for meta-analyzes, randomized trials, registries, literature reviews, controlled studies and major not controlled studies, published on the subject. Its implementation has followed the methodology of the HAS on the recommendations for clinical practice, with a scientific argument (with the level of evidence, NP) and a recommendation grade (A, B, C, and professional agreement [AP]).
It suits first of all to describe prolapse, by clinical examination, helped, if needed, by a supplement of imagery if clinical examination data are insufficient or in case of discrepancy between the functional signs and clinical anomalies found, or in case of doubt in associated pathology. It suits to look relapse risk factors (high grade prolapse) and postoperative complications risk factors (risk factors for prothetic exposure, surgical approach difficulties, pelvic pain syndrome with hypersensitivity) to inform the patient and guide the therapeutic choice. Urinary functional disorders associated with prolapse (urinary incontinence, overactive bladder, dysuria, urinary tract infection, upper urinary tract impact) will be search and evaluated by interview and clinical examination and by a flowmeter with measurement of the post voiding residue, a urinalysis, and renal-bladder ultrasound. In the presence of voiding disorders, it is appropriate to do their clinical and urodynamic evaluation. In the absence of any spontaneous or hidden urinary sign, there is so far no reason to recommend systematically urodynamic assessment. Anorectal symptoms associated with prolapse (irritable bowel syndrome, obstruction of defecation, fecal incontinence) should be search and evaluated. Before prolapse surgery, it is essential not to ignore gynecologic pathology.
Before proposing a surgical cure of genital prolapse of women, it suits to achieve a clinical and paraclinical assessment to describe prolapse (anatomical structures involved, grade), to look for recurrence, difficulties approach and postoperative complications risk factors, and to appreciate the impact or the symptoms associated with prolapse (urinary, anorectal, gynecological, pelvic-perineal pain) to guide their evaluation and their treatment.
© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.
Vaginal lesions by pessary. Study of cases and literatura review
2013, Clinica e Investigacion en Ginecologia y Obstetricia
Estudiamos los eventos adversos con el uso del pesario vaginal de anillo.
Presentamos una serie de 9 casos de pesarios vaginales, controlados 4 años, sobre 23.719 consultas; suponen el 0,03%.
La edad media de las pacientes fue 83 años (entre 70 y 96), la paridad media fue 3,77 (entre 2 y 6 hijos). La edad media de inicio de uso del pesario fue 80 años. Los años de uso, media 3 años (entre 1 y 5).
Las indicaciones fueron: contraindicación a la cirugía por cardiopatías; en mujeres ya intervenidas, recurrencia del prolapso de cúpula vaginal; o en espera de la cirugía.
Los problemas encontrados fueron: erosión vaginal y sangrado en 4/9 (44,44%), y leucorrea con infección vaginal en 5/9 (55,55%).
El uso del pesario requiere cuidados especiales y medidas de higiene para un uso a largo plazo.
We studied the adverse events occurring with the use of vaginal ring pessaries.
We report a series of nine cases of adverse events involving vaginal pessaries occurring within a 4-year period with over 23719 consultations and representing an incidence of 0.03%.
The mean age of the patients was 83 years (range: 70-96), and the mean parity was 3.77 (range: 2-6 children). The mean age of onset of the use of a pessary was 80 years. The mean number of years of use was 3 (range 1-5 years).
The indications for pessary use were contraindication of surgery due to heart disease and, in women with prior surgery, the recurrence of prolapse or vaginal vault prolapse, and waiting for surgery.
The adverse events found consisted of vaginal erosion and bleeding in 4/9 (44.44%) and vaginal discharge with vaginal infection in 5/9 (55.55%).
The use of a pessary warrants special care and hygiene measures to ensure long-term successful use.

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Int J Obstet Gynecol

Am J Obstet Gynecol

Eur Urol

Urology

Am J Obstet Gynecol

J Urol

Predicting postoperative urinary incontinence in women undergoing operation for genitourinary prolapse

Am J Obstet Gynecol

The mechanism of urinary incontinence in women with severe uterovaginal prolapse: results of barrier studies

Obstet Gynecol

Prevalence of occult stress incontinence in continent women with severe genital prolapse

J Obstet Gynecol