Enfermería Intensiva

Enfermería Intensiva

Volume 27, Issue 3, July–September 2016, Pages 112-119
Enfermería Intensiva

ORIGINAL
Análisis del registro de un sistema de notificación de incidentes en una unidad de cuidados críticos.Analysis of an incident notification system and register in a critical care unit

https://doi.org/10.1016/j.enfi.2015.12.003Get rights and content

Resumen

Objetivo

Analizar los incidentes comunicados a través de un sistema de notificación y registro en una unidad de cuidados críticos.

Metodología

Estudio transversal descriptivo. Se realizó un análisis de los registros de incidentes comunicados de manera anónima y voluntaria de enero de 2007 a diciembre de 2013 en una unidad de cuidados críticos de pacientes adultos con trauma grave. Variables de estudio: tipo y clase de incidente, profesional que notifica y sugerencias de medidas de mejora. Análisis descriptivo de variables.

Resultados

Se comunicaron un total de 275 incidentes, de los cuales el 58,5% fueron eventos adversos. Los incidentes distribuidos por clases: medicación 33,7%; accesos vasculares-drenajes-sondas-sensores 19,6%; aparatos-equipos 13,3%; procedimientos 11,5%, vía aérea y ventilación mecánica 10%; cuidados enfermeros 4,1%; comunicación interprofesional 3%; pruebas diagnósticas 3%; identificación paciente 1,1% y transfusión 0,7%. En el grupo de medicación los errores de administración constituyeron el 62%; en el de accesos vasculares-drenajes-sondas-sensores las vías venosas centrales el 27%; en aparatos y equipos los respiradores un 46,9%; en vía aérea las autoextubaciones el 32,1%. En relación con los errores de medicación el 62% fueron incidentes sin daño. La notificación de incidentes por profesional: médicos 43%; residentes 5,6%; enfermeros 51%; técnicos auxiliares 0,4%.

Conclusiones

Los incidentes que más se comunican son eventos adversos. Los sucesos relacionados con la administración de medicación son los más frecuentes, aunque la mayoría no ocasionaron daño. Los enfermeros y médicos comunican incidentes con similar frecuencia. Destaca la baja notificación de incidentes a pesar de ser un sistema anónimo y voluntario, por ello, se sugiere estudiar medidas para aumentar el grado de comunicación.

Abstract

Objective

To analyse the incident communicated through a notification system and register in a critical care unit.

Methodology

A cross-sectional descriptive study was conducted by performing an analysis of the records of incidents communicated anonymously and voluntarily from January 2007 to December 2013 in a critical care unit of adult patients with severe trauma. Study variables: incident type and class, professional reports, and suggestions for improvement measures. A descriptive analysis was performed on the variables.

Results

Out of a total of 275 incidents reported, 58.5% of them were adverse events. Incident distributed by classes: medication, 33.7%; vascular access-drainage-catheter-sensor, 19.6%; devices-equipment, 13.3%, procedures, 11.5%; airway tract and mechanical ventilation, 10%; nursing care, 4.1%; inter-professional communication, 3%; diagnostic test, 3%; patient identification, 1.1%, and transfusion 0.7%. In the medication group, administrative errors accounted for a total of 62%; in vascular access-drainage-catheter-sensor group, central venous lines, a total of 27%; in devices and equipment group, respirators, a total of 46.9%; in airway self-extubations, a total of 32.1%. As regards to medication errors, 62% were incidents without damage. Incident notification by profession: doctors, 43%, residents, 5.6%, nurses, 51%, and technical assistants, 0.4%.

Conclusions

Adverse events are the most communicated incidents. The events related to medication administration are the most frequent, although most of them were without damage. Nurses and doctors communicate the incidents with the same frequency. In order to highlight the low incident notification despite it being an anonymous and volunteer system, therefore, it is suggested to study measurements to increase the level of communication.

Section snippets

Introducción

En el siglo XXI la gestión de una atención sanitaria de calidad, segura y exenta de efectos adversos se ha convertido en una prioridad para los sistemas sanitarios, preocupando no solo a gestores, sino también a profesionales y usuarios. El informe «To Err is Human: Building a Safer Health System»1 publicado por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos marcó un antes y un después en la gestión y aplicación de los cuidados1.

Los sistemas actuales de atención sanitaria se caracterizan por su

Material y método

Estudio transversal descriptivo en una unidad de cuidados críticos específica de atención a pacientes con trauma grave de un hospital de tercer nivel. Se realizó un análisis de los registros e incidentes comunicados a través de un sistema de notificación voluntario y anónimo durante el periodo comprendido entre enero de 2007 y diciembre de 2013.

La elección de la muestra se ha realizado por muestreo consecutivo (no probabilístico), incluyéndose todos los incidentes comunicados a través de un

Resultados

Durante el periodo de análisis del sistema de registro de incidentes en la UCI ingresaron un total de 3.052 pacientes, de los cuales el 76,27% (2.328) eran hombres y el 23,73% (747) mujeres. La edad media de los pacientes era de 44,6 ± 18,6 años.

Los motivos de ingreso en UCI fueron: 74,5% (2.271) enfermedad traumática con un Injury Severity Score de 21,2 ± 14,6%; 11% (336) patología médica; 7,37% (225) potenciales donantes en asistolia (Maastricht II) y 6,8% (219) código ictus.

La estancia media en

Discusión

Los sistemas de comunicación de incidentes voluntarios y anónimos permiten la detección de errores relacionados con la atención sanitaria, son muy útiles para instaurar medidas de mejora, contribuir a la cultura de seguridad y localizar sucesos centinela, pero sin embargo, son poco útiles para medir tasas de incidencia, no nos aproximan a la realidad, puesto que no son obligatorios y no cuantifican todos los errores que se producen16. Su notificación es multifactorial, dependen de la propia

Conclusiones

Existe una baja notificación de incidentes a pesar de ser un sistema anónimo y voluntario, por ello, se sugiere estudiar medidas para aumentar el grado de comunicación por parte de los profesionales de la unidad de cuidados críticos.

Los eventos adversos son los incidentes que más se notifican.

Los sucesos relacionados con la administración de medicación son los más frecuentes, aunque la mayoría no llegaron a ocasionar daño a los pacientes.

Los enfermeros son los profesionales que comunican mayor

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía (22)

  • J. Benn et al.

    Feedback from incident reporting: information and action to improve patient safety

    Qual Saf Health Care.

    (2009)
  • Cited by (0)

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