ORIGINALAnálisis del registro de un sistema de notificación de incidentes en una unidad de cuidados críticos.Analysis of an incident notification system and register in a critical care unit
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Introducción
En el siglo XXI la gestión de una atención sanitaria de calidad, segura y exenta de efectos adversos se ha convertido en una prioridad para los sistemas sanitarios, preocupando no solo a gestores, sino también a profesionales y usuarios. El informe «To Err is Human: Building a Safer Health System»1 publicado por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos marcó un antes y un después en la gestión y aplicación de los cuidados1.
Los sistemas actuales de atención sanitaria se caracterizan por su
Material y método
Estudio transversal descriptivo en una unidad de cuidados críticos específica de atención a pacientes con trauma grave de un hospital de tercer nivel. Se realizó un análisis de los registros e incidentes comunicados a través de un sistema de notificación voluntario y anónimo durante el periodo comprendido entre enero de 2007 y diciembre de 2013.
La elección de la muestra se ha realizado por muestreo consecutivo (no probabilístico), incluyéndose todos los incidentes comunicados a través de un
Resultados
Durante el periodo de análisis del sistema de registro de incidentes en la UCI ingresaron un total de 3.052 pacientes, de los cuales el 76,27% (2.328) eran hombres y el 23,73% (747) mujeres. La edad media de los pacientes era de 44,6 ± 18,6 años.
Los motivos de ingreso en UCI fueron: 74,5% (2.271) enfermedad traumática con un Injury Severity Score de 21,2 ± 14,6%; 11% (336) patología médica; 7,37% (225) potenciales donantes en asistolia (Maastricht II) y 6,8% (219) código ictus.
La estancia media en
Discusión
Los sistemas de comunicación de incidentes voluntarios y anónimos permiten la detección de errores relacionados con la atención sanitaria, son muy útiles para instaurar medidas de mejora, contribuir a la cultura de seguridad y localizar sucesos centinela, pero sin embargo, son poco útiles para medir tasas de incidencia, no nos aproximan a la realidad, puesto que no son obligatorios y no cuantifican todos los errores que se producen16. Su notificación es multifactorial, dependen de la propia
Conclusiones
Existe una baja notificación de incidentes a pesar de ser un sistema anónimo y voluntario, por ello, se sugiere estudiar medidas para aumentar el grado de comunicación por parte de los profesionales de la unidad de cuidados críticos.
Los eventos adversos son los incidentes que más se notifican.
Los sucesos relacionados con la administración de medicación son los más frecuentes, aunque la mayoría no llegaron a ocasionar daño a los pacientes.
Los enfermeros son los profesionales que comunican mayor
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía (22)
- et al.
Acontecimientos adversos en Medicina Intensiva. Gestionando el riesgo
Med Intensiva.
(2006) - et al.
La calidad y la seguridad de la medicina intensiva en España. Algo más que palabras
Med Intensiva.
(2011) - et al.
Incidencia de efectos adversos en una unidad de medicina intensiva
Rev Calidad Asistencial.
(2007) - et al.
Los sistemas de registro y notificación de efectos adversos y de incidentes: una estrategia para aprender de los errores
Rev Calidad Asistencial.
(2005) - et al.
Errores de medicación en los servicios de Medicina Intensiva españoles
Med Intensiva.
(2013) - World Health Organization. [Internet] The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneve:WHO,...
- et al.
A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit
Crit Care Med.
(1995) - World Health Organization [Internet] Ginebra (Suiza) WHO patient safety research; 2009 [consultado 10 Abr 2014]....
- El Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Un sistema nacional de...