Point de vue d’expertRelations entre endométriose et algie pelvienne chronique : quel est le niveau de preuve ?Endometriosis and pelvic pain: Epidemiological evidence of the relationship and implications☆
Introduction
L’existence d’une relation entre les algies pelviennes chroniques (APC) et l’endométriose est largement acceptée [2] ; cependant cette relation intuitive reste mal étayée. D’un côté l’endométriose est retrouvée fréquemment chez des femmes asymptomatiques bénéficiant d’une cœlioscopie pour un autre motif que la douleur (par exemple, pour une ligature tubaire) [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]. De l’autre, les APC sont fréquentes en population générale : une étude menée aux États-Unis a ainsi montré que 90 % des femmes souffraient de dysménorrhées, 42 % de dyspareunie profonde et 39 % de douleurs chroniques non menstruelles [12]. Nous avons retrouvé des chiffres similaires chez des Françaises [13]. Ainsi, chez les femmes présentant des APC et chez qui l’on diagnostique de l’endométriose, celle-ci ne sera pas toujours la cause des symptômes douloureux (Fig. 1) [14].
Comme il n’y a, à l’heure actuelle, aucun critère de certitude pour déterminer si la douleur d’une patiente est causée ou non par de l’endométriose, certains recommandent l’ablation méticuleuse de toutes les lésions (d’endométriose ou d’autres pathologies) retrouvées lors d’une cœlioscopie pratiquée pour douleur [14], [15]. Cependant, le traitement chirurgical complet de l’endométriose peut être mutilant et risqué, en particulier en cas d’endométriose sous-péritonéale profonde (EP) [16], [17], [18], [19], [20], [21]. Ce qui en conduit d’autres à proposer des exérèses limitées associées au recours large au traitement médical [22], [23]. La meilleure stratégie thérapeutique de l’endométriose dans un contexte de douleur doit ainsi être déterminée individuellement pour chaque patiente. Il nous semble donc essentiel avant de proposer une thérapeutique, quelle qu’elle soit, d’essayer de déterminer si le traitement va permettre de guérir la douleur dont souffre la patiente.
Pouvoir identifier les caractéristiques des lésions d’endométriose responsable de douleurs ainsi que les mécanismes physiopathologiques en cause nous permettrait de proposer des critères utiles pour le choix thérapeutique.
Le but de cette revue est d’établir le niveau de preuve de la relation entre les APC et l’endométriose ainsi que des mécanismes physiopathologiques possibles et de clarifier le lien entre les caractéristiques des lésions d’endométriose et la sémiologie des symptômes douloureux.
Section snippets
Définition et évaluation des symptômes douloureux pelviens
Les APC sont définies par l’existence de symptômes douloureux pelviens anormaux, spontanés ou provoquées, cycliques ou non cycliques. Cette définition [24], [25], [26] doit inclure les dysménorrhées sévères, la dyspareunie profonde et tous les autres symptômes douloureux localisés dans les territoires neuroanatomiques référés du pelvis.
La mise en évidence d’une relation entre l’endométriose et les APC va dépendre de la manière dont sont évaluées les algies. À titre d’exemple dans une étude
Enquêtes d’observation
S’agissant des études comparant les femmes opérées pour des APC à celles opérées de ligature tubaire, les résultats sont discordants. Les deux études les plus anciennes retrouvent une association entre endométriose et APC [10], [11]. Mais dans ces études ni l’exploration du pelvis, ni les critères du diagnostic macroscopique de l’endométriose n’étaient standardisés. Dans l’étude la plus récente, non seulement le diagnostic macroscopique d’endométriose était standardisé, mais une confirmation
Explications physiopathologiques
Les études randomisées contre placebo démontrent de manière indiscutable que la maladie endométriosique en général est responsable d’APC. Ces études démontrent a contrario que des lésions d’endométriose diagnostiquées lors d’une cœlioscopie pratiquée dans un contexte d’algies pelviennes ne sont pas automatiquement la cause des symptômes douloureux dont se plaignent les patientes (Fig. 1). Les lésions d’endométriose pourraient être effectivement responsables des symptômes douloureux dans plus de
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