Article originalToMRemed : une technique de remédiation cognitive centrée sur la théorie de l’esprit pour les patients schizophrènesToMRemed: A practical method of cognitive remediation of theory of mind for shizophrenic patients
Résumé
Les troubles cognitifs que présentent les patients schizophrènes contribuent de manière importante à leurs difficultés dans la vie quotidienne, en particulier du point de vue social. Les techniques de remédiation cognitive constituent des outils permettant d’aider les patients à réduire ces déficits et leurs impacts. La technique que nous proposons, ToMRemed, a pour cible des capacités cognitives issues de la la théorie de l’esprit (Theory of Mind [ToM]) et plus particulièrement la capacité à attribuer des intentions à autrui. Nous présentons dans cet article les bases théoriques qui sous-tendent cette technique, ainsi que les supports utilisés (des extraits vidéo et des expériences rapportées par les patients) et la procédure suivie (technique de restructuration cognitive, en groupe). À l’aide de plusieurs exemples cliniques issus de notre pratique de cet outil, nous montrons l’intérêt qu’elle suscite tant auprès des patients que des équipes soignantes.
Summary
The cognitive disorders from which schizophrenic patients suffer contribute prominently to their difficulties in daily life, particularly from a social point of view. Techniques of cognitive remediation constitute tools allowing professionals to help the patients to reduce this deficit and its impacts. The practical method which we offer, ToMRemed, has some cognitive capacity of the Theory of Mind as target and more specifically, the capacity to allocate intentions to others. In this paper, we present the theoretical foundations of this practical method, as well as the support we used (video extracts and experiences reported by the patients) and the coherent procedure (group cognitive restructuring). Presenting clinical examples of our use of this tool, we demonstrate the interest that it creates in the patients as well as in the nursing teams.
Section snippets
La remédiation cognitive dans la schizophrénie
La remédiation cognitive vise à améliorer les déficits cognitifs : soit en améliorant les fonctions altérées, soit en favorisant la mise en place et le développement des stratégies alternatives. Elle est de pratique ancienne chez les patients cérébrolésés, mais s’est développée beaucoup plus récemment dans la schizophrénie.
La littérature internationale concernant ces techniques de remédiation cognitive est complexe : elle est très technique, il n’existe pas de consensus sur les termes employés,
Bases théoriques
Cette technique a été développée par l’équipe de recherche de Versailles, dirigée par Hardy-Baylé, qui a travaillé depuis plus de 20 ans sur les troubles cognitifs des patients schizophrènes et en particulier sur les troubles de la communication.
Le travail initial de l’équipe a permis de décrire, chez les patients schizophrènes, un trouble spécifique de l’attribution d’états mentaux à autrui (spécifique dans son type et son intensité, par rapport à des patients présentant d’autres pathologie
Références (17)
- P. Vianin
Remédiation cognitive de la schizophrénie. Présentation du programme RECOS
Ann Med Psychol
(2007) - A. Cochet et al.
Impact de la remédiation cognitive dans la schizophrénie sur les stratégies de résolution de problèmes et l’autonomie sociale : utilisation d’un logiciel REHACOM
Encephale
(2006) - M. Brüne
Theory of mind and the role of IQ in chronic disorganized schizophrenia
Schizophr Res
(2003) - N. Bazin et al.
Quantitative assessment of attribution of intentions to others in schizophrenia using an ecological video-based task: a comparison with manic and depressed patients
Psychiatry Res
(2009) - M.F. Green
What are functional consequences of neurocognitives deficits in schiophrenia?
Am J Psychiatry
(1996) - P. Vianin et al.
Pertinence d’un programme de remédiation cognitive pour patients schizophrènes : l’hypothèse de la plasticité cérébrale
Med Hyg
(2003) - Hardy Bayle MC. Neuropsychologie cognitive de la schizophrénie. Encyclopédie médicochirurgicale, Psychiatrie 1997,...
- M.F. Green et al.
Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the “right stuff”?
Schizophr Bull
(2000)
Cited by (12)
Accessibility of cognitive remediation in Île-de-France, in adult and infant-juvenile psychiatry, and rehabilitation devices
2018, Annales Medico-PsychologiquesLa remédiation cognitive (RC) vise à réduire des déficits cognitifs et fournir des stratégies palliatives en vue d’une réinsertion de patients avec handicap psychique. Elle s’inscrit dans un parcours de soin personnalisé et nécessite une évaluation et une prise en charge multidisciplinaires, incluant éventuellement d’autres thérapies psychosociales. Cette étude, réalisée en 2016, a pour ambition d’établir un état des lieux de l’accessibilité et de la pratique de la RC en Île-de-France, pour promouvoir un accès large en systématisant l’intégration de la RC dans un parcours global et cohérent. Si la RC est proposée par près de 58 % des structures ayant répondu à l’enquête, sa mise en œuvre gagnerait à être améliorée : elle s’inscrit à 58 % dans un projet de réhabilitation précis et l’évaluation multidisciplinaire avant/après est réalisée à 51 % en psychiatrie adulte et 20 % en psychiatrie infanto-juvénile (PIJ), peut-être du fait d’un manque de personnel qualifié (neuropsychologues). Les programmes utilisés en PIJ sont peu spécifiques. La capacité d’accueil, encore faible, devrait être majorée par des programmes de groupe. Malgré un manque de connaissance à combler, il ressort un intérêt important pour la RC avec une volonté exprimée par douze structures à se former. Les autres thérapies psychosociales, bien que mieux connues, gagneraient à être plus souvent proposées et labellisées par l’ARS. Nos résultats confirment une rareté de l’offre de soin en psychiatrie dans le 77, le 91 et 93. Quatre unités de réhabilitation dans le 77 et trois dans le 91 sont en formation. Trois structures dans le 77 et deux dans le 91 souhaitent se former. Les soutenir est d’autant plus important que la bonne pratique de la RC a un effet direct sur les bénéfices en termes de coûts sociétaux. Depuis, dans toute l’IDF, huit structures ont déposé un projet de plateforme de RC et Réhabilitation.
Cognitive remediation (CR) aims to decrease cognitive deficits and provide palliative strategies for reintegration of patients with psychic disability. It is part of a personalized care program and requires multidisciplinary assessment and management, including eventually other psychosocial therapies. This study, carried out in 2016, aims to establish an inventory of accessibility and practice of the CR in Île-de-France, to promote broad access and systematize the integration of CR in a global and coherent course. The CR is proposed by nearly 58 % of the structures that answered the survey, but its implementation could be improved: it stands for 58 % in a specific project and the multidisciplinary evaluation before/after is carried out at 51 % in Adult Psychiatry and 20 % in Child and Teen Psychiatry (CTP), perhaps due to a lack of qualified staff (neuropsychologists). The programs used in CTP are nonspecific. The accommodation capacity should be increased by group programs. Despite a lack of knowledge to fill, there is an important interest for the CR with a will expressed by 12 structures to be trained. Other psychosocial therapies, although better known, would benefit from being more often proposed and labeled by the Regional Health Agency. Our results confirm a scarcity of psychiatric care's supply in 77, 91 and 93. Four rehabilitation units in the 77 and 3 in the 91 are being trained. Three structures in the 77 and 2 in the 91 are willing to get trained. Supporting them is all the more important as the good practice of CR has a direct effect on social costs’ benefits. Since then, in the entire region, 8 structures have proposed for a CR and rehabilitation platform.
Clinical and evolution characteristics of patients with schizophrenia treated with the cognitive remediation program ToMRemed. An open multicenter study of 110 patients
2017, Journal de Therapie Comportementale et CognitiveLes dernières années ont apporté de nombreuses innovations dans le domaine de la remédiation des troubles cognitifs participant à la genèse de l’altération du fonctionnement des patients atteints de schizophrénie. Parmi les programmes ciblant la cognition sociale à disposition des services de soins francophones, ToMRemed peut aujourd’hui bénéficier du retour d’expérience de la part des équipes (nous comptons 146 soignants formés en France) l’employant régulièrement, contribuant à déterminer ses principales propriétés et son impact. Utilisé en groupes de patients, animés par des soignants, ce traitement cible spécifiquement l’attribution d’intentions à autrui et les facultés métacognitives qui lui sont associées. L’harmonisation de la formation à l’usage de ToMRemed a contribué au recueil de données cliniques en soins courants de 110 patients pris en charge dans 11 centres en France. Nous rapportons ici les principales modifications cliniques et cognitives constatées indiquant une amélioration des performances mesurées à une échelle cognitive liée à la thérapie (Versailles – lecture intentionnelle en situation). Les données rapportées sont conformes aux améliorations attendues et rapportées dans la littérature. De plus, en l’absence de facteur prédictif clinique ou sociodémographique de l’amélioration cognitive, nous n’identifions pas de population de patients atteints de schizophrénie et présentant un trouble du fonctionnement social, échappant à l’indication d’un tel entraînement. Les limitations de la présente étude sont cependant à prendre en compte, notamment concernant l’absence de groupe témoin et la présence de biais de sélection (les patients inclus sont ceux qui ont bénéficié de l’ensemble du module ToMRemed et qui ont été réévalués ensuite).
Among the French programs targeting social cognition, ToMRemed benefits of accumulated clinical knowledge about its uses, properties, and impacts. ToMRemed is a group therapy supervised by two clinicians which aims at improving both the attribution of intentions to others and metacognitive skills. Ten therapy sessions plus preliminary and conclusion meetings are administered on a weekly basis. Five to seven patients with schizophrenia are allowed to participate in a group. Cognitive and metacognitive training consists in: 1) determining and discussing the indirect intentions of characters involved in short videos by taking into account context and social-emotional cues, 2) determining the most likely hypothesis about the character's intentions among a set of assertions, 3) updating metacognitive judgment's on hypotheses’ likelihood, while discussing with patients and clinicians. During the therapy, these three steps are referred to as “the ToMRemed strategy”. In the final part of each session, patients are asked to use this strategy while reporting a recent social situation in which they were involved and that was associated with another one's ambiguous intention.
In the present report, standardized practice among 11 psychiatric groups, in France, allowed gathering clinical data with an open before/after therapy design. One hundred and ten medicated and stabilized patients with schizophrenia (26 females and 86 males, mean age = 38.4, SD = 9.6) achieved the 3-months program (i.e. ten therapy sessions), and before/after theory-of-mind assessments. These skills were assessed with the V-SIR (Bazin et al., 2009), a video-based attribution of intentions test that is structured the same way than the videos of ToMRemed. In addition, 38 patients were assessed with the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), 18 patients with the Peter Delusional Inventory 21 (PDI), and 21 patients with the Personal and Social Performance Scale (PSPS).
As expected, the main criteria (V-SIR score) decreased significantly from 19.7 to 17.4 (t = 5.4; df = 109; P < 0.000001). Mean improvement of the scores increased with the initial impairment level of the V-SIR score. When divided into three groups, of equal sizes, based on their initial V-SIR scores, i.e. high, medium and low performers, a favorable change of this score was observed in respectively 54, 81 and 84 % of the patients. Concerning the secondary variables, significant improvements in the scores before and after the remediation program were found for PANSS positive, negative and general subscales, PSPS scores, but not PDI subscales. No significant correlation was found between V-SIR changes and sociodemographic, and aforementioned clinical variables.
The present study brings some evidence about the acceptability (for the patients and the clinicians) and the usefulness of ToMRemed as a way to improve social cognition and, potentially, real-life functioning. Even though the data presented here comes from a study of standard care with few methodological constraints, it is consistent with accumulated research evidence of the utility of social cognitive training in clinical practice. In addition, improvement of the attribution of intentions scores was also observed in the patients with low or medium initial performances, indicating that such therapy may be proposed to patients with most impaired social cognitive profiles. Last, the absence of significant correlation between V-SIR changes and clinical/functioning assessment does not provide evidence that ToMRemed would be more efficient with a subgroup of patients. Reports of field data are still rare and should be considered for their interest to promote and guide future investigation meeting high methodological standards. However, the methodological limitations of the present study are the absence of a control group and the selection bias (the subjects were selected once they completed all the sessions and V-SIR assessments).
Improving functional outcome of schizophrenia with cognitive remediation
2015, Presse MedicaleLa schizophrénie se caractérise non seulement par des symptômes (qui permettent d’établir son diagnostic), mais aussi par des troubles cognitifs (qui peuvent favoriser la genèse des symptômes et contribuent directement ou indirectement au pronostic fonctionnel de la maladie).
Tous les patients atteints de schizophrénie doivent bénéficier d’un bilan fonctionnel multidisciplinaire, comprenant une évaluation neuropsychologique.
La restitution des résultats de ce bilan fonctionnel doit valoriser les compétences préservées, plutôt que les processus altérés.
La remédiation cognitive permet de réduire l’impact des troubles cognitifs et d’améliorer la réussite des projets des personnes qui en bénéficient.
Elle doit être envisagée lorsque les troubles cognitifs ont un retentissement fonctionnel (c’est-à-dire des conséquences sur la capacité concrète des personnes à gérer leur quotidien).
Le pronostic de la schizophrénie est hétérogène (certains tableaux cliniques évoluent défavorablement, mais d’autres se stabilisent ou vont vers l’amélioration). Il est impacté favorablement par l’emploi d’une thérapeutique appropriée, médicamenteuse et non médicamenteuse (dont la remédiation cognitive).
The functional outcome of schizophrenia is partly conditioned by cognitive disorders associated with this disease.
The functional outcome of schizophrenia depends not only on psychotropic medications, but also on non-pharmacological measures and in particular on cognitive remediation.
All patients suffering from schizophrenia should benefit from a multidisciplinary functional evaluation including neuropsychological assessment.
The restitution of the functional evaluation's results values preserved skills rather than deficits.
Cognitive remediation should be considered when cognitive disorders have a functional impact. It reduces the impact of the patient's cognitive disorders and improves the success of his/her concrete projects.
Effect of a social skills training program in a patient with schizophrenia: A clinical case
2013, Journal de Therapie Comportementale et CognitiveLa compréhension de la schizophrénie s’inscrit aujourd’hui dans un modèle explicatif de vulnérabilité – stress – compétences adaptatives qui nécessite une prise en charge multidimensionnelle. Les courants de réhabilitation psychosociale préconisent ainsi de coupler à la prise en charge médicamenteuse, le soutien socio-familial, la psychoéducation, la remédiation cognitive et l’entraînement aux habiletés sociales (EHS) qui constituent alors autant de facteurs de protection contre les rechutes de la maladie. L’étude de cas ci-dessous, montre chez un patient souffrant de schizophrénie que l’EHS conduit à la diminution de l’anxiété sociale et du retrait social, à l’amélioration de l’estime de soi et de l’assertivité. Le programme proposé au sein d’un établissement médico-social visant la réinsertion socioprofessionnelle de personnes en situation de handicap du fait de troubles psychiatriques, s’inscrit dans une prise en charge pluridisciplinaire s’appuyant sur une approche neuropsychologique et cognitivo-comportementale. L’intérêt de cette étude de cas tient au fait que ce programme se déroule dans un établissement médico-social et non sanitaire, dans lequel les thérapies cognitivo-comportementales, dont l’utilisation auprès d’un public souffrant de troubles psychotiques est loin d’être répandue, trouvent leur place et produisent des résultats intéressants sur l’amélioration du comportement social du patient en lien avec ses symptômes positifs.
Understanding schizophrenia is grounded in the stress – vulnerability – adaptive competence explanatory model [1], which requires multidimensional therapy, such as that promoted by psychosocial rehabilitation. We now know that poor social skills are a vulnerability factor, which not only aggravate patients’ symptoms but also undermine their inclusion in daily life. Patients with schizophrenia, who have troubled relationships with themselves and others, have a tendency for social withdrawal and avoidance linked to certain delusions, in particular, persecution. In this context, social skills training together with drug therapy, family and social support, psychoeducation and cognitive remediation are all protective factors against relapse [6], [7], [8]. The basic principles of these interventions are an integral part of the psychosocial rehabilitation programs inspired by cognitive-behavioral therapy. Various studies have shown the efficiency of this therapy in reducing psychotic symptoms and improving self-esteem, quality of life or social adjustment of patients with schizophrenia [9], [10], [11]. The case study presented in this article shows the development of a program offered in a social health care centre aimed at the socio-professional integration of people with psychiatric disorders. The therapeutic approach is part of multidisciplinary treatment based on a neuropsychological and cognitive-behavioral approach. This case was interesting because the program took place in a non-health centre where cognitive-behavioral therapy, which is not widely used with patients with psychotic problems, has a place and produces positive results in the improvement of the patient's social behavior. The patient was a young, 21-year-old man with schizophrenia. At the start of the program he was being treated by a psychiatrist in his local psychiatric unit. He lived with his mother. He wanted to train to become a baker in a vocational training centre. His main complaint was social withdrawal linked to ideas of persecution following a first hospitalization for a brief psychotic disorder. The patient avoided many social situations. According to the initial clinical evaluations, the patient showed low self-esteem, severe social phobia and poor social adaptation. The delusions were well-controlled by medication and the patient had good insight. The program offered social skills training using the game “Competence” [40], self-assertiveness sessions adapted for schizophrenia, relaxation exercises, cognitive retraining in environmental conditions, interspersed with individual therapy sessions. At the end of the program, which lasted 6 months, we noticed that, in the case of this patient, social skills training had led to a reduction in social anxiety, improved assertiveness and a reduction in social withdrawal linked to a mitigation of the presence of “persecuting looks” in everyday life. We also noticed an improvement in attention abilities of the patient, which could be linked to a decrease in anxious expectations. However, due to the intense relationship with his mother, the patient maintained erroneous beliefs about his professional capabilities and refused a place in a sheltered workshop, which better suited his current overall cognitive abilities. The failure of his career plans showed the importance of working with families. As the length of the program was limited, communication and partnership with the patient's local health team was extremely important to maintain his progress. These different elements show the importance of a multidimensional, integrated, networked approach in the support of patients suffering from psychotic disorders.
Subjectivity and recovery in schizophrenia
2013, Evolution PsychiatriqueDans un contexte relativement récent de désinstitutionnalisation, la question des possibilités et des limites de la réinsertion des personnes touchées par une pathologie mentale sévère telle que la schizophrénie a naturellement émergé. Si les sciences cognitives contribuent actuellement, dans une perspective fonctionnelle, à une meilleure compréhension des déterminants de la réinsertion par l’identification et la prise en charge des déficits cognitifs, d’autres facteurs peuvent sans doute également contribuer à une meilleure compréhension des logiques de la réinsertion. Parmi eux figurent des facteurs subjectifs que cet article se propose d’explorer sous deux perspectives complémentaires. La première est celle de la réhabilitation, qui au travers de variables telles que la métacognition, l’insight, la motivation et l’internalisation de la stigmatisation, propose des pistes permettant l’évaluation voire la prise en charge de ces dimensions. La deuxième, plus proche encore de la personne, est celle du « rétablissement ». Au travers de méthodologies généralement centrées sur le recueil et l’analyse du récit, l’étude du rétablissement permet de discerner des composantes très subjectives de la réinsertion, parmi lesquelles figurent des processus tels que la reprise d’un contrôle de ses propres actions, l’espoir ou encore la capacité à redéfinir son identité en se dégageant de celle de « malade psychiatrique ».
In the context of desinstitutionalisation of the psychiatric care system, the question of the possibility and the limits of the reinsertion of people with severe mental disease has risen. If cognitive science actually contributes, in a functional perspective, to a better understanding of crucial aspects of reinsertion by the identification and treatment of cognitive dysfunctions, others factors can also contribute to a better understanding of reinsertion. Among them, several subjective factors can take place. They can be approached under two ways. The first is rehabilitation: through, for example, aspects as metacognition, insight, self-stigma or motivation. The second way is recovery: the recovery approach, by using generally narrative analysis, contributes to identify human processus of recovery and reinsertion, as hope, sense of agency of the own actions and redefinition of identity.
Cognitive remediation of social cognition impairments in schizophrenia
2013, Evolution PsychiatriqueLa cognition sociale, définie comme la faculté de comprendre soi-même et autrui dans le monde social, est une composante qui, malgré son rôle central dans le fonctionnement social, professionnel et interpersonnel, est régulièrement altérée dans la schizophrénie. Ce domaine cognitif semble avoir des liens privilégiés avec les activités de la vie quotidienne, et joue le rôle de médiateur entre le fonctionnement social et les processus neurocognitifs. Deux composantes de la cognition sociale : la théorie de l’esprit et la perception des émotions ont été étudiées de longue date et de nombreux arguments soulignent les relations directes entre l’altération de ces processus et les perturbations du fonctionnement social des personnes souffrant de schizophrénie. Or, depuis une quinzaine d’années, les chercheurs se sont intéressés à ce champ de la cognition et ont développé, dans le domaine de la remédiation cognitive, différentes approches thérapeutiques afin de diminuer ces difficultés et le handicap qui les accompagne. Les premiers programmes développés reposent sur l’idée que pour améliorer les capacités de cognition sociale il est nécessaire de cibler avant tout les composantes neurocognitives. En parallèle, d’autres auteurs ont fait l’hypothèse qu’il était possible d’améliorer les performances des patients en ciblant directement les processus déficitaires et ont développé des approches qualifiées de ciblées. Enfin, depuis une période plus récente, les chercheurs tentent de développer des programmes globaux, ciblant l’ensemble des fonctions de cognition sociale altérées dans la schizophrénie afin d’améliorer le fonctionnement des patients dans la vie quotidienne.
Social cognition, which refers to how people think about themselves and others in the social world, is a core component for social, professional and interpersonal functioning and is commonly impaired in schizophrenia. This cognitive domain has strong associations with daily activities and could act as a link between social functioning and neurocognition. Two primary domains of social cognition: theory of mind and emotions perception have been studied for long and many arguments highlighted the direct relationship between impairments of these processes and the alteration of functional outcomes in schizophrenia. During the past 15 years, researchers are interested in social cognition and developed, in the field of cognitive remediation, some therapeutic approaches with the aim of reducing difficulties and handicaps. The first programs were supported by the assumption that the improvement of neurocognition was necessary before enhancing social cognition. At the same time, other authors hypothesized that it is possible to improve the performance of people with schizophrenia by directly targeting impaired functions, and so developed specific programs. More recently, researchers intend to develop global programs that take into account all components of social cognition impaired in schizophrenia in order to improve functional outcomes.