Elsevier

La Presse Médicale

Volume 36, Issues 7–8, July–August 2007, Pages 1117-1126
La Presse Médicale

Mise au point
Réanimation des patients traumatisés crâniens gravesManagement of severe traumatic brain injury

https://doi.org/10.1016/j.lpm.2007.01.017Get rights and content

Key points

Severe brain injuries, most often occurring in young subjects, are a major source of lost work years.

These injuries are medical and surgical emergencies.

Prehospital management of severe brain injuries requires intubation and mechanical ventilation aimed at normal arterial carbon dioxide pressure.

Signs of transtentorial herniation: Uni- or bilateral mydriasis requires immediate perfusion of 20% mannitol or hypertonic sodium chloride.

Neurological disorders after head injury justify emergency cerebral computed tomography.

The presence of a mass syndrome or signs of transtentorial herniation are in principle indications for surgery.

Specialized hospital management is essential.

In the case of refractory intracranial hypertension, the cerebral perfusion pressure and osmotherapy should be adapted to the volume of the cerebral contusion.

The use of deep hypothermia and barbiturates should be minimized as much as possible.

Magnetic resonance imaging makes it possible to identify the cerebral lesions.

Points essentiels

Les traumatismes crâniens graves surviennent généralement chez des sujets jeunes représentant une source importante d'années de vie active perdues.

Les traumatismes crâniens graves sont des urgences médicochirurgicales.

La prise en charge préhospitalière du traumatisme crânien grave repose sur l'intubation et la ventilation artificielle ; l'objectif est la normocapnie.

L'existence de signe d'engagement : mydriase uni ou bilatérale doit conduire à la perfusion immédiate de mannitol à 20 % ou de chlorure de sodium hypertonique.

L'apparition de troubles neurologiques après traumatisme crânien justifie la réalisation d'une tomodensitométrie cérébrale urgente.

La présence d'un syndrome de masse et de signe d'engagement justifie a priori d'une indication chirurgicale.

La prise en charge hospitalière doit être spécialisée.

En cas d'hypertension intracrânienne rebelle la pression de perfusion cérébrale et l'utilisation de l'osmothérapie peuvent être adaptées au volume de contusion cérébrale.

L'introduction de l'hypothermie profonde et des barbituriques doit être réduite le plus possible.

L'utilisation de l'IRM permet de préciser les lésions cérébrales.

Section snippets

Physiopathologie

Le traumatisme crânien grave induit des lésions primaires immédiates (lésions axonales diffuses, contusions hémorragiques, hématomes intraparenchymateux, hématomes extra ou sous-duraux) et des lésions secondaires différées. Hormis certains hématomes justifiant d'une évacuation chirurgicale, les lésions primaires sont irréversibles et ne peuvent bénéficier d'aucun traitement actuellement. Les lésions cérébrales secondaires, conséquences d'agressions cérébrales d'origine centrale ou systémique,

Bilan neuroradiologique initial

La tomodensitométrie cérébrale est l'examen de choix à réaliser en première intention après un traumatisme crânien et doit systématiquement être effectuée en urgence en cas de score de Glasgow < 15, de présence d'une fracture du crâne, d'une crise convulsive, de signes cliniques évoquant une fracture de la base du crâne, de signes neurologiques de localisation, ou de céphalées persistantes [5]. La grande disponibilité de cette technique, la rapidité de son acquisition, sa reproductibilité et son

Première ligne thérapeutique systématique

La première ligne thérapeutique s'applique à tous les patients traumatisés crâniens graves et consiste en la restitution de l'homéostasie afin d'éviter la formation de lésions secondaires. Cette thérapeutique a pour objectifs le maintien d'une perfusion cérébrale adaptée et d'une oxygénation tissulaire correcte, la diminution de la consommation cérébrale en oxygène et un contrôle métabolique strict. Elle se décline aussi selon le degré d'urgence.

Conclusion

Les traumatismes crâniens représentent un problème grave de santé publique. Les victimes sont souvent jeunes et les séquelles fréquemment invalidantes. Le traitement médical des patients traumatisés crâniens est une urgence et consiste à éviter l'apparition et l'extension des lésions cérébrales secondaires d'origine systémique et centrale, à lutter contre l'HTIC et à maintenir une perfusion et une oxygénation cérébrale adéquates. L'amélioration du pronostic de cette pathologie nécessite un

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