Reconstruction des pertes de substance osseuse du membre supérieur par la technique de la membrane induite, étude prospective à propos de neuf cas

Résumé

Introduction

Les défects osseux du membre supérieur dans le cadre de fractures, de pseudarthroses ou de tumeurs sont rares et leur prise en charge peu décrite. Leur reconstruction pose non seulement le problème de la consolidation osseuse, mais également celui de la fonction. La membrane induite constitue une alternative aux autres techniques, notamment de greffons vascularisés.

Patients et méthodes

Neuf patients, d’âge moyen 41,4 ans (17–63) ont présenté une perte de substance osseuse des os longs du membre supérieur. Les os concernés étaient l’humérus (six cas), puis deux radius et une ulna. Deux patients présentaient un défect de 7 cm (6–8) dans le cadre d’une fracture (défect dit « primaire ») et sept patients présentaient un défect de 4,7 cm (2,5–7) dans le cadre d’une pseudarthrose ou de tumeur (défect dit « secondaire »). La reconstruction a fait appel à un comblement initial par une entretoise en ciment, suivi par la suite par une greffe osseuse spongieuse au sein d’une membrane induite. Un facteur de croissance a été utilisé dans deux cas, et des substituts osseux ont été associés dans trois cas. Le moyen principal d’ostéosynthèse était la plaque.

Résultats

Tous les patients ont consolidé dans un délai de 14,5 mois (4–50) après la greffe, et de 20,3 mois (10–52) après la mise en place du ciment. Tous ont conservé la mobilité de leur coude et la pronosupination. Un patient a eu recours à une arthrodèse radiocarpienne.

Discussion

Le comblement des pertes de substance du membre supérieur est indispensable pour le maintien de la fonction. Alors que l’humérus peut tolérer un raccourcissement osseux, les deux os de l’avant bras nécessitent un respect de leur longueur afin de conserver la pronosupination. En cas de défect supérieur à cinq cm la technique de la membrane induite permet en urgence ou en secondaire d’éviter le greffon vascularisé.

Conclusion

La technique de la membrane induite permet de reconstruire des pertes de substance osseuse sans limitation de longueur. Elle s’applique aux défects du membre supérieur, et permet ainsi de conserver la fonction. Le comblement idéal de la chambre induite reste encore à déterminer.

Abstract

Introduction

Bone defect in the upper limb remain infrequent with few reported in the literature. Their reconstruction raises the problem of bone union of non weight-bearing segments as well as the function of adjacent joints. We report a monocentric continuous series of nine patients treated with the induced membrane technique (Masquelet technique).

Patients and methods

Nine patients with a mean age of 39.2 years (17–69) presented with a bone defect of the humerus (six cases) or one of two bones (three cases). Diaphyseal (six cases) or metaphyseal (three cases) defects were secondary to trauma in three patients, to non-union in four others and following tumors for the other two. The mean defect was 5.1 cm (2.5–9). Reconstruction was done by initial filling using a spacer in cement, followed by a cancellous bone graft within the induced membrane. BMP's growth factor was used in two cases.

Results

Bone union was achieved in eight out of nine cases with a follow-up of 23 months (8–52) after the first stage, and 17 months (6–49) following filling by the graft. One patient did not want the second stage done before one year. The failure was in a very non-compliant patient who had a bone substitute associated with aBMP. Two septic non-unions were cured. Shoulder and elbow functional outcomes were comparable to the controlateral side for humeral defects; pronosupination decreased by 17% for the cases of reconstruction of two bones.

Discussion

The technique of the induced membrane allows filling of a large bone defect, while avoiding vascularised bone autografts and their morbidity. It requires two procedures but can be used in emergency or after failure of other interventions. It is a reliable, and reproducible technique where the only limit is the cancellous bone stock. Following the series of Masquelet, Apard and Stafford in the lower limb, and the series of Flamans in the hand, this is the first report of reconstruction of defect in the upper limb using this technique.

Introduction

La reconstruction des pertes de substance osseuse et des non-consolidations au niveau des os longs constitue un défi pour le chirurgien [1], [2], [3]. Les procédés sont nombreux, mais actuellement il n’existe que peu de consensus sur la meilleure conduite à tenir. Une technique développée par Masquelet et al. [4], [5], [6], [7] fait appel à l’utilisation de deux temps opératoires. Le principe est de combler la perte de substance osseuse par un matériau inerte (du ciment), afin de créer une membrane à corps étranger autour de celui-ci. Cette dernière délimite une chambre qui, lors du retrait du ciment, est capable de recevoir une greffe osseuse spongieuse massive. Considérée dans un premier temps comme une barrière protectrice empêchant la lyse osseuse, cette membrane est apparue – suites aux études animales menées par Pélissier et al. [8], [9] puis par Viateau et al. [10] – capable de sécréter des facteurs de croissance osseuse. Cependant cette technique nécessite deux temps opératoires espacés de plusieurs mois afin de permettre la fabrication de cette membrane. Cette méthode de reconstruction osseuse, simple à réaliser et à transmettre, utilisable en urgence ou en chirurgie réglée est devenue plus qu’une alternative aux autres techniques de greffons vascularisés. Son utilisation améliore les taux de consolidation osseuse à la main et au poignet [11], [12] et a modifié nos habitudes opératoires. Nous avons souhaité évaluer les résultats obtenus en termes de consolidation et de fonction au niveau de l’humérus et des deux os de l’avant-bras.