Estrategia «treat to target» en la artritis reumatoide: beneficios reales

doi:10.1016/j.reuma.2012.04.004

Reumatología Clínica

Volume 9, Issue 2, March–April 2013, Pages 101-105

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Resumen

El tratamiento de la artritis reumatoide con un objetivo o estrategia «treat to target» es una propuesta importada de la literatura cardiovascular y endocrina. Se propone que la meta terapéutica en artritis reumatoide debería ser la remisión clínica o alternativamente un estado de bajo nivel de actividad clínica. El reumatólogo debería medir y documentar la actividad de la enfemedad en cada visita y, si el paciente no ha alcanzado la meta deseada, deberían hacerse los ajustes terapéuticos para lograrla. Las evidencias actuales en ensayos clínicos y meta-análisis apoyan que esta estrategia tiene beneficios clínicos importantes en pacientes con artritis reumatoide temprana cuando se compara con el tratamiento médico habitual. También se describe que el utilizar un tratamiento protocolizado reporta mayores beneficios. Se presentan elementos de una implementación exitosa en cohortes de artritis reumatoide temprana en Holanda. Se discute la necesidad de tener más información del beneficio en pacientes con artritis reumatoide establecida.

Abstract

Treating rheumatoid arthritis (RA) with a goal or «Treat to target» strategy is a therapeutic proposal taken from cardiovascular and endocrine literature. It proposes that the therapeutic target in RA should be a state of remission, or an alternative goal could be a low disease activity. Rheumatologists should measure and register disease activity in every clinical visit and if the goal has not been reached, therapeutic adjustments should be made. Current evidence from clinical trials and a meta-analysis supports the notion that this strategy has important clinical benefits in patients with early RA when compared with routine care. It is also described that using protocolized treatment offers greater benefits. Recent data from Dutch cohorts is presented showing its successful implementation. A discussion is offered on the need of more studies in established RA.

Section snippets

Introducción

La identificación de metas terapéuticas y el manejo de pacientes con la idea de alcanzarlas y mantenerlas ha permitido avances importantes en el tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes y la dislipemia, ya que dicha conducta se traduce en mejores desenlaces clínicos¹.

Esa experiencia aunada a varios factores adicionales como: el entendimiento de que los pacientes con artritis reumatoide deben ser diagnosticados de manera temprana, que deben recibir un tratamiento que logre llevarlos

Definiciones operacionales

La literatura acerca del tema contiene elementos que se refieren al mismo concepto bajo diferentes denominaciones. Si se revisan con cuidado los términos «treat to target» (tratamiento hacia el objetivo) y la estrategia de «tight control» (control estricto) describen el mismo tópico. Ambos tratan de llevar al paciente a un control adecuado de su enfermedad teniendo un objetivo terapéutico bien identificado. Si no se ha logrado el objetivo, el clínico idealmente en comunicación con el paciente

Consideraciones metodológicas

El equipo internacional que diseñó inicialmente la propuesta tenía claro el concepto que deseaba investigar, sin embargo la literatura médica que revisaron tenía estudios con diferentes diseños. Sin duda, el mejor diseño para evaluar eficacia terapéutica es el ensayo clínico controlado por sorteo, o mejor aún los metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados. Este diseño compara 2 o más intervenciones, preferentemente de manera cegada y analiza los desenlaces en los grupos de pacientes. Una

Elementos esenciales de la estrategia «treat to target»

La publicación original² propone como elementos claves que el manejo del paciente con AR debe tener una meta clara y de común acuerdo entre el paciente y el reumatólogo. La meta a la que se debe aspirar es la remisión o en otros casos una meta alternativa aceptable es alcanzar un bajo nivel de actividad clínica. Para ello debe medirse en cada visita el grado de actividad de la enfermedad con índices compuestos que incluyan recuentos articulares y el clínico debe actuar en consecuencia si la

Evidencia de su utilidad en ensayos clínicos

Se revisan 2 publicaciones con diferentes criterios de búsqueda, una que fundamenta la estrategia «treat to target»⁵ y un metaanálisis que presenta datos sobre la utilidad de este enfoque terapéutico⁶.

Evidencia de su implementación

La información disponible en la literatura médica que menciona que el diagnóstico oportuno y un tratamiento temprano e intenso mejoran los desenlaces en la artritis reumatoide llevó al diseño de una cohorte holandesa, el estudio DREAM (Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring Remission Induction Cohort Study) con el objetivo de lograr la remisión clínica. En el estudio publicado en el 2011 se presentan los resultados de esta estrategia¹².

Se incluyeron 534 pacientes de 5 hospitales, con el

Limitaciones para su implementación

Esta revisión presenta elementos suficientes para concluir que la estrategia «Treat to target» tiene una especial utilidad en pacientes con artritis reumatoide temprana. Resalta la importancia de la medición de la actividad clínica en cada visita y el ajuste terapéutico protocolizado que se traducen en mejores desenlaces clínicos, funcionales y radiológicos. El clínico y los diferentes sistemas de salud deberán analizar en su medio laboral cuál es el mejor protocolo de manejo. Es importante

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía (13)

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Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomized controlled trial
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Evidence for treating rheumatoid arthritis to target: results of a systematic literature search
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There are more references available in the full text version of this article.

Cited by (19)

Hyperlipidemia and rheumatoid arthritis
2022, Cholesterol: From Chemistry and Biophysics to the Clinic
Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic inflammatory disease that affects 1%–2% of the population worldwide, with its presentation being more predominant in females. The disease is characterized by progressive symmetrical arthritis resulting in cartilage destruction, physical impairment, and disability. RA can involve other tissues and organs and is associated with a high risk of morbidity. Current knowledge emphasizes the disease’s proatherogenic role, which explains the link between RA and increased cardiovascular mortality. However, in contrast to the general population, RA patients present an altered lipid profile with reduced total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol and high-density lipoprotein cholesterol. The exact underlying mechanism for this so-called “lipid paradox” remains unknown, although there is strong evidence on the role of the disease’s inflammatory mechanisms on cholesterol levels and function. Even more, many conventional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs have a significant impact on RA cardiovascular risk and atherogenic index.
Update of the Mexican College of Rheumatology Guidelines for the Pharmacological Treatment of Rheumatoid Arthritis, 2018
2021, Reumatologia Clinica
Los avances terapéuticos en la artritis reumatoide obligan a revisión periódica de las guías de tratamiento.
Actualizar las guías del Colegio Mexicano de Reumatología del tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide.
Participaron reumatólogos certificados de diferentes instituciones de salud y regiones del país. Se conformaron equipos de trabajo que revisaron las guías previas, elaboraron nuevas preguntas, revisaron la literatura y calificaron la evidencia, que fue presentada y discutida en sesión plenaria. Las conclusiones se comentaron con infectólogos, ginecobstetras y pacientes. Se emiten recomendaciones basadas en niveles de evidencia de acuerdo con la metodología GRADE.
Se presentan recomendaciones actualizadas para el empleo de los medicamentos disponibles en México hasta 2017 para el tratamiento de la artritis reumatoide. Se enfatiza la importancia del control adecuado y sostenido de la enfermedad y se describen aspectos relevantes de seguridad. Se incluyen conflictos bioéticos y se invita a la acción gubernamental para fortalecer el tratamiento adecuado de la enfermedad.
La actualización de las recomendaciones del Colegio Mexicano de Reumatología del tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide integra la mejor información disponible para ser utilizada en el sistema de salud de México.
Therapeutic advances in rheumatoid arthritis require periodic review of treatment guidelines.
To update the Mexican College of Rheumatology guidelines on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis.
Board certified rheumatologists from different health institutions and regions of the country participated. Work teams were formed that reviewed the previous guidelines, elaborated new questions, reviewed the literature, and scored the evidence that was presented and discussed in plenary session. The conclusions were presented to infectologists, gynaecologists and patients. Recommendations were based on levels of evidence according to GRADE methodology.
Updated recommendations on the use of available medications for rheumatoid arthritis treatment in Mexico up to 2017 are presented. The importance of adequate and sustained control of the disease is emphasized and relevant safety aspects are described. Bioethical conflicts are included, and government action is invited to strengthen correct treatment of the disease.
The updated recommendations of the Mexican College of Rheumatology on the pharmacological treatment of rheumatoid arthritis incorporate the best available information to be used in the Mexican health care system.
Evaluation of the activity of rheumatoid arthritis in clinical practice. Agreement between self-rated clinimetric evaluation and clinical evaluation with activity indexes: DAS28, CDAI and SDAI
2017, Medicina Clinica
Para lograr el control de la artritis reumatoide (AR) es necesario poder evaluar de forma objetiva su actividad. El American College of Rheumatology (ACR, «Colegio Americano de Reumatología») recomienda para este propósito índices de actividad que pueden ser realizados por el paciente (PAS-II y RAPID-3) y la evaluación médica con estudios de laboratorio (DAS28 y SDAI) o sin ellos (CDAI). Nuestro objetivo fue analizar la concordancia entre la autoclinimetría y la clinimetría realizada por el médico.
Estudio transversal analítico en 126 pacientes con AR. La concordancia fue evaluada mediante el coeficiente κ ponderado y por el coeficiente α de Krippendorff.
El PAS-II y el RAPID-3 presentaron una correlación significativa con las variables incluidas en el core set del ACR/EULAR. La concordancia entre el PAS-II y el CDAI-SDAI fue buena (κ: 0,6, α: 0,61-0,62), y moderada con el DAS28-VSG (κ: 0,53, α: 0,56). La concordancia entre el RAPID-3 y el CDAI-SDAI fue moderada (κ: 0,55-0,57, α: 0,50-0,51), y moderada con el DAS28-VSG (κ: 0,55, α: 0,53). Al categorizar la actividad en remisión/baja actividad frente a actividad moderada/grave la concordancia favoreció al PAS-II (0,59 frente a 0,34; p = 0,012).
La buena concordancia entre el PAS-II y el SDAI apoya su uso en la práctica clínica, especialmente si no se dispone de biomarcadores de inflamación o de la posibilidad del recuento articular. Sin embargo, para recomendar su aplicación sistemática en la práctica clínica es necesario realizar estudios longitudinales que evalúen su sensibilidad al cambio.
To achieve control of rheumatoid arthritis (RA) it is necessary to be able to evaluate its activity. The American College of Rheumatology (ACR) recommends for this purpose indexes of activity that can be performed by the patient (PAS-II and RAPID-3) and IA including medical evaluation with laboratory studies (DAS28 and SDAI) or without them (CDAI). The objective was to analyze the concordance between self-rated clinimetric evaluation and clinimetric evaluation performed by the physician.
Analytical cross-sectional study in 126 patients with RA. The agreement was evaluated through the weighted κ coefficient and the Krippendorff's α coefficient.
The PAS-II and RAPID-3 significantly correlated with all variables included in the core set of measures recommended by the ACR/EULAR. The agreement between PAS-II and CDAI-SDAI was good (κ: 0.6, α: 0.61-0.62), and moderate with DAS28-ESR (κ: 0.53, α: 0.56). The concordance between RAPID-3 and CDAI-SDAI was moderate (κ: 0.55-0.57, α: 0.50-0.51), and moderate with DAS28-ESR (κ: 0.55, α: 0.53). When categorizing the activity in remission/low activity vs. moderate/severe activity, the agreement was greater with the PAS-II (0.59 vs. 0.34; P = .012).
The good concordance between PAS-II and SDAI supports their use in clinical practice, especially if biomarkers of inflammation or the possibility of joint count are not available. However, in order to recommend its routine application in clinical practice, it is necessary to perform longitudinal studies that assess its responsiveness.
Treatment of rheumatoid arthritis
2017, Medicine (Spain)
La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica caracterizada por inflamación poliarticular que conlleva un daño articular erosivo y su consecuente incapacidad funcional.
Hoy en día, disponemos de un amplio arsenal terapéutico, constituido principalmente por fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos, cuyo objetivo terapéutico es conseguir la remisión de la enfermedad o, en su defecto, un bajo estado inflamatorio o actividad de la enfermedad.
En la práctica clínica, es necesario seguir una serie de pautas de actuación, consensuadas por expertos nacionales e internacionales, mediante las cuales se consigue controlar la enfermedad con mayor eficacia, y así evitar el daño estructural y la consecuente incapacidad.
Rheumatoid arthritis is a systemic disease characterised by polyarticular swelling that entails erosive joint damage and subsequent functional disability.
Nowadays we have a vast therapeutic arsenal, consisting of mainly synthetic and biological disease-modifying drugs, whose therapeutic goal is to obtain disease remission or, failing that, a low inflammatory state or disease activity.
In everyday clinical practice it is necessary to follow a series of guidelines agreed with national and international experts, in order to manage to control the disease with greater effectiveness and thus avoid structural damage and the subsequent disability.
Adjustment in the clinical practice of treat-to-target guidelines for rheumatoid arthritis: Results of the ToARCan study
2016, Reumatologia Clinica
Analizar el cumplimiento de las directrices t2t en la práctica clínica.
Estudio observacional transversal en pacientes consecutivos con artritis reumatoide (AR) de 5 hospitales canarios. Los pacientes cumplimentaron escalas de actividad, el HAQ y respondieron si el médico les había explicado el objetivo del tratamiento. El médico recogió además: visitas en el último año, empleo de índices y HAQ, DAS28 de la visita actual y fecha de la siguiente consulta. Se analizó el porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones t2t (R) 1, 3, 5-7 y 10.
Se reclutó a 343 pacientes, 77% mujeres, con edad promedio de 57 años y duración de la AR de 10 años. La mediana de visitas en el último año fue de 3 y el promedio de meses entre la visita anterior y la actual de 5,6. El 93% estaba en tratamiento con FAME y el 44% en remisión por DAS (R1). Se había realizado recuento articular en la visita previa al 85%, HAQ al 19%, EVA actividad del paciente al 41% y DAS28 al 35% (R6). La siguiente visita se programó en un promedio entre uno y 3 meses (R5) al 64% de los pacientes con DAS28 > 3,2. El 96% de los pacientes dijo haber sido informado del objetivo del tratamiento (R10). La variabilidad entre centros era moderada, pero existía. El único factor que determinaba la realización de un DAS28 en la última consulta era el centro de procedencia del paciente.
Los centros canarios estudiados logran altas cotas de remisión y baja actividad en sus pacientes; la realización de índices compuestos y la frecuencia de seguimiento recomendado por el t2t se cumplen, aunque hay oportunidad de mejora.
To analyze compliance with t2t clinical practice guidelines.
Cross-sectional observational study in consecutive patients with rheumatoid arthritis (RA) in 5 hospitals in the Canary Islands. Patients filled out activity scales, HAQ and answered the question of whether the doctor had explained the treatment target. The rheumatologist also collected: visits in the past year, use of activity indices and HAQ, DAS28 of current visit and date of the next visit. The percentage of compliance to indicators based on the t2t recommendations (R) 1, 3, 5-7 and 10 was analyzed.
A total of 343 patients were recruited, 77% female, mean age 57, RA duration of 10 years. Median visits in the last year were 3 and mean time between last and current visit was 5.6 months. A total of 93% of the patients were treated with DMARDs and 44% were in remission by DAS (R1). In the previous visit, documented joint count was present in 85%, a HAQ in 19%, patient VAS in 41%, and a DAS28 in 35% of the patients (R6). The next visit was scheduled at an average of 4.3 months (R5). In 64% of patients with DAS28> 3.2 a visit between one and 3 months was scheduled (R5). A total of 96% of patients said they had been informed of the treatment target (R10). Variability between centers existed but was moderate. The only factor determining the performance of a DAS28 in the last visit was the patient's center of origin.
The Canary Island centers studied achieved high levels of remission and low activity in their patients. The performance of composite indices and follow-up frequency recommended by the t2t are met, although there is room for improvement.
Update of the Mexican college of rheumatology guidelines for the pharmacologic treatment of rheumatoid arthritis
2014, Reumatologia Clinica
El manejo de la artritis reumatoide ha tenido avances muy importantes en los últimos años. Las guías de práctica clínica requieren una actualización constante. Recientemente se han publicado diversas guías internacionales para el manejo farmacológico de la artritis reumatoide que difícilmente se adaptan a la realidad mexicana, en especial por la heterogénea disponibilidad de los medicamentos en las diversas instituciones del sector salud. Por ello, debido a la importancia de unificar el criterio de manejo con los tratamientos disponibles, el Colegio Mexicano de Reumatología decidió revisar las guías existentes e incorporar nueva evidencia actualizada y adaptada a la realidad del sistema de salud mexicano.
Revisar, actualizar y adaptar la guía del manejo farmacológico de la artritis reumatoide y emitir recomendaciones adaptadas al sistema de salud de México, de acuerdo con manejos disponibles hasta diciembre de 2012.
Participaron en la elaboración de la guía 30 reumatólogos certificados con experiencia y juicio clínico. Las recomendaciones se basaron en niveles de evidencia de las guías de tratamiento previamente establecidas, ensayos clínicos controlados y guías estandarizadas para población adulta con artritis reumatoide.
Durante la conformación del documento, cada grupo de trabajo estableció la evidencia existente sobre los diferentes temas a tratar según su campo de mayor experiencia clínica, siendo enriquecida por la opinión de los demás expertos. Al final, toda la evidencia y las decisiones tomadas se unificaron en un manuscrito, se desarrolló un algoritmo de tratamiento y se resumieron en tablas estandarizadas por medicamento.
La actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide integra la mejor información disponible para la toma de decisiones y contextualiza su empleo al complejo y heterogéneo sistema de salud mexicano.
The pharmacologic management of rheumatoid arthritis has progressed substantially over the past years. It is therefore desirable that existing information be periodically updated. There are several published international guidelines for the treatment of rheumatoid arthritis that hardly adapt to the Mexican health system because of its limited healthcare resources. Hence, it is imperative to unify the existing recommendations and to incorporate them to a set of clinical, updated recommendations; the Mexican College of Rheumatology developed these recommendations in order to offer an integral management approach of rheumatoid arthritis according to the resources of the Mexican health system.
To review, update and improve the available evidence within clinical practice guidelines on the pharmacological management of rheumatoid arthritis and produce a set of recommendations adapted to the Mexican health system, according to evidence available through December 2012.
The working group was composed of 30 trained and experienced rheumatologists with a high quality of clinical knowledge and judgment. Recommendations were based on the highest quality evidence from the previously established treatment guidelines, meta-analysis and controlled clinical trials for the adult population with rheumatoid arthritis.
During the conformation of this document, each working group settled the existing evidence from the different topics according to their experience. Finally, all the evidence and decisions were unified into a single document, treatment algorithm and drug standardization tables.
This update of the Mexican Guidelines for the Pharmacologic Treatment of Rheumatoid Arthritis provides the highest quality information available at the time the working group undertook this review and contextualizes its use for the complex Mexican health system.

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RevisiónEstrategia «treat to target» en la artritis reumatoide: beneficios realesTreat to target strategy in rheumatoid arthritis: Real benefits

Resumen

Abstract

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Introducción

Definiciones operacionales

Consideraciones metodológicas

Elementos esenciales de la estrategia «treat to target»

Evidencia de su utilidad en ensayos clínicos

Evidencia de su implementación

Limitaciones para su implementación

Protección de personas y animales

Confidencialidad de los datos

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Conflicto de intereses

Lancet

‘Treat to target’: moving targets from hypertension, hyperlipidaemia and diabetes to rheumatoid arthritis

Ann Rheum Dis

Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force

Ann Rheum Dis

Treat to Target Taskforce. Treating Rheumatoid Arthritis to Target: multinational recommendations assessment questionnaire

Ann Rheum Dis

Treating rheumatoid arthritis to target: the patient version of the international recommendations

Ann Rheum Dis

Evidence for treating rheumatoid arthritis to target: results of a systematic literature search

Ann Rheum Dis

Revisión
Estrategia «treat to target» en la artritis reumatoide: beneficios realesTreat to target strategy in rheumatoid arthritis: Real benefits