Elsevier

Rontgenpraxis

Volume 56, Issue 6, 2008, Pages 219-240
Rontgenpraxis

Differentialdiagnose fokaler Nierenläsionen in CT und MRTDifferentialdiagnosis of focal lesions of the kidney in CT and MRT

https://doi.org/10.1016/j.rontge.2008.03.002Get rights and content

Zusammenfassung

Die Mehrheit fokaler Nierenläsionen wird zufällig bei Sonographie, Magnetresonanztomographie und Computertomographie entdeckt. Sonographisch unklare Läsionen werden mittels MRT oder CT weiter abgeklärt, wobei der Radiologe die Frage beantworten muss, ob ein chirurgisches Vorgehen erforderlich ist oder nicht, und ob eine Verlaufskontrolle der Läsion zu erfolgen hat. Bewährt hat es sich, dazu die Läsionen zunächst in solide versus zystische Nierenläsionen einzuteilen. Für zystische Veränderungen sollte die Klassifikation nach Bosniak genutzt werden, insbesondere auch die neu eingeführte Kategorie IIF mit nachfolgenden follow-up. Bei soliden Nierenläsionen sollten zunächst nicht-operationspflichtige Veränderungen ausgeschlossen werden wie Niereninfarkte, fokale Nephritiden (fokale Entzündungen) bzw. Lymphome. Zur weiteren Differenzierung ist die Suche nach Fett innerhalb der Läsion essentiell, um Angiomyolipome von anderen soliden Neoplasien zu differenzieren. Obwohl sich die Spezifität von CT und MRT in den letzten Jahren nicht wesentlich erhöht hat und daher eine Differenzierung zwischen den übrigen soliden Neoplasien weiterhin schwierig oder unmöglich ist, kann mit diesem Vorgehen dennoch in den meisten Fällen eine richtige therapeutische Entscheidung gefällt werden.

Diese Arbeit soll einen Überblick geben über die bildmorphologischen Erscheinungsformen in CT und MRT von verschiedenen fokalen Nierenläsionen wie xanthogranulomatöser Nephritis, fokaler Nephritis, Niereninfarkt, Lymphom, Angiomyolipom, Onkozytom, Nierenzysten, polyzystischer Nierenerkrankung, Echinokokkose, Nierenzellkarzinom, Nephroblastom, Urothelkarzinom, renalem Zystadenom (Perlmann-Tumor), Metastasen und multiplen Tumoren bei von Hippel-Lindau-Syndrom. Es werden Algorithmen dargestellt zur Klassifikation fokaler Nierenläsionen.

Lernziele: Durch Anwendung der Bosniak-Klassifikation, insbesondere auch unter Berücksichtigung der neuen Kategorie IIF, sollen zystische Nierenläsionen klassifiziert werden können. Fokale Nierenläsionen sollen differenziert werden können in operationspflichtige und nicht operationspflichtige Läsionen, sowie in Läsionen, die einer Verlaufskontrolle bedürfen.

Abstract

The great majority of renal masses are found incidentally as a result of the use of ultrasonography, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). If ultrasonography is not diagnostic CT or MRI should be initiated to differentiate lesions of the kidney that need surgical intervention from those that do not and from those that need follow-up examinations.

Cystic renal masses are characterized by using the Bosniak classification, including category IIF. In solid lesions of the kidney first non-surgical lesions as well as lymphoma, renal infarction and nephritis should be excluded. Identifying fatty components in renal lesions is very important because in angiomyolipoma they are almost always present.

CT and MRI are exellent for tumor detection. Careful evaluation of imaging finding combined with the patient′s history should assist the radiologist in making the proper diagnosis or recommending the appropriate treatment in most cases.

This article provides a review about renal masses, the imaging methods for their evaluation and their characteristic features at CT and MR imaging. Different lesions are demonstrated like xantogranulomatous pyelonephritis, acute pyelonephritis, renal infarction, lymphoma, angiomyolipoma, renal oncocytoma, cystic lesion and polycystic disease the kidney, echinococcosis, renal cystadenoma, metastases, renal cell carcinoma (RCC), and multiple bilateral RCC in patients with Hippel-Lindau-Syndrome.

This article should help to differentiate complex cystic lesions of the kidney by using the Bosniak-classification, especially Bosniak Category IIF. Solid masses should be characterized and the major question to be answered is whether the mass represents a surgical or nonsurgical lesion or if follow-up studies are necessary.

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Untersuchungsverfahren

Bei primär auf die Nieren bezogener Fragestellung empfiehlt es sich, mit einem nativen CT zu beginnen. Es ist obligat bei der Suche nach kleinen Konkrementen oder um das Kontrastmittelverhalten zystischer Läsionen zu klassifizieren (Dichtanstieg<10 HE) sowie hilfreich bei der Detektion von Fettgewebe innerhalb einer Nierenläsion. Weitere Indikationen sind Trauma, Blutungen und Gefäßläsionen.

Die arterielle, kortikomedulläre Phase hat ein Scan-Delay von 20–30 sec und eignet sich zur

Zystische Nierenläsionen

Um die Nierenläsionen zu klassifizieren, hat es sich bewährt, dazu die Veränderungen zunächst in solide versus zystische Nierenläsionen einzuteilen.

Die Einteilung nach Bosniak wird weltweit zur Einteilung von zystischen Nierenläsionen genutzt [1]. Sie basiert auf CT-Morphologie und bildet fünf Gruppen.

I = unkomplizierte Zysten: haarfeine Wand, keine Septen, keine Verkalkungen, keine soliden Anteile, keine KM-Aufnahme (Abb. 1): Klinisch ergibt sich für den Patienten keine Konsequenz.

II = gering

Spezielle zystische Veränderungen

Polyzystische Nierenerkrankungen werden autosomal rezessiv und autosomal dominant vererbt. Die rezessive infantile Form ist oft schon in den ersten Lebensmonaten letal. Die autosomal dominante, adulte Form (ADPKD) ist eine der häufigsten vererbten Erkrankungen und führt nicht nur zu einer progredienten Niereninsuffizienz, sondern auch zu Zystenbildungen in der Leber (60%) und des Pankreas (10%) [7]. In einem geringen Prozentsatz der Patienten kann mit der ADPKD auch das Auftreten von cerebralen

Solide Läsionen

Bei soliden Nierenläsionen sollten zunächst nicht-operationspflichtige Veränderungen ausgeschlossen werden wie Niereninfarkte, fokale Nephritiden (fokale Entzündungen) bzw. Lymphome (Diagramm 3).

Ein Niereninfarkt hat eine typische Klinik mit absoluter Arrhythmie und Flankenschmerz. Ursächlich sind vor allem Embolie und Thrombose aber auch Trauma oder PTA können Auslöser eines Infarktes sein [13]. Computertomographisch demarkiert sich im Kontrastscan ein keilförmig hypodenses Areal, das einem

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