Emotionsregulation und Psychopathologie
Ein Überblick
Abstract
Zusammenfassung. Eine Vielzahl psychischer Störungen im DSM-IV und ICD-10 beinhalten Symptome einer maladaptiven Emotionsregulation. Der folgende Beitrag beinhaltet einen Überblick zu Definition und Funktion von Emotionsregulation (ER). Danach werden neurowissenschaftliche Modellvorstellungen der ER und empirische Befunde zu neuronalen Korrelaten von ER-Prozessen vorgestellt. Anschließend dokumentiere ich überblicksartig Studienbefunde zur Bedeutung von ER-Prozessen für internalisierende und externalisierende Störungen. Der Beitrag schließt mit Anregungen bezüglich zukünftiger Forschungsansätze und Integration in die Psychotherapieforschung.
Abstract. Many of the mental disorders described in DSM-IV and ICD-10 involve symptoms reflecting maladaptive emotion regulation (ER). This article provides an overview about the definition and function of ER. Neurobiological theories and models of ER and empirical findings regarding neuronal correlates of ER processes are presented. Additionally, empirical findings with respect to the association between emotion dysregulation and internalizing and externalizing disorders are reviewed. Finally, new research strategies and implications for psychotherapy are discussed.
Frühere Ideale von Weisheit sind dadurch gekennzeichnet, dass sie von einer durchgehenden Emotionskontrolle ausgingen und der Kognition (dem Rationalen) die entscheidende Bedeutung beimaßen. Zum Beispiel vertraten die Stoiker die Auffassung, wonach Affektfreiheit ein Gut sei, welches für Glück und Weisheit unabdinglich ist, denn es gelte sich vor Leid und Verlust zu schützen (oder zu „immunisieren”). Epiktet spitzte diesen Gedanken insofern zu, als dass er selbst den Tod geliebter Menschen wie Frau und Kind zu den Dingen rechnete, die die eigene Seele nicht berühren sollen (nach Pothast, 2008). Diese Immunisierung gegen alles „Emotionale”, die zum Teil noch heute Bestandteil asiatischer Weisheitskulturen, aber auch in modernen westlichen Gesellschaften von großer Bedeutung ist, kann nicht als Idealweg für psychische (und körperliche) Gesundheit gelten, wie ich weiter unten noch darlegen werde.
Nach der kognitiven Wende in der Psychologie in den 50er bis 90er Jahren, in der eine starke Fokussierung auf kognitive Prozesse und deren Bedeutung für psychische Störungen stattfand (u.a. Beck, 1976), wird heute zunehmend deutlich, dass Emotionen und deren Regulation Einfluss auf die psychische Gesundheit haben (Übersicht in Kring & Sloan, 2010). So stellen moderne Konzeptionalisierungen der ER die große Bedeutung der (Dys)Regulation von Emotionen für psychische Störungen heraus (Gross & Muñoz, 1995). Dies spiegelt sich auch in den Klassifikationssystemen psychischer Störungen wider: Die diagnostischen Kriterien der Achse 1- oder Achse 2-Psychopathologie im diagnostischen und statistischen Manual für psychische Störungen (DSM IV; American Psychiatric Association [APA], 1994) beinhalten eine Vielzahl von Symptomen, die unmittelbar auf Störungen der ER beruhen oder zumindest damit assoziiert sind. Hierzu zählen unter anderem: unangemessene emotionale Reaktionen, emotionale Labilität, lang anhaltende negative Emotionen und emotionale Instabilität.
Emotionale Reaktionen enthalten verschiedene Komponenten, die sich unterschiedlich erfassen lassen (u.a. Gefühl, Ausdruck, Motivation, Kognition, Verhalten und Somatik, d.h. psychophysiologische Reaktion eingeschlossen; siehe Sloan & Kring, 2007). Unabhängig von den spezifischen Modellannahmen können Emotionen dabei unkonditionierte Reaktionen auf intrinsische Reize (z.B. Schmerz) oder gelernte konditionierte Reaktionen, wie beispielsweise soziale Angst als Folge sozialer Gefahrenreize oder Kritikdarstellen. Sie können außerdem eher automatisiert oder bereits moduliert auftreten und sind nicht unabhängig vom sozialen Kontext (Rimé, 2007).
Der Begriff der Emotionsregulation (ER; Überblick bei Koole, 2009; Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010) umfasst die Initiation von neuen oder die Änderung bereits bestehender Emotionen, des weiteren die Akzentuierung, Verringerung, Unterdrückung oder Aufrechterhaltung emotionaler Reaktionen (Gross & John, 2003; Sloan & Kring, 2007). ER beinhaltet somit heterogene ER-Strategien oder Prozesse, mithilfe derer Personen darauf Einfluss nehmen, welche Emotionen sie haben, wie sie diese ausdrücken und erleben. Dabei lassen sich zumindest zwei wesentliche ER-Mechanismen unterscheiden: 1. Regulationsmechanismen, die unter willkürlicher Kontrolle stattfinden und 2. Regulationsmechanismen, die eher automatisiert ablaufen. Bisher hat sich der große Anteil der empirischen Studien eher mit Prozessen der willkürlichen ER beschäftigt (Gross & Levenson, 1997; Gross, 1998; Gross & John, 2003; Jackson et al., 2003; John & Gross, 2004; Ochsner et al., 2004; Kalisch, 2009; Lang & Bradley, 2009). Ein Grund dafür mag sein, dass Untersuchungen zur willkürlichen ER unmittelbar auf Befunde der Kognitionsforschung aufbauen, wobei jetzt der Prozess der Regulation von Emotionen im Vordergrund steht.
Während effektive (funktionale) ER-Strategien unangenehme Folgen von Emotionen minimieren und somit eine längerfristige Ziel- und Bedürfnisbefriedigung ermöglichen, sind dysfunktionale ER-Strategien dadurch gekennzeichnet, dass sie ungewollte emotionale Zustände nicht zu beenden vermögen und langfristig einer Zielerreichung/Bedürfnisbefriedigung entgegenwirken und damit die Entstehung psychischer Störungen begünstigen können (Campbell-Sills & Barlow, 2007). Cichetti und Kollegen (1995) unterscheiden darüber hinaus zwischen Emotionsdysregulation und Emotionsregulationsproblemen. Danach beinhaltetEmotionsdysregulation die unangemessene oder maladaptive Anwendung einer ER-Strategie, wobei jedoch die jeweiligeER-Strategie angemessen genutzt werden kann. ER-Problemekennzeichnen hingegen die Abwesenheit oder Defizite bezüglich einer oder mehrerer ER-Strategien. Folgend werden jedoch die Begriffe Emotionsdysregulation, ER-Defizite, ER-Probleme synonym verwendet und beinhalten beide Aspekte, da in den meisten Studien nicht zwischen Dysregulation und ER-Problemen differenziert wird.
Verschiedene Autoren haben zum Teil sich wesentlich unterscheidende Klassifikationen von ER-Strategien vorgeschlagen. So differenzieren Gross und Mitarbeiter antizipatorische (z.B. Reappraisal) und reaktive ER-Strategien (Suppression) voneinander (siehe weiter unten zur Erläuterung des ER-Modells von Gross und Mitarbeiter). Andere Autoren haben hingegen ER-Strategien bezüglich ihrer Funktionsbereiche subsumiert. So unterscheidet Koole (Koole, 2009) drei wesentliche Funktionsbereiche: 1. ER-Strategien die eineunmittelbare Befriedigung hedonistischer Bedürfnisse zum Ziel haben, also die kurzfristige Vermeidung negativer Emotionen und Induzierung sofortiger Belohnung und damit verbundener positiver Emotionen (hierzu zählen u.a. Ablenkung, Sport, Vermeidung etc.); 2. zielorientierte Strategien wie u.a. Reappraisal und Exposition und 3. ER-Strategien die der (langfristigen) Stabilisierung und Entwicklung der Persönlichkeit dienen (hierzu gehören u.a. Meditation, Wissenserwerb usw.). Außerdem werden einzelne Strategien gemäß des emotionsgenerierendem Systems geordnet (siehe Tabelle 1).
Diese Klassifikation erlaubt eine Einordnung verschiedener ER-Strategien gemäß ihrer Funktion und zeitlichen Orientierung, wobei es eher um die Ausgewogenheit der Anwendung differenter ER-Strategien geht, als um eine Unterscheidung in funktional oder dysfunktional. Hedonistische ER-Strategien wären beispielsweise durchaus angemessen, wenn es um eine zeitnahe Reduktion von Spannungsgefühlen geht, dysfunktional wäre hingegen die ausschließliche oder übermäßig häufige bzw. maladaptive Anwendung bedürfnisorientierter ER-Strategien, die auf längere Sicht zielbezogenes Verhalten unterbinden. Allerdings scheint mir die Unterscheidung in ziel- und personorientiert wenig überzeugend, denn längerfristige Zielerreichung dürfte auch stets auf die Persönlichkeit einwirken. Auch die von Koole vorgenommene zusätzliche Differenzierung in einzelne psychologische Domains (Aufmerksamkeit, Wissen und Körper) hält einer etwas genaueren Überprüfung nicht stand, denn ER-Strategien umfassen durchaus auch perzeptuelle und verhaltensbezogene Prozesse und oft ist es nicht möglich genau zu differenzieren wo ER-Prozesse zentral ansetzen.
Eine weitere Kategorisierung von ER-Strategien wird von Westen und Blagov (2007) vorgenommen. Hierbei unterscheiden die Autoren zwischen expliziten (u.a. Problemlösen) und impliziten (u.a. Reinforcement) Strategien, wobei sie auch zwischen adaptiv und maladaptiv differenzieren (siehe Tabelle 2).
Auch hierbei ergeben sich Kritikpunkte, unter anderem werden von den Autoren ER- und Konditionierungsprozesse nicht eindeutig voneinander abgegrenzt, ebenso ist es zumindest problematisch, die ER-Strategie Suppression als „explizit” zu verorten, da hierfür wenig empirische Hinweise vorliegen und einige Studien dokumentieren, dass die Suppression von emotionalen Reaktionen durchaus unbewusst und damit implizit stattfinden kann. Zusammenfassend lässt sich einschätzen, dass ER-Strategien gemäß ihrer Funktionalität (bedürfnis- vs. zielorientiert), Bewusstheit (implizit vs. explizit bzw. unwillkürlich vs. willkürlich bzw. primär vs. sekundär (siehe unten)) und zeitlichen Orientierung (kurz- vs. langfristig) klassifiziert werden können. Allerdings sind die grundlegenden psychologischen Mechanismen von ER-Prozessen unzureichend verstanden, so dass eine differenzierte Klassifikation und Beschreibung noch zu leisten sein wird. Pionierarbeit haben hierbei Gross und Kollegen geleistet, deren ER-Modell deshalb auch folgend etwas ausführlicher dargestellt wird.
Kognitive Bewertungsmodelle und das ER-Modell von Gross
Grundlegend von Bedeutung für das Verständnis von ER ist, dass aktuelle Emotionstheorien in Frage stellen, inwieweit sich einzelne Emotionen eindeutig voneinander abgrenzen lassen und stattdessen von einem dimensionalen Modell mit den fundamentalen Dimensionen „Valenz” (bspw. positiv vs. negativ oder Annäherung vs. Vermeidung) sowie „Intensität” (Rolls & Gazzaniga, 1995; Barrett & Wager, 2006) ausgehen. Eine prominente Emotionstheorie ist der Appraisalansatz, der sich explizit mit der Emotionsinduzierung und Emotionsverarbeitung auseinandersetzt (Übersicht in Scherer, Schorr & Johnstone, 2001) und davon ausgeht, dass kognitive Prozesse emotionale Reaktionen hervorrufen und deren Qualität beziehungsweise Intensität determinieren (Frijda, 1986). Dabei wird vermutet, dass die Emotionsgenerierung eher automatisiert stattfindet, wobei zwischen primären (eher automatisierten) und sekundären (willkürlichen) Bewertungsprozessen unterschieden wird. Aktuelle Ansätze (vgl. die Übersicht bei Moors, 2009) gehen jedoch von einer Verbindung von emotionalen Prozessen mit anderen Konstrukten wie Kognition, Aufmerksamkeit (inkl. Informationsselektion und Verarbeitung), sowie mit motivationalen Prozessen aus, wobei Kognitionen (Bewertungen) Bestandteil der emotionalen Reaktion, nicht jedoch unmittelbare Ursache oder determinierender Faktor dieser sind (Übersicht in Janke, Schmidt-Daffy & Debus, 2008).
Gross und Mitarbeiter (1999, 2003) beschreiben deshalb in ihrem ER-Modell mehrere Regulationsprozesse, die sie in antizipatorische undreaktive Strategien unterteilen. Die antizipatorischen ER-Strategien umfassen a) die Situationsauswahl (z.B. das Auswählen von bestimmten eher positiven Situationsmerkmalen bzw. auch das Vermeiden von problematischen Situationen); b) die Situationsmodifikation (z.B. die aktive Gestaltung der Situation, die Beeinflussung von Gesprächsthemen); c) die Aufmerksamkeitslenkung (z.B. auf positive, neutrale oder auch negative Aspekte); d) die Neubewertung (Reappraisal; z.B. die Position eines neutralen Beobachters einnehmen). Als reaktive oder auf die Veränderung der unmittelbaren emotionalen Reaktion ausgelegte Strategien werden a) die Verhaltenshemmung (Suppression; inklusive der Unterdrückung physiologischer Symptome) und b) die Verstärkung der emotionalen Reaktion (dabei ist es jedoch nicht entscheidend, ob es sich um eine positive oder um eine negative Reaktion handelt) verstanden. Das Modell ist in Abbildung 1 dargestellt. 
Die meisten Studien an gesunden Stichproben liegen bisher zu den ER-StrategienReappraisal (antizipatorisch) und Suppression(reaktiv) vor. Gross und Kollegen konnten unter anderem individuelle Differenzen in der Häufigkeit der Anwendung dieser ER-Strategien und deren Auswirkungen auf das Erleben von positiven und negativen Emotionen im Alltag, der Qualität von sozialen Beziehungen und körperliche und psychische Gesundheit dokumentieren (John & Gross, 2004; Ochsner & Gross, 2005; Butler, Wilhelm & Gross, 2006; Carthy, Horesh, Apter, Edge & Gross, 2010; Werner & Gross, 2010). Hierbei zeigten sich signifikante Geschlechtseffekte, wobei Frauen generell häufiger Situationen neu zu bewerten scheinen um ihre Emotionen zu regulieren, während Männer häufiger Emotionen unterdrücken (also reaktive Strategien verwenden). Außerdem fanden die Autoren interkulturelle Differenzen mit signifikant häufigerer Anwendung von Suppression bei Personen aus nicht-westlichen Ländern (meist Asien) im Vergleich zu Probanden aus westlichen Ländern (meist USA) (Gross & John, 2003). Zusammenfassend zeigen Personen, die öfter Reappraisal-Strategien verwenden, häufiger positive und seltener negative Emotionen. Außerdem dokumentierten die Autoren positive Zusammenhänge zwischen der Verwendung von Reappraisal und der kognitiven Leistungsfähigkeit (z.B. Gedächtnis), Sozialverhalten (z.B. Nähe und emotionale Verbundenheit) und Lebenszufriedenheit. Andererseits war eine ausgeprägte Anwendung reaktiver ER-Strategien (Suppression) generell mit dem häufigeren Erleben negativer Emotionen, schlechterer sozialer Einbettung und geringerer Lebenszufriedenheit assoziiert (für ein Review siehe John & Gross, 2004; Gross & Thompson, 2007).
Kritisch bleibt anzumerken, dass a) die Trennung in antizipatorische und reaktive ER-Strategien zumindest problematisch scheint, da es wenig wahrscheinlich ist, dass die dargestellten Prozesse zeitlich getrennt nacheinander, sondern wahrscheinlich eher parallel stattfinden und b) das Modell bisher noch zu wenig Aussagen zur Bedeutung und Spezifität der einzelnen ER-Strategien für spezifische psychische Störungen und kulturelle Kontexte zulässt. Des Weiteren beruhen viele der Befunde auf Studentenstichproben und es ist sehr fraglich, inwieweit sich diese Befunde verallgemeinern lassen.
Neurowissenschaftliche Befunde: neurobiologische Korrelate von ER
Nachfolgend werde ich auf neurowissenschaftliche Befunde zur ER eingehen, die sich primär mit der Verortung von ER-Prozessen im Gehirn beschäftigt haben und Einblicke in das komplexe Zusammenspiel subkortikaler und kortikaler Strukturen vermitteln. Ich beschränke mich hierbei auf einige experimentelle Studien, Übersichtsarbeiten und neurobiologische Modellvorstellungen der letzten 5–10 Jahre (u.a. Ochsner & Gross, 2005; Quirk & Beer, 2006; Phillips, Ladouceur & Drevets, 2008; Kalisch, 2009; Lang & Bradley, 2009), wobei kein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben wird. Allerdings gewährleisten meiner Auffassung nach die zitierten Studienbefunde eine gute Übersicht über den aktuellen Forschungsstand.
Generell belegen neurowissenschaftliche Studien einen komplexen neuralen Schaltkreis, über den ER-Prozesse gesteuert werden. Hierzu gehören vor allem verschiedene Regionen des präfrontalen Kortex (PFC) und des anterioren cingulären Kortex (ACC), welche die neuronalen Prozesse in anderen, emotionsverarbeitenden Hirnregionen wie dem orbitofrontalen Kortex (OFC), dem erweiterten Amygdala-Hippocampus-Komplex oder dem ventralen Striatum modulieren (Ochsner & Gross, 2005; Goldin, McRae, Ramel & Gross, 2008; Goldin, Manber, Hakimi, Canli & Gross, 2009; Kalisch, 2009; Lang & Bradley, 2009). Ähnlich wie im klinischen Bereich überwiegen auch in der neurokognitiven Forschung die Studien zur willkürlichen ER und hier speziell zum Reappraisal.
Studien unter Verwendung von psycho- und neurophysiologischen Methoden
Zur Untersuchung der als automatisiert bezeichneten ER werden häufig psychophysiologische Methoden wie u.a. der Schreckreflex (startlereflex) angewendet. Dieser Hirnstammreflex wird über die Amygdala moduliert und variiert in seiner Amplitude während der Darbietung emotionaler Reize (Vrana, Spence & Lang, 1988). Durch das Auslösen des Schreckreflexes zu verschiedenen Zeiten während der emotionalen Verarbeitung von Reizen können Informationen über Intensität und Verlauf von emotionalen Reaktionen gewonnen werden (Larson, Ruffalo, Nietert & Davidson, 2000; Barnow et al., im Druck).
In einer Studie von Jackson und Mitarbeitern (2003) untersuchten die Autoren beispielsweise die Intensität und Dauer emotionaler Reaktionen auf aversive Stimuli in Abhängigkeit einer eher links- vs. rechtsseitigen Frontalhirnasymmetrie. Diese Fragestellung geht auf Befunde zu Hemisphärenasymmetrien in der Verarbeitung emotionaler Reize zurück, die nahelegen, dass insbesondere der linke PFC eine besondere Bedeutung für die Hemmung emotionaler Reaktionen der Amygdala hat (u.a. Davidson, Putnam & Larson, 2000). Dementsprechend vermuteten Jackson und Kollegen (2003) eine geringere Intensität emotionaler Reaktionen sowie ein schnelleres Abklingen emotionaler Reaktionen bei Individuen mit links- im Vergleich zu rechtshemisphärischer Dominanz im affektiven Verarbeitungsstil. Dies wurde untersucht, indem das Ruhe-Elektroencephalogramm (EEG), gemessen über frontale Hirnregionen, in Bezug gesetzt wurde zu psychophysiologischen Reaktionen (u.a. Schreckreflex) auf emotionale Bildreize aus dem International Affective Picture System (IAPS: Lang, Bradley & Cuthbert 1997). Die Annahmen der Autoren wurden zum Teil bestätigt. So fand sich eine negative Assoziation zwischen dem Ausmaß der Linksdominanz der EEG-Power und der Dauer der emotionalen Reaktion nach aversiven Stimuli, während jedoch kein Zusammenhang mit der Intensität der emotionalen Reaktion gefunden werden konnte. Die Autoren schließen aus diesen Ergebnissen, dass die Inhibition der Amygdala durch den linken PFC einer der neuronalen Mechanismen sein könnte, der auch den eher automatisierten ER-Prozessen unterliegt. Ein aktueller Überblick zur Bedeutung psychophysiologischer Parameter für das Verständnis emotionaler Prozesse und ER findet sich in Lang & Bradley (2009).
Studien unter Verwendung von Bildgebung (fMRT)
Zunehmend wird zur Untersuchung emotionaler Regulationsprozesse auch die Methode der Bildgebung verwendet, bei der im Gegensatz zu psycho- und neurophysiologischen Messungen die zeitliche Auflösung schlechter ausfällt, dafür aber eine gute Lokalisierbarkeit von Hirnaktivität möglich ist. Hierbei wurden übereinstimmend die Bedeutung der lateralen und medialen frontalen Kortizes (LFC und MFC) für ER-Prozesse herausgestellt (Ochsner & Gross, 2005; Quirk & Beer, 2006; Phillips, Ladouceur & Drevets, 2008; Kalisch, 2009; Koenigsberg et al., 2009; Limberg, Barnow, Freyberger & Hamm, 2011; Lang et al., 2012). In einer Metaanalyse unter Einbeziehung von Studien, in denen Probanden aufgefordert wurden ihre Emotionen (nach Anschauen von negativen IAPS Bildern) zu reduzieren (Kontrast: Schauen versus Reduktion, 9 Studien, 157 Probanden), zeigten sich konsistent Aktivierungen in lateral superioren, medialen und inferioren frontal Gyri und in lateralen orbitalen Gyri, außerdem im MFC (medial superior frontal Gyrus) und ACC (für eine detaillierte Übersicht siehe Kalisch, 2009, Tabelle 1a).
Zudem konnten Ochsner und Kollegen nachweisen, dass während des Reappraisals von hochnegativen Szenen die subjektive Einschätzung der damit assoziierten (negativen) Emotionen mit dem Ausmaß der Aktivierung der lateralen und medialen Regionen im PFC korrelierte (Ochsner, Bunge, Gross & Gabrieli, 2002). Mit anderen Worten: je stärker die Aktivierung im PFC, desto geringer die subjektive Einschätzung der Intensität der negativen Reize. Gleichzeitig zeigte sich während des Reappraisals ein inverser Zusammenhang zwischen Aktivität im PFC und der Aktivität von Amygdala und OFC, was nahelegt, dass während des Neubewertens von negativen Szenen speziell frontale Hirnregionen die Aktivität im OFC und in der Amygdala herunterregulieren.
In einer weiterführenden Studie untersuchten Ochsner und Kollegen (2004), ob sich die beschriebenen ER-Prozesse auch im Zusammenhang mit einer Hochregulierung negativer Emotionen nachweisen lassen. Außerdem unterschieden die Autoren noch zwischen Bedingungen, in denen die Probanden ihre Aufmerksamkeit auf die Situation (Bedingung 1) beziehungsweise auf die Person (Bedingung 2) richten sollten. Die Verstärkung eines negativen Bildes erfolgte beispielsweise situationsfokussiert, wenn imaginiert wurde, dass die dargestellte Szene eher „dramatisch” verlaufen würde, während in Bedingung 2 die subjektive Nähe zum Probanden hervorgehoben werden sollte (z.B. eine mir sehr wichtige Person ist betroffen). Wie von den Autoren angenommen, zeigte sich eine ansteigende Amygdalaaktivierung, wenn Emotionen kognitiv verstärkt wurden, während sich die Aktivität verringerte, wenn die Probanden die entsprechende Emotion herunterregulierten. Dabei war der Effekt für die personenzentrierte Strategie stärker ausgeprägt als für situations-fokussierende Strategien. Zusammenfassend können die Befunde dahingehend verallgemeinert werden, dass die untersuchten frontalen Hirnregionen emotionsverarbeitende Systeme modulieren können (im Sinne sowohl des „Herunterregulierens” als auch des „Hochregulierens” von Emotionen).
Hierbei scheinen sowohl zeitliche Aspekte, als auch das Ausmaß an Erregung von Bedeutung zu sein. So wird die Amygdala bei positivem und bei negativem Bildmaterial aktiviert, wobei das Ausmaß an autonomer Erregung entscheidend ist (siehe Lang & Bradley, 2009). Außerdem werden offensichtlich bestimmte Hirnregionen nur bei positiver Stimulation aktiviert (u.a. Nucleus accumbens), während der mediale PFC sowohl bei positiven als auch negativen Reizen involviert ist.
In einer Übersichtsarbeit von Kalisch (2009) stellt dieser darüber hinaus die Bedeutung der Zeitdauer von Reappraisalprozessen heraus. In seinem Implementations-Maintenance Modell (IMMO) betont er die zeitlich dynamische Natur des Reappraisal und postuliert einen zyklisch ablaufenden Bewertungsprozess sowie eine Unterscheidung in ein frühes Implementations- und ein späteres Aufrechterhaltungsstadium. Die Implementationsphase umfasst Funktionen der Auswahl und Durchführung einer ersten Reappraisal-Strategie, während im Maintenance-Stadium diese Strategie beibehalten und der Erfolg in der emotionalen Situation überprüft wird. Durch die zyklische Natur des Reappraisal-Prozesses kommt es wiederholt zum Wechsel zwischen beiden Stadien. Die Ergebnisse von zwei nach dem metaanalytischen Prinzip durchgeführten Berechnungen zu Aktivierungsmustern bei Reappraisal unterstützen diese Annahmen. Werden die einzelnen Studien nach der Dauer des stattfindenden Reappraisals (Zeit, die den Probanden zur Regulierung ihrer Emotionen zur Verfügung stand) gewichtet, zeigt sich eine Verschiebung der entsprechenden Hirnaktivierungen. Bei kurzer Reappraisaldauer sind der LFC (lateraler frontaler Kortex: lateraler superiorer, mittlerer und inferiorer frontaler Gyrus und laterale orbitale Gyri) sowie der MFC (medialer frontaler Kortex: Teile des medialen superioren frontalen Gyrus) und der ACC aktiviert. Bei längerer Reappraisaldauer ist die Aktivierung des linken LFC nicht länger signifikant und die Aktivierungsdichte in rechten frontalen Arealen nimmt zu. Eine aus den Koordinaten aller Aktivierungen gebildete Durchschnitts-Koordinate im LFC („centerofgravity”) verschiebt sich mit zunehmender Reappraisal-Dauer von der linken zur rechten Seite des LFC sowie von posterior nach anterior. Frühes und spätes Reappraisal scheinen demnach unterschiedliche Areale zu aktivieren.
Das Modell neuroviszeraler Integration
Das Modell neuroviszeraler Integration von Thayer und Mitarbeitern (u.a. 2000, 2005, 2009) ist ein neurobiologisch orientierter Erklärungsansatz wichtiger Komponenten der Selbstregulation und der Versuch, ein integratives neurobiologisches Modell zu postulieren. Die Grundannahme ist, dass kortikale und subkortikale Strukturen karidiäre, affektive, attentionale und behaviorale Prozesse beeinflussen, die ihrerseits wiederum Einfluss auf zielgerichtetes Verhalten inklusive ER, Anpassungsfähigkeit, Flexibilität und damit auf die körperliche und psychische Gesundheit haben. Körperliches und psychisches Wohlbefinden eines Individuums hängen dabei zu weiten Teilen vom dynamischen Gleichgewicht der Einflüsse von Sympathikus und Parasympathikus ab (siehe Abbildung 2). 
Thayer und Mitarbeiter gehen davon aus, dass Stressoren einen evolutionär adaptiven Mechanismus in Gang setzen der dazu führt, dass bestimmte Bereiche des PFC selektiv gehemmt – und damit automatisierte Prozesse in subkortikalen Strukturen (z.B. der Amygdala) erleichtert werden. In Folge dessen kommt es zu einer erhöhten Aktivität des Sympathikus und zu der Vorbereitung einer „fightorflight” Reaktion. Diese im Grunde evolutionär adaptiven Prozesse werden nur dann problematisch, wenn chronischer negativer Stress zu einem Zustand ständiger Alarmbereitschaft führt. Hierbei kommt es zu einer Verschiebung (Ungleichgewicht) der Einflüsse von Sympathikus und Parasympathikus, was sich auch auf die Herzrate und ihre Variabilität (HRV) auswirkt. Nach dem neuroviszeralen Modell spiegelt eine niedrige HRV eine geringere parasympathische Aktivierung und Hypoaktivität im PFC wider (eine differenzierte Beschreibung der Vermittlungsprozesse zwischen Sympathikus/Parasympathikus und HRV findet sich u.a. in Thayer & Lane, 2009). Mit anderen Worten: durch die unzureichende Inhibition mittels PFC (und damit geringe HRV) ist eine erfolgreiche ER nicht, oder nur eingeschränkt möglich. Hierzu konnten eine Vielzahl von empirischen Belegen vorgelegt werden. So wird eine verminderte HRV u.a. mit Depression (Thayer, Smith, Rossy, Sollers & Friedman 1998), generalisierter Angststörung (Thayer, Firedman & Borkovec, 1996), posttraumatischer Belastungsstörung (Cohen, Matar, Kaplan & Kotler, 1999) und einem allgemein erhöhten Mortalitätsrisiko (Liao, Carnethon, Egvans, Cascio & Heiss, 2002) in Verbindung gebracht. Das neuroviszerale Modell bietet eine gute Grundlage zum Verständnis des Zusammenwirkens kortikaler und subkortikaler Strukturen und deren Auswirkung auf körperliche und emotionale Prozesse. Problematisch sind jedoch der fehlende Bezug zu gut operationalisierten ER-Strategien und deren vermittelnde Wirkung zwischen Distress und neurobiologischen Veränderungsprozessen.
Zusammenfassend belegen eine Vielzahl von Studienbefunden, dass ER-Prozesse mit Aktivierungen in spezifischen subkortikalen und kortikalen Hirnstrukturen vergesellschaftet sind, die auch mit karidiären und psychophysiologischen Maßen assoziiert zu sein scheinen. Weiterhin konnte herausgearbeitet werden, dass die Stärke der Aktivierung bspw. im medialem PFC bei einer Reappraisalaufgabe mit subjektiven Maßen (u.a. Einschätzung der Intensität negativer Emotionen) zusammenhängt und dass zeitliche Aspekte (z.B. die Zeitdauer von ER-Prozessen) als auch deren Fokus (z.B. situations- versus personenfokussiert) bedeutsam für die Lokalisation und Ausmaß von Hirnaktivierungen sind. Veränderungen neurobiologischer Regelsysteme sind möglicherweise nicht nur Folge, sondern auch Ursache psychischer Probleme, wobei chronischem Stress eine hohe Bedeutung zukommt. Weitere Forschungsperspektiven könnten darin bestehen, die Bedeutung von unterschiedlichem Stimulusmaterial (u.a. visuell versus akustisch bzw. Lesen von Skripten) und störungsspezifischer Stimuli für Aktivierungsunterschiede herauszustellen. Die Verwendung ökologisch valider Paradigmen (u.a. thin-slice Methode: siehe Barnow et al., 2009) und die Berücksichtigung von Komorbiditäten und konfundierender Faktoren sind weitere Forschungsperspektiven. Wenig Daten existieren zu Änderungen neuronaler Aktivierungen während einer Psychotherapie (bspw. lässt sich eine Zunahme der Hirnaktivität im mPFC bei Reappraisalaufgaben nach der Psychotherapie nachweisen?) und deren Bedeutung für den Verlauf und Outcome von Psychotherapie.
Emotions(dys)regulation und Psychopathologie
Nachdem ich neurobiologische Grundlagen von ER-Prozessen dargestellt habe, möchte ich folgend einen Überblick zur Assoziation von ER und Psychopathologie geben. In den letzten Jahren sind hierzu eine Vielzahl von Studien durchgeführt worden. Gibt man beispielsweise in Pubmeddie Suchwörter „emotion dysregulation andpsychopathologyor mental disorders” ein so ergeben sich für die Jahre 2001–2005 etwa 400 Studien, von 2006–2009 waren es hingegen etwa 1000 Studien zu diesem Thema (siehe Abbildung 3). Es ließe sich postulieren, dass wir nach der kognitiven Wende eine „emotionale” Wende erleben. Wünschenswert ist jedoch, dass beide Forschungsrichtungen sich insofern befruchten, als dass sie zu einem differenzierten Verständnis der Genese psychischer Störungen führen, in denen speziell die Interaktion kognitiver und emotionaler Prozesse stärker als bisher berücksichtigt wird. 
Es existiert inzwischen eine breite empirische Basis darüber, dass eine erfolgreiche (funktionale) ER mit psychischer Gesundheit, sozialer Einbettung und beruflicher Zufriedenheit assoziiert ist (Übersicht in Brackett & Salovey, 2004; John & Gross, 2004). Andererseits, sind individuelle Unterschiede in der ER mit einer Vulnerabilität für psychische Störungen vergesellschaftet (Berenbaum, Raghavan, Le, Vernon & Gomez, 2003; Mennin & Farach, 2007; Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010; Werner & Gross, 2010). Folgend beschreibe ich Befunde, die diese Assoziation belegen, wobei ich zur besseren Übersicht auf die Unterteilung in internalisierende undexternalisierende Störungen zurückgreife (u.a. Achenbach, 1991; Krueger, 1999).Internalisierende Störungen wie u.a. Angst und Depression gehen häufig mit einer Überregulierung positiver Emotionen und Unterregulierung negativer Emotionen einher (Mullin & Hinshaw, 2007; Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008; Kashdan & Breen, 2008). Dies führt dazu, dass positive Emotionen und Aktivitäten kaum noch erlebbar sind und es zu einem Verlust positiver Verstärkerbedingungen kommt.Externalisierende Störungen wie u.a. Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitäts Störung (ADHS), Störung des Sozialverhaltens, antisoziale Persönlichkeitsstörung und Substanzstörungen sind hingegen meist mit einer Unterregulierung negativer Emotionen (beispielsweise Wut und Ärger) assoziiert, was zu einem gehäuften Auftreten dieser Emotionen führt und oft massive soziale Probleme zur Folge hat.
Im bereits oben erwähnten Überblicksartikel zur Bedeutung von ER-Strategien für psychische Störungen (Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010) wurden sechs ER-Strategien bezüglich ihrer Assoziation zu Psychopathologie besonders herausgestellt. Dabei handelte es sich um:Akzeptanz, Problemlösung, Reappraisal, Vermeidung, Rumination und Suppression. Ich werde folgend speziell auf diese ER-Strategien und ihre Bedeutung für das Verständnis von internalisierenden und externalisierenden Störungen eingehen. Dabei wird nicht der Anspruch erhoben einen vollständigen Überblick zu vermitteln, wichtig war mir hingegen die Bedeutsamkeit von ER-Strategien für Psychopathologie herauszustellen. Ich beginne mit den internalisierenden Störungen und gehe im nächsten Schritt auf die externalisierenden Störungen ein.
Internalisierende Störungen (Depression, Angststörung, Belastungsstörungen)
Depression
Generell wird davon ausgegangen, dass depressive Personen Probleme damit haben, negative Emotionen funktional zu regulieren und dass solche Defizite bereits vor der Entwicklung depressiver Symptome nachweisbar sind (Field et al., 2007; Goodman, 2007; Maughan, Cicchetti, Toth & Rogosch, 2007; Kovacs, Joormann & Gotlib, 2008). So konnte beispielsweise Goodman (2007) zeigen, dass Kinder aus Familien mit depressiven Müttern, die ein deutlich erhöhtes Risiko haben später eine Depression zu entwickeln, schon früh eine Dysregulation von Emotionen aufweisen, wobei sowohl negative Emotionen nicht adäquat herunter reguliert werden (Field et al., 2007), als auch die Fähigkeit zur Aufmerksamkeitsabwendung von solchen negativen Stimmungszuständen gestört zu sein scheint (Maughan et al., 2007). Depressive Patienten wenden u.a. gehäuftRumination an,wobei diese ER-Strategie sowohl depressive Symptome (Schmaling, Dimidjian, Katon & Sullivan, 2002), als auch die Schwere depressiver Störungen und Angstsymptome vorhersagt (Just & Alloy, 1997; Nolen-Hoeksema, 2000; Sarin, Abela & Auerbach, 2005; Hong, 2007; O’Connor, O’Connor & Marshall, 2007). Bei Erwachsenen kann dieser Zusammenhang über einen Zeitraum von bis zu einem Jahr belegt werden (Nolen-Hoeksema, Larson & Grayson, 1999), bei Jugendlichen sogar bis zu vier Jahren (Burwell & Shirk, 2007; Grabe, Hyde & Lindberg, 2007; Nolen-Hoeksema, Stice, Wade & Bohon, 2007). Depressive Personen sehen dabei Vorteile beim ruminieren, wie z.B. die Stärkung des Selbstbewusstseins, die Vorbeugung zukünftiger Fehler oder das Verständnis der eigenen Depression (Watkins & Baracaia, 2001).
Verschiedene Studienbefunde (u.a. Wenzlaff & Bates, 1998) belegen zudem, dass depressive Personen auch häufiger Gedanken und emotionale Ausdrücke supprimieren als nicht Depressive. Dabei gehen Veränderungen in der Schwere der depressiven Symptome mit der Häufigkeit der selbstberichteten Anwendung von Suppression (speziell Gedankenunterdrückung) einher (Gross & John, 2003). In einer Studie von Wenzlaff und Luxton (2003) konnten die Autoren darüber hinaus zeigen, dass gesunde Personen, die häufig Gedankenunterdrückung anwendeten und verschiedenen Stressoren ausgesetzt waren, 10 Wochen später signifikant häufiger ruminierten und depressiver waren als Personen, die habituell selten Gedankenunterdrückung anwenden. Diese Befunde dokumentieren, dass die häufige Verwendung von Suppression nicht nur eine Verschlechterung der Stimmung vorhersagt, sondern davon unabhängig auch weitere dysfunktionale ER-Strategien prädizieren kann. Verschiedene Studienbefunde mittels nicht-klinischen Stichproben (Gross & John, 2003; Garnefski & Kraaij, 2006) weisen außerdem darauf hin, dass die habituelle Nutzung der StrategieReappraisal negativ mit depressiven Symptomen korreliert ist (Campbell-Sills & Barlow, 2007). Ein tendenziell negativer Zusammenhang zwischen Depression und Reappraisal wurde auch in einer Stichprobe mit Personen, die ein Trauma erlebt hatten, gefunden (Moore, Zoellner & Mollenholt, 2008). Andere Studien berichten einen negativen Zusammenhang zwischen der Anwendung vonProblemlösen und depressiver Symptome über Zeiträume von einigen Wochen (z.B. Priester & Clum, 1993; Hong, 2007) bis hin zu einem Jahr (Ciarrochi & Scott, 2006). In einer eigenen Studie konnten wir zeigen, dass depressive Patientinnen geringere Fähigkeiten zur Regulation negativer Emotionen im NMR (Negative Mood Regulation Scale; Catanzaro &Mearns, 1990) aufweisen (Barnow, Arens & Balkir, 2011). Zusätzlich ergaben in der Depressionsgruppe gerechnete Korrelationsanalysen signifikante positive Assoziationen zwischen dem Ausmaß an Depressivität und der Häufigkeit negativer Emotionen und der ER-Strategie Suppression. Signifikant negative Korrelationen fanden sich hingegen zwischen Depressivität, der Intensität positiver Emotionen und der ER-Strategie Reappraisal bzw. kognitive Techniken im NRM (Aldinger et al., 2011).
Angststörungen und Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)
Bei Angstpatienten findet sich gehäuft dieVermeidung von angstbesetzten Situationen als ER-Strategie, mit dem Ziel, dass negative Emotionen erst gar nicht auftreten. Langfristig verhindert Vermeidung jedoch die Auseinandersetzung mit negativen Emotionen und Habituation, so dass die Patienten nicht lernen, Angst adäquat zu regulieren. Vermeidungsverhalten erhält so pathologische Angst aufrecht (Campbell-Sills & Barlow, 2007). Weitere längsschnittliche Studien dokumentieren, dass Vermeidung, Suppression, sowie eine Kombination dieser beiden Strategien depressive und Angstsymptome über einen Zeitraum von einigen Wochen bis hin zu 10 Jahren vorhersagen (z.B. Wenzlaff & Luxton, 2003; Beevers & Meyer, 2004; Holahan, Moos, Holahan, Brennan & Schutte, 2005). Angstpatienten nutzen zudem häufig Gedankenunterdrückung und die Suppression der emotionalen Expression zum Angst-Management (Levitt, Brown, Orsillo & Barlow, 2004). Unter anderem zeigte sich, dass Patienten mit sozialer Phobie, generalisierter Angststörung, Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, Zwangsstörung oder Dysthymie häufiger Gedankenunterdrückung als Kontrollprobanden zur Regulation experimentell induzierter negativer Emotionen verwendeten (Campbell-Sills, Barlow, Brown & Hofmann, 2006). Suppression scheint auch bei traumatischen Erlebnissen dysfunktional zu sein, so konnten Ehlers und Kollegen signifikante Korrelationen zwischen dem Ausmaß an Suppression und der Schwere einer PTSD belegen (Ehlers, Mayou & Bryant, 1998). Positiv scheint sich hingegen ein häufigeres Anwenden vonReappraisal auf die Wahrscheinlichkeit nach einem Trauma eine PTSD zu entwickeln auszuwirken. So berichten Bryant, Moulds und Guthrie (2001), dass bei verunfallten Personen mit anschließender Belastungsreaktion häufiges Reappraisal mit geringeren Werten auf verschiedenen Depressionsskalen einherging. Eine weitere Studie dokumentiert, dass das Ausmaß an Depression und Angst u.a. durch die Häufigkeit der Verwendung von Reappraisal (negative Assoziation) vorhergesagt werden kann (Martin & Dahlen, 2005).
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die ER-Strategien: Vermeidung, Rumination und Suppression negativ sowohl mit dem Vorhandensein einer Depression/Angststörung bzw. PTSD als auch mit der Schwere des Symptomatik assoziiert sind, während Problemorientierung und Reappraisal moderat negative Korrelationen mit Depression und PTSD Symptomen aufweisen. Keine konsistenten Befunde liegen zur ER-Strategie Akzeptanz vor.
Externalisierende Störungen (ADHS, Störung des Sozialverhaltens, Substanzstörungen)
Desorganisiertes, impulsives und aggressives Verhalten, Hyperaktivität und Substanzmissbrauch sind Kennzeichen externalisierender Störungen. Die Befunddichte zur Bedeutung von ER für die Genese und Verlauf externalisierender Störungen ist geringer im Vergleich zu den internalisierenden Störungen (Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010), wobei einige Befunde zur ADHS, Störung des Sozialverhaltens bzw. antisoziale Persönlichkeitsstörung und den Substanzstörungen vorliegen (Fox et al., 2007; Sher, Grekin & Gross, 2007; Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010). Allerdings wurden in den meisten Studien Konstrukte wie emotionale Reaktivität, Ärgerregulation und Emotionserkennung und deren Assoziation zu externalisierenden Störungen untersucht, während wenig Daten zu spezifischen ER-Strategien bei Personen mit externalisierenden Störungen vorliegen und nur sehr wenige Längsschnittstudien existieren.
ADHS
Generell zeigen Kinder mit ADHS eine erhöhte emotionale Reaktivität und lassen sich durch eine geringe Kapazität zur zielführenden Regulation (speziell verminderte Inhibition) ihrer Emotionen charakterisieren (Barkley, 1997; Vaidya et al., 2005). Des Weiteren konnten sowohl Reizbarkeit, Feindseligkeit, als auch emotionale Labilität und Inflexibilität im Zusammenhang mit ADHS dokumentiert werden (Landau & Milich, 1988; Cole, Zahn-Waxler & Smith, 1994; Barkley, 1997; Barnow, Schuckit, Smith & Freyberger, 2006; Barnow, Schuckit & Smith, 2007). In einer längsschnittlichen Studie zeigte sich, dass ADHS-Symptome im Kindesalter spätere ER-Defizite prädizieren können, was darauf hindeutet, dass Emotionsdysregulation sowohl Ursache als auch Folge einer ADHS sein kann (u.a. Wåhlstedt, Thorell & Bohlin, 2008). Dabei weisen insbesondere Kinder mit einer Kombination hyperaktiv-impulsiver und aufmerksamkeitsbezogener Symptome mehr ER-Defizite auf als Kinder, die lediglich Aufmerksamkeitsprobleme berichten. Nur wenige Befunde liegen zu den oben beschriebenen ER-Strategien vor. So dokumentieren Desman et al. (2006) mehr Rumination und Situationskontrolle bei Jungen mit ADHS nach einer Go/noGo Aufgabe mit differenten Verstärkerbedingungen und Bonekamp und von Salisch (2007) fanden mittels Selbstrating eine verminderte Ärgerregulation (geringeres Ausmaß an Ärger-Distanzierungstechniken) bei Jungen mit ADHS im Vergleich zu Jungen ohne ADHS. Darüber hinaus konnten u.a. Hampel und Desman (2006) nachweisen, dass speziell Kinder mit ADHS und Verhaltensproblemen gehäuft passives Vermeiden negativer Stimuli anwenden, im Vergleich zu Jungen mit ADHS, aber ohne Verhaltensprobleme.
Störung des Sozialverhaltens
Kinder und Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens zeichnen sich durch beständiges Brechen von Regeln, gereiztes, feindseliges und zum Teil aggressives Verhalten aus. Diese Verhaltensweisen sind häufig Vorläufer einer späteren antisozialen Persönlichkeitsstörung (APA, 1994). Eine besondere Rolle scheint dabei die verminderte Kapazität zur Aufnahme sozialer Hinweisreize zu spielen, die zu einer Fehlverarbeitung und Fehlinterpretation dieser Informationen führt (Crick & Dodge, 1996; Übersicht siehe: Barnow & Freyberger, 2003), wobei ER-Defizite sich sowohl als Ursache als auch als Folge dieser gestörten Informationsverarbeitung verstehen lassen. So konnte beispielsweise Bowie (2010) in einer Längsschnittstudie den Zusammenhang von Emotions(dys)regulation und aggressivem Verhalten in Beziehungen bei 6- bis 12-jährigen Kindern dokumentieren. Interessanterweise war speziell bei den Mädchen eine defizitäre ER Prädiktor für späteres aggressives Verhalten. Andere Studien fanden hingegen Hinweise für einen stabilen Zusammenhang zwischen ER-Defiziten und aggressivem Verhalten bei Jungen (Eisenberg et al., 2001; Gottman, Katz & Hooven, 1996).
Individuelle ER-Unterschiede und deren Assoziation zu Verhaltensproblemen untersuchten Cole und Kollegen (Cole, Zahn-Waxler, Fox, Usher & Welsh, 1996) bei Kindergartenkindern bei denen experimentell negative Stimmungszustände induziert worden waren. Dabei wurden die Kinder in 3 Gruppen eingeteilt: a) Kinder mit geringer emotionaler Expressivität (Suppressor, Unterdrückung des Emotionsausdrucks), b) Kinder mit moderater Expressivität und c) Kinder, bei denen eine hohe emotionale Expressivität zu beobachten war. Hierbei zeigte sich, dass Kinder, die ihren Emotionsausdruck vermehrtsupprimierten und Kinder mit hoher emotionaler Expressivität mehr Verhaltensprobleme aufwiesen und dieser Zusammenhang auch im Follow Up (Ende des 1. Schuljahres) weiter Bestand hatte. Außerdem dokumentierten die Autoren, dass die Supprimierer später zusätzlich häufiger depressive und ängstliche Symptome berichteten. Diese Befunde könnten darauf hinweisen, dass die Emotionsunterdrückung sowohl mit internalisierenden als auch mit externalisierenden Problemen vergesellschaftet ist. In einer weiteren Studie konnten Caprara und Mitarbeiter (2007) zeigen, dass die Rumination feindseliger Inhalte bei Jugendlichen signifikant mit Reizbarkeit und der Neigung zu gewaltsamen Verhaltensweisen assoziiert ist, wobei diese Zusammenhänge über die Untersuchungszeit stabil blieben. Diese Befunde weisen auf die Bedeutung der Inhalte ruminativer Prozesse für die Art der Psychopathologie hin, wobei sich möglicherweise Personen mit internalisierenden und externalisierenden Problemen unterscheiden (u.a. Selbstzweifel bei depressiver Stimmung und feindselige, auf andere bezogene Inhalte bei Personen mit aggressiven Verhaltensproblemen).
Substanzstörungen
Im Kontext von Substanzstörungen liegen die meisten Befunde zur Wirkung von Alkohol und Drogen auf Emotionen und ER vor. Der pharmakologische Stoff Ethylalkohol hat beispielsweise verschiedene Effekte auf unser körperliches System und natürlich auf Hirnsysteme, die das emotionale Erleben, Kognitionen und ER beeinflussen. Ausgehend von einer lerntheoretischen Perspektive können Alkoholeffekte in drei große Klassen subsumiert werden: 1. positiv verstärkende Effekte (z.B. Euphorie oder verstärktes Arousal), 2. negativ verstärkende Effekte (z.B. anxiolytische oder antidepressive Wirkung) und 3. direkt bestrafende Effekte (z.B. Hangover oder Depressivität) (Sher, Grekin & Gross, 2007). Es ist somit zu erwarten, dass Emotionen sowohl direkt durch Substanzen moduliert werden (und Substanzkonsum damit eine Art ER-Strategie darstellt) als auch die Einnahme von Substanzen direkt begünstigen, wie unter anderem im Affektmodell beschrieben (Überblick in: Kassel, 2010). Während für den ersten Aspekt (Einfluss von Substanzen auf Emotion und ER) eine Vielzahl von Studien vorliegen (siehe u.a. Sher, Grekin & Gross, 2007), konnten für den hier interessierenden Zusammenhang, nämlich inwieweit Personen mit Substanzkonsum eine problematische ER aufweisen (und zwar unabhängig von der Substanzwirkung), nur sehr wenige Studien berücksichtigt werden. So beschreiben Aldao und Kollegen (Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010) lediglich signifikant positive Assoziationen zwischen Rumination, Vermeidung undSubstanzgebrauch, während sich für alle anderen einbezogenen ER-Strategien keine signifikanten Befunde ergaben. Hierbei ist zu beachten, dass durch die geringe Datenbasis (oft nur eine Veröffentlichung für differente ER-Strategien) eine Verallgemeinerung der Ergebnisse nicht möglich ist. Zudem wurde in den meisten Studien nicht für die verschiedenen Substanzen getrennt und/oder die Analysen nicht für bspw. Frequenz, Substanzmenge, Art des Konsums (u.a. Binge Drinking), problematischen Substanzkonsum und Diagnose kontrolliert. In einer eigenen experimentellen Studie konnten wir jedoch zeigen, dass hoch impulsive Alkoholiker nach Ärgerinduktion mehr negative Emotionen zeigten und weniger adaptives Reappraisal berichteten als die gesunde Kontrollgruppe. Dabei beeinflussten habituelle ER-Strategien wie Suppression und Reappraisal die emotionale Reaktivität im Experiment, wobei Personen, die habituell seltener Reappraisal anwenden, stärker auf die Ärgerinduktion reagierten als Personen mit hohen Reappraisalwerten. Diese Befunde waren jedoch auch davon abhängig, ob zusätzlich eine Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster B (impulsive Persönlichkeitsstörungen) vorlag oder nicht (Dodek & Barnow, 2011).
Zusammenfassend werden in der Tabelle 3 die einzelnen empirisch belegten Assoziationen zwischen ER-Strategien und Psychopathologie veranschaulicht.
Zusammenfassung und Ausblick
Ziel des Beitrages war es, einen Überblick zu aktuellen Forschungsbefunden und Modellen zur ER und deren Assoziation mit Psychopathologie zu geben. Der Schwerpunkt lag dabei darauf, zu verdeutlichen, was unter ER zu verstehen ist, welche neurobiologischen Prozesse hierbei von Bedeutung sind und inwieweit Emotionsdysregulation und Psychopathologie miteinander vergesellschaftet sind. Kein Bezug wurde auf die vielfältigen Befunde zu Emotionsdysregulation bei Persönlichkeitsstörungen (speziell Borderline PS) und Essstörungen genommen, da dies einerseits die Möglichkeiten dieser Überblicksarbeit überschritten hätte und andererseits beide Störungsbilder sich nicht in die hier vorgenommene Differenzierung in internalisierende und externalisierende Störungen eindeutig zuordnen lassen. Zusammenfassend lässt sich einschätzen, dass eine Vielzahl von Studien die Bedeutung von Emotionsdysregulation für Entwicklung und Verlauf psychischer Störungen belegen. Es ist deshalb erstaunlich, dass die Messung von ER-Strategien bisher nur unzureichend in die Diagnostik psychischer Störungen einbezogen wurde. Fehlende Informationen hierzu verhindern aber Wissen darüber, welche ER-Prozesse genau gestört sind und ob sie sich während der Therapie grundlegend ändern lassen. Weitere Forschungsperspektiven beinhalten die Untersuchung von Zusammenhängen zwischen stressvollen Lebensereignissen, damit assoziierten biologischen Veränderungen und deren Einfluss auf ER bzw. die Untersuchung genetischer oder epigenetischer Einflüsse auf ER-Prozesse. Auch Fragestellungen, die sich damit beschäftigen wie Temperament und Persönlichkeitsfaktoren auf ER-Prozesse einwirken und inwieweit ER die Assoziation zwischen Temperamentsfaktoren (u.a. negative Affektivität) und Psychopathologie moderieren, könnten zu einem besseren Verständnis psychischer Störungen beitragen. Aus eher methodischer Perspektive stellt sich die Frage, inwieweit Selbstberichte von ER-Prozessen tatsächlich akkurat sind. Fehlerquellen könnten hierbei sowohl eine unzureichende Fähigkeit zur Metakognition sein als auch retrospektive Verzerrungen. Des Weiteren ist nicht auszuschließen, dass Fragen zur Erfassung von ER sich substanziell mit Items aus Psychopathologiefragebögen ähneln. Deshalb scheint mir besonders die Methode des „Ecological Momentary Assessment (Trull et al., 2008; Ebner-Priemer, Eid, Keindienst, Stabenow & Trull, 2009) für zukünftige Studien zu ER-Defiziten bei psychischen Störungen geeignet, da diese Methode ER-Prozesse in der unmittelbaren Umwelt der Versuchsperson erfasst und emotionale Erfahrungen und deren Regulation sich direkt mitteilen lassen, so dass retrospektive Verzerrungen minimiert werden. ER-Prozesse finden zudem in verschiedenen sozialen und kulturellen Kontexten statt, die auf komplexe Art zusammenwirken. Dies bedeutet, dass sowohl individuelle als auch soziale Analyseebenen notwendig sind, um diese Wechselwirkungen besser verstehen zu können. So konnten wir beispielsweise dokumentieren, dass die ER-Strategie Suppression (hier als Unterdrückung des Emotionsausdrucks) bei gesunden und depressiven Immigranten aus nicht westlichen Ländern, die eher kollektivistisch orientiert sind, nicht mit dem Ausmaß an Psychopathologie assoziiert war, während bei Probanden aus westlichen Ländern die oben dargestellten Befunde (positive Korrelationen) bestätigt werden konnten (Arens, Balkir & Barnow, 2010).
Weiterhin entscheidend für ein besseres Verständnis der Bedeutung von ER für psychische Gesundheit und Störung sind längsschnittliche Studien, die es ermöglichen, kausale Zusammenhänge zu untersuchen (unter anderem inwieweit ER-Strategien psychische Störungen prädizieren und welchen Einfluss die Änderung von ER-Strategien während einer Psychotherapie für den weiteren Verlauf der Störung hat). Hierbei könnten speziell Entwicklungsmodelle, die ER-Prozesse mit berücksichtigen und die Kenntnisse der Frühen Störungen einbeziehen, zu einem verbesserten Verständnis entwicklungspsychopathologischer Zusammenhänge führen (siehe unter anderem: Schmidt & Petermann, 2009).
Insgesamt lässt sich einschätzen, dass trotz der Vielzahl an Befunden, die eine hohe Bedeutung von ER-Prozessen für Psychopathologie belegen, noch wenig Wissen darüber existiert, welchespezifischen ER-Defizite und deren Änderung während einer Psychotherapie entscheidend für Genese und Verlauf psychischer Störungen sind. Generell bezieht sich die Psychotherapieforschung noch zu wenig auf Studien, die sich experimentell oder unter Verwendung von Fragebogenmaßen mit ER-Prozessen beschäftigt haben. Dies zeigt sich beispielsweise darin, dass momentan eine Vielzahl von „Akzeptanz”-orientierten Techniken propagiert werden, obwohl speziell für diese ER-Strategie bisher keine konsistenten Befunde bezüglich einer negativen Assoziation mit Psychopathologie vorliegen.
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Mein herzlicher Dank geht an Joachim Funke und Christian Fiebach für ihre Anmerkungen und Unterstützung und an Mira Drevenšek und Johanna Metz, die mit Ihren Recherchen und Ausarbeitungen wesentlich zum Gelingen des Manuskriptes beigetragen haben.
