Für wen ist PÜ & E relevant – und wer ist ein Risikopatient?

 

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Zusammenfassung

In diesem Artikel wird die Frage diskutiert, ob es gelingen kann, Risikopatienten für das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase (PÜ&E) zu identifizieren und ob sich das Problem ausschließlich auf diese Patientengruppe reduziert.

Vorhersagesysteme für PÜ&E, die in der letzten Dekade entwickelt und recht vehement propagiert wurden, suggerieren, dass PÜ&E in erster Linie ein Problem einer klar definierten Risikogruppe sei, die sich scharf von Niedrigrisiko–Patienten trennen ließe. Begründet wurde die Notwendigkeit einer Risikostratifizierung damit, dass nur in einem Hochrisikokollektiv (z.B. PÜ&E–Risiko > 60 %) der Einsatz von Antiemetika gerechtfertigt sei, da diese ansonsten eine zu geringe Effizienz aufwiesen (z.B. eine NNT > 5).

Eine solche Sicht der Dinge vereinfacht aber in unzulässiger Art und Weise die Komplexizität des Problems. PÜ&E ist eine Anästhesiekomplikation, die von den Patienten gefürchtet wird und unvereinbar ist mit einem Konzept, das auf eine schnelle postoperative Wiederherstellung des Patienten setzt. PÜ&E ist damit inakzeptabel, gleichgültig ob es um einem „Hoch”– oder einen „Niedrigrisikopatienten” handelt und dies umso mehr als effektive antiemetische Maßnahmen durchweg sicher, nebenwirkungsarm und preiswert sind. Zudem sind PÜ&E–Prognosescores für die Vorhersage im Einzelfall nicht ausreichend genau und lassen bei der Erhebung von Risikofaktoren zu großen Interpretationsspielraum. Schließlich kann die Effizienz einer antiemetischen Prophylaxe durch den Versuch, ihn nur auf „Risikopatienten” zu beschränken, nur unwesentlich verbessert werden.

In der vorliegenden Übersicht wird daher ein Plädoyer für eine sehr liberale antiemetische Prophylaxe ausgesprochen. Diese sollte so selbstverständlich sein wie vorbeugende Bemühungen zur postoperativen Analgesie. Eine generelle antiemetische Prophylaxe ist allerdings nicht erforderlich, da mit klinischer Erfahrung solche Patienten erkannt werden können, die nicht von einer antiemetischen Prophylaxe profitieren.

Abstract:

This review discusses the clinical relevance of risk stratification to determine measures to prevent postoperative nausea and vomiting. The key question is whether PÜ&E is a problem related only to a small group of risk patients and whether risk stratification is a reasonable approach to deal with this problem.

The application of risk scores to predict PÜ&E has been strongly advocated in the past years. These tools suggest that PÜ&E is mainly a problem of a small and well defined group of patients that can be identified and clearly separated from patients with no risk for PÜ&E. The need for applying these risk scores was based on the assumption that efficiency of antiemetic intervention mainly depends on the baseline risk for PÜ&E and that these are only justified at an increased risk (e.g. PÜ&E–risk > 60 %) where the number needed to treat is about 5 or lower.

PÜ&E, on the other hand, are distressing and annoying symptoms for the patient. PÜ&E is a limiting factor for any approach to speed postoperative recovery and thus incompatible with so called fast–track rehabilitation programs. Thus, PÜ&E is relevant not only for high–risk patients but also for the great majority of patients with an intermediate risk for PÜ&E. The latter group, e.g. patients with a predicted risk to suffer from PÜ&E between 20 and 60 %, account for more than 80 % of all patients undergoing risk evaluation.

Considering the high impact of PÜ&E for the individual patient, the small incidence of patients where the occurrence of PÜ&E can be ruled out with appropriate high probability, and finally the availability of several effective antiemetic measures all with a marked low incidence of side–effects, the authors of this review advocate a liberal policy for prophylactic administration of antiemetics. Prophylaxis against PÜ&E should be as self–evident as measures to limit postoperative pain. Omitting antiemetic prevention should only be considered if the estimated risk for PÜ&E is extremely low. All other patients in whom PÜ&E cannot be ruled out with high confidence should receive routine antiemetic prophylaxis.

Kernaussagen

• Patienten wollen frei von PÜ & E sein – dieser Wunsch steht noch über dem Wunsch nach Schmerzfreiheit oder dem Wunsch nach der Vermeidung anderer postoperativer Probleme, wie z. B. Kältezittern oder Schläfrigkeit.

• Bei der Prädiktion von PÜ & E agiert man häufig im Graubereich. Die Risikofaktoren für die Scores sind ungenau definiert, zudem sagen die Scores für > 80  % der Patienten ein „intermediäres Risiko” vorher.

• Bei der Mehrheit der Patienten ist das „intermediäre Risiko” – seien es nun 20, 40 oder 60  % – einfach zu hoch, um es zu ignorieren.

• Score–basierte Entscheidungsalgorithmen sind nur etwas für eine „perfekte Welt” – für die tägliche Praxis braucht man einfachere Strategien.

• Postoperative Übelkeit und Erbrechen sind unvereinbar mit den Prinzipien der Fast–Track–Rehabilitation! Die Beschwerden machen unsere Patienten krank und beeinträchtigen das Image der Anästhesie.

• Zu erwägen ist eine liberalere antiemetische Prophylaxe: Durch ein großzügiges multimodales Vorgehen lassen sich PÜ & E auf ein vertretbares Maß zurückdrängen. Die eingesetzten Substanzen und Maßnahmen haben ein günstiges Nebenwirkungsspektrum mit zum Teil erwünschten Nebenwirkungen.

Literatur

• 1 Andrews PLR.. Physiology of nausea and vomiting.  Br J Anaesth. 1992;  69 2-19
  PubMedGoogle Scholar
• 2 Macario A, Weinger M, Carney S, Kim A.. Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The perspective of patients.  Anesth Analg. 1999;  89 652-658
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 3 Jenkins K, Grady D, Wong J, Correa R, Armanious S, Chung F.. Post–operative recovery: day surgery patients' preferences.  Br J Anaesth. 2001;  86 272-274
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 4 Eberhart LHJ, Morin AM, Wulf H, Geldner G.. Patient preferences for immediate postoperative recovery.  Br J Anaesth. 2002;  89 760-761
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Gan T, Sloan F, Dear L Gde, El–Moalem HE, Lubarsky DA.. How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting?.  Anesth Analg. 2001;  92 393-400
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 6 Eberhart LHJ, Mauch M, Morin AM, Wulf H, Geldner G.. Impact of a multimodal anti–emetic prophylaxis on patient satisfaction in high–risk patients for postoperative nausea and vomiting.  Anaesthesia. 2002;  57 1022-1027
  Google Scholar
• 7 Koivuranta M, Läärä E, Snåre L, Alahuhta S.. A survey of postoperative nausea and vomiting.  Anaesthesia. 1997;  52 443-449
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 8 Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N.. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting.  Anesthesiology. 1999;  91 693-700
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 9 Kranke P, Eberhart LH, Gan TJ, Roewer N, Tramèr MR.. Algorithms for the prevention of postoperative nausea and vomiting: an efficacy and efficiency simulation.  Eur J Anaesthesiol. 2007;  24
  PubMedGoogle Scholar
• 10 Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Habib AS, Hooper VD, Kovac AL, Kranke P, Myles P, Philip BK, Samsa G, Sessler DI, Temo J, Tramer MR, Vander, Kolk C, Watcha M.. Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting.  Anesth Analg. 2007;  105
  PubMedGoogle Scholar
• 11 Eberhart LHJ, Seeling W, Roos A, Georgieff M.. Comparison of three risk scores to predict postoperative nausea and vomiting.  Eur J Anaesthesiol. 2000;  17
  PubMedGoogle Scholar
• 12 Apfel CC, Kranke P, Eberhart LHJ, Roos A, Roewer N.. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting.  Br J Anaesth. 2002;  88 234-240
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 13 Cohen MM, Rose DK, Yee DA.. Changing anesthesiologistsŽ practise patterns – can it be done?.  Anesthesiology. 1996;  85 260-269
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 14 Macario A, Chung A, Weinger MB.. Variations in practise patterns of anesthesiologists in California for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting.  J Clin Anesth. 2001;  44 353-360
  PubMedGoogle Scholar
• 15 Kooij FO, Klok T, Hollmann MW, Kal JE.. Decision support increases guidline adherence for prescribing postoperative nausea and vomiting prophylaxis.  Anesth Analg. 2008;  106 893-898
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 16 Tramèr MR.. A rational approach to the control of postoperative nausea and vomiting: evidence from systematic reviews. Part I. Efficacy and harm of antiemetic interventions, and methodological issues.  Acta Anaesthesiol Scand. 2001;  45 4-13
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 17 Vandermeulen E.. Systemic analgesia and co–analgesia.  Acta Anaesthesiol Belg. 2008;  57 113-120
  PubMedGoogle Scholar
• 18 Stiefel FC, Breit WS, Holland JC.. Corticoids in cancer: neuropsychiatric complications.  Cancer Invest. 1989;  7 479-491
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 19 Henzi I, Sonderegger J, Tramèr MR.. Efficacy, dose–response, and adverse effects of droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting.  Can J Anaesth. 2000;  47 537-551
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 20 Tramèr MR, Moore RA, McQuay HJ.. Meta–analytic comparison of prophylactic antiemetic efficacy for postoperative nausea and vomiting: propofol anaesthesia vs. omitting nitrous oxide vs. total i.v. anaesthesia with propofol.  Br J Anaesth. 1997;  78 256-259
  PubMedGoogle Scholar
• 21 Owczuk R, Wenski W, Polak–Krzeminska A, Twardowski P, Arszulowicz R, Dylczyk–Sommer A, Wujtewicz MA, Sawicka W, Morzuch E, Smietanski M, Wujtewicz M.. Ondansetron given intravenously attenuates arterial blood pressure drop due to spinal anesthesia: a double–blind, placebo–controlled study.  Reg Anesth Pain Med. 2008;  33 332-339
  PubMedGoogle Scholar
• 22 Apfel C, Roewer N.. Postoperative Übelkeit und Erbrechen.  Anaesthesist. 2004;  53 377-391
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 23 Tramèr MR, Moore RA, McQuay HJ.. Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting: quantitative systematic review of randomized controlled studies.  Br J Anaesth. 1997;  78 247-255
  PubMedGoogle Scholar
• 24 Eberhart LHJ, Morin AM, Georgieff M.. Dexamethason zur Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase. Eine Metaanalyse kontrollierter randomisierter Studien.  Anaesthesist. 2000;  49 713-720
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 25 Rüsch D, Arndt C, Martin H, Kranke P.. The addition of dexamethasone to dolasetron or haloperidol for the treatment of established postoperative nausea and vomiting.  Anaesthesia. 2007;  62 810-817
  CrossrefPubMedGoogle Scholar

Prof. Dr. med. Leopold H. J. Eberhart
Priv.–Doz. Dr. med. Peter Kranke

Email: eberhart@staff.uni-marburg.de

Email: peter.kranke@mail.uni-wuerzburg.de

• Supplementary Material