Aktuelle Entwicklungen der Lebertransplantation in Deutschland: MELD-basierte Organallokation und „incentives” für Transplantationszentren

 

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Zusammenfassung

Die Lebertransplantation ist ein erfolgreiches und medizinisch gut etabliertes Therapiekonzept für die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen Lebererkrankungen, jedoch ist der Spenderorganmangel nach wie vor ein großes Problem. Um eine möglichst „gerechte” und transparente Allokation der zu wenigen postmortal gespendeten Organe zu erreichen, wurde im Dezember 2006 die Allokation nach dem Model-of-End-Stage-Liver-Disease(MELD)-System eingeführt. Dies hat zu einer Abnahme der Mortalität auf der Warteliste von 20 auf 10 % geführt, jedoch auch gleichzeitig zu einer deutlichen Verschlechterung der Ergebnisse (Abnahme des 1-Jahres-Überlebens von fast 90 % auf unter 80 %), was v. a. auf die zunehmende Transplantation von Patienten mit einem labMELD-Score > 30 zurückzuführen ist (Mortalität dieser Subgruppe von 40 – 50 %). Seit Einführung der MELD-Allokation hat sich in Deutschland die matchMELD-Schwelle für ein reguläres Organangebot von initial 25 auf inzwischen 34 erhöht. Parallel dazu ist es über die letzten 10 – 15 Jahre zu einer kontinuierlichen Verschlechterung der Qualität der Spenderorgane gekommen: 63 % der Organe sind mit einem Donor-Risk-Index > 1,5 „suboptimal”. Darüber hinaus besteht aktuell eine rückläufige Tendenz in der Leber-Lebendspende. Schließlich bestehen in Deutschland inadäquate Anreize für Transplantationszentren, sowohl dekompensierte Zirrhosepatienten mit hohem MELD-Score als auch Spenderorgane sehr marginaler Qualität unabhängig von der Erfolgsaussicht für eine Transplantation zu akzeptieren. Dies ist bedingt u. a. durch fehlende Transparenz der Transplantationsergebnisse in Deutschland. Die beschriebene Entwicklung erfordert Maßnahmen zur Verbesserung der Situation, die sich erstrecken müssen: 1. auf eine Steigerung der Organverfügbarkeit (z. B. Lebendspende, Widerspruchslösung, „non-heart-beating donors”), 2. auf die Beseitigung von Fehlanreizen für Transplantationszentren, 3. auf Änderungen der Organ-Allokationsrichtlinien, die der aktuellen Entwicklung und insbesondere den zunehmend suboptimalen Spenderorganen in Deutschland besser Rechnung tragen, und 4. auf eine umfangreichere und systematische Erfassung von Transplantationsdaten, um bessere Prognose-Scores entwickeln zu können.

Abstract

Liver transplantation represents a successful and well-established therapeutic concept for patients with advanced liver diseases. Organ donor shortage continues to pose a significant problem. To ensure fair and transparent allocation of too few post-mortem grafts, the model of end-stage liver disease (MELD)-based allocation was implemented in December 2006. This has decreased waiting list mortality from 20 to 10 % but at the same time has reduced post OLT survival (1-year survival from almost 90 % to below 80 %), which is largely due to patients with a labMELD score > 30. Following MELD introduction the regular allocation threshold has increased from a matchMELD of initially 25 to meanwhile 34. At the same time the quality of donor organs has seen a continuous deterioration over the last 10 – 15 years: 63 % of organs are ”suboptimal” with a donor risk index of > 1.5. Moreover, the numbers of living-related liver transplantations have decreased. In Germany incentives for transplant centres are inappropriate: patients with decompensated cirrhosis, high MELD scores and high post-transplant mortality as well as marginal liver grafts are accepted for transplantation without the necessary consideration of outcomes, and against a background of the still absent publication and transparency of outcome results. The outlined development calls for measures for improvement: (i) the increase of donor grafts (e. g., living donation, opt-out solutions, non-heart beating donors), (ii) the elimination of inappropriate incentives for transplant centres, (iii) changes of allocation guidelines, that take the current situation and suboptimal donor grafts into account, and (iv) the systematic and complete collection of transplant-related data in order to allow for the development of improved prognostic scores.

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PD Dr. Martin Loss

Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Universitätsklinik Regensburg (UKR)

Franz-Josef-Strauss-Allee 11

93053 Regensburg

Email: martin.loss@klinik.uni-regensburg.de