Die primäre N.-radialis-Parese bei Humerusschaftfrakturen – revidieren oder zuwarten? Eine Analyse der Versorgungsrealität in Deutschland

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Mit einer Prävalenz von 11,8 bis 18 % ist keine Fraktur so häufig mit einem Nervenschaden assoziiert wie die Humerusschaftfraktur. Ob der N. radialis bei primärer Radialisparese nach Humerusschaftfraktur zum Ausschluss einer Kontinuitätsunterbrechung oder Interposition operativ dargestellt werden soll, wird kontrovers diskutiert. Ziel dieser Studie war die Erfassung der Versorgungsstrategien bei primärer Radialisparese nach Humeruschaftfraktur in Deutschland. Material und Methoden: In einer standardisierten Umfrage wurden 495 unfallchirurgische und 134 neurochirurgische Kliniken bezüglich der Behandlung primärer Radialisparesen nach Humerusschaftfraktur befragt. Es wurden alle Universitätskliniken, alle BG-Kliniken, alle Schwerpunktkliniken sowie Kliniken mit einer Gesamtbettenzahl > 300 mit unfallchirurgischer und/oder neurochirurgischer Abteilung angeschrieben. Erfasst wurden die Versorgungsstrategien, die Anzahl beobachteter Kontusionen, Kontinuitätsunterbrechungen und Interpositionen des N. radialis im Frakturspalt. Zudem wurden die Ergebnisse nach primärer Nervennaht erfasst. Ergebnisse: Die Rücklaufquote auswertbarer Fragebögen betrug für die unfallchirurgischen Kliniken 56 % (Universitäten 77 %, BG & Schwerpunkt 63 %, > 500 Betten 70 %, > 300 Betten 44 %). Bei insgesamt 6097 behandelten Humerusschaftfrakturen pro Jahr betrug die Prävalenz primärer Radialisparesen 8,6 %. Bezüglich der Versorgungsstrategien befürworteten 59 % der Kliniken eine Darstellung des Nervs, während 25 % fallabhängig entscheiden und 16 % auf eine primäre Darstellung des Nervs im Falle einer primären Radialisparese verzichten. Im Falle einer Revision wurden überwiegend Nervenkontusionen (74 %) gesehen, gefolgt von Interpositionen des Nervs im Frakturspalt mit 19 % und Kontinuitätsunterbrechungen mit 7 %. Im Falle einer primären Naht des Nervs zeigte sich bei 87 % der Fälle eine partielle oder komplette Remission. Diskussion: Obwohl in der Literatur aufgrund der hohen spontanen Remissionsrate von 90 % ein abwartendes Prozedere bei primärer Radialisparese nach Humerusschaftfraktur empfohlen wird, erfolgt im klinischen Alltag häufig die Revision des Nervs. In diesen Fällen erscheint aufgrund der direkten Darstellung der Frakturzone und des N. radialis die Verwendung eines Verriegelungsmarknagels als minimalinvasive Therapieoption nicht sinnvoll. Interessanterweise tritt die befürchtete Kontinuitätsdurchtrennung eher selten auf. Welche Folgen Nerveninterpositionen bei fehlender Befreiung aus dem Frakturspalt haben, ist unklar, da diese nur im Rahmen einer operativen Revision detektierbar sind. Schlussfolgerung: Bei der Behandlung primärer Radialisparesen nach Humerusschaftfrakturen besteht in Deutschland derzeit kein Konsens, insgesamt sind Kontinuitätunterbrechungen des Nervs aber eher selten und die spontane Remissionsrate ist hoch. Ob und wann eine Darstellung des N. radialis bei primärer Parese obligat ist, bleibt unklar und sollte durch prospektive randomisierte Studien geklärt werden.

Abstract

Background: With a prevalence from 11.8 to 18 % no fracture is as often associated with nerve damage as the humeral shaft fracture. Whether the radial nerve should be surgically explored in association with a palsy in humeral shaft fractures in order to exclude an interposition or discontinuity is being discussed controversially. The aim of this study was to assess the strategies for primary care of radial nerve palsies associated with humeral shaft fractures in Germany. Material and Methods: In a standardised survey 495 traumatological and 134 neurosurgical clinics were interviewed regarding the treatment of primary radial nerve palsies after humeral shaft fractures. The distribution of the survey included all level-one trauma centres. Statistics were based on the supply strategies, the number of observed contusions, discontinuities and inter-position of the N. radialis in the fracture gap. Moreover, the results were recorded after primary neurorrhaphy. Results: The evaluable response rate to the questionnaire was 56 % (university hospitals 77 %, level-one trauma centres 63 %, level-two trauma centres 70 %, level-three trauma centres 44 %). 6097 humeral shaft fractures have been treated per year, the incidence of primary radial nerve palsy was 8.6 %. Regarding the management strategies, 59 % of the hospitals advocated exploration of the nerve, while 25 % reported that the decision depends on the individual case. 16 % reject the exploration in case of a primary nerve palsy. In the case of an exploration, contusions (74 %) of the nerve were largely seen, followed by nerve interpositions in the fracture gap (19 %) and discontinuity (7 %). In the case of neurorrhaphy, a partial or complete remission was found in 87 % of cases. Discussion: Although a primary expectant procedure is recommended in the literature due to the high spontaneous remission rate of 90 %, an early exploration of the nerve is often preferred in clinical practice. In these cases, the use of an interlocking intramedullary nail as a minimally invasive treatment option does not appear useful due to the direct exposure of the fracture zone and the radial nerve. Interestingly, the feared discontinuity occurs rarely. The impact of nerve interposition in the fracture gap without surgical exploration remains unclear due to the lack of visibility. Conclusion: There is no consensus concerning the treatment of radial nerve palsies after humeral shaft fractures in Germany. Discontinuities are rare, the rate of spontaneous recoveries is high. Whether and when an exploration of the radial nerve is obligatory in primary radial palsy remains unclear and should be clarified by prospective randomised trials.

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Dr. Pascal Jungbluth

Klinik für Unfall- und Handchirurgie
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