Patient-Arzt-Interaktion in der Rehabilitation: Gibt es einen Zusammenhang zwischen wahrgenommener Interaktionsqualität und langfristigen Behandlungsergebnissen?

 

 Buy Article Permissions and Reprints

Zusammenfassung

Hintergrund und Zielsetzung: Eine Reihe von Studien legt nahe, dass die Qualität der Interaktion zwischen Behandler und Patient entscheidend für gute medizinische Praxis ist und dass sie einen erheblichen Einfluss auf die Behandlungsergebnisse hat. Die Rolle und Bedeutung der Arzt-Patienten-Interaktion in der Rehabilitation ist dagegen weniger gut untersucht. Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die wahrgenommene Qualität der Arzt-Patienten-Interaktion in der stationären somatischen Rehabilitation aus Arzt- und Patientensicht mit einem Fragebogen zu erfassen und die Hypothese zu überprüfen, dass es eine positive Beziehung zwischen der (von Patienten wahrgenommenen) Interaktionsqualität in den Arzt-Patienten-Kontakten und langfristigen Behandlungsergebnissen gibt.

Methode: Mit Bezug auf den Ansatz von Bensing (1990) definierten wir „Qualität der Interaktion” hinsichtlich dreier Dimensionen des ärztlichen Interaktionsverhaltens: 1. affektives Verhalten, d. h. die Realisierung von Empathie, Wertschätzung und Kohärenz; 2. instrumentelles Verhalten: das Geben und Einholen von Informationen, die Strukturierung des Gesprächs, sodass der Patient Gelegenheit hat, alle wichtigen Themen anzusprechen, sowie Lob und Ermutigung gesundheitsfördernder Ansätze und Maßnahmen; 3. Interventionen zur (aktiven) Beteiligung des Patienten am Behandlungsprozess und an wichtigen Entscheidungen. Anhand dieser 3 Dimensionen wurden 2 parallele Versionen eines Fragebogens für Ärzte und Patienten zur Bewertung der gemeinsamen Gespräche entwickelt. 7 Rehabilitationskliniken im norddeutschen Raum nahmen an der Studie teil. 61 Ärzte und ihre insgesamt 470 Patienten bewerteten die gemeinsamen Gespräche bei Aufnahme, Entlassung und mindestens einer Visite. Die Patienten bewerteten außerdem ihren Gesundheitsstatus bei Aufnahme, Entlassung sowie 6 Monate nach Entlassung mit dem Patientenfragebogen IRES-3.

Ergebnisse: 1. Die Vergleiche von Arzt- und Patientenurteilen zeigten, dass die affektive Qualität der Kontakte (Empathie und Kohärenz) von beiden Seiten gleichermaßen positiv bewertet wurde. Dagegen wurde das instrumentelle ärztliche Verhalten (Information, Strukturierung, Verstärkung) von den Patienten weniger positiv bewertet als von den Ärzten selbst. 2. Patienten, die das Gespräch mit dem Arzt bei Aufnahme positiver bewerteten, zeigten stärkere Behandlungseffekte im Hinblick auf Schmerz, Angst und Depression 6 Monate nach Entlassung als die Patienten, die die Aufnahmegespräche weniger positiv bewerteten. Außerdem reduzierten sich die Krankheitstage nach Rehabilitation in der Gruppe der Positivbewerter signifikant um 43% im Vergleich zu nur 4,7% in der Gruppe der Patienten, die die Gespräche mit dem Arzt weniger positiv bewerteten. 3. Die durch die Patienten beurteilte Kontaktqualität bei Aufnahme korrelierte schwach, aber positiv mit einer Reihe von patientenseitigen Merkmalen wie dem Wissen über die Erkrankung, der wahrgenommenen Symptomkontrolle, der Selbstwirksamkeit hinsichtlich der Umsetzung von Maßnahmen sowie mit positiven Erfahrungen mit Ärzten am Heimatort. Eine Regressionsanalyse konnte zeigen, dass die Interaktionsqualität als Prädiktor der Reduktion der Schmerzen zu t2 eingeschlossen wurde, während die patientenseitigen Variablen ausgeschlossen wurden, ein Hinweis darauf, dass diese allein nicht ausreichen, um das Behandlungsergebnis vorherzusagen, sondern dass die Interaktion zwischen Arzt und Patient und deren Qualität einen eigenständigen Beitrag zu diesem Behandlungsergebnis leistet.

Diskussion: Die Ergebnisse der Studie legen eine positive Beziehung zwischen der Interaktionsqualität, wie sie mithilfe des P.A.INT-Fragebogens zur Patienten-Arzt-Interaktion gemessen wurde, und langfristigen Behandlungsergebnissen nahe. Vergleiche zwischen Patient- und Arzturteilen zeigten, dass Ärzte erfolgreich darin sind, die Beziehung auf der affektiven Ebene zu gestalten, aber weniger erfolgreich darin, Patienten effektiv zu informieren und zu ermutigen. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung einer guten Interaktion zwischen Arzt und Patient für den Erfolg der Rehabilitation. Diese scheint unabhängig von patientenseitigen Kompetenzen zu positiven Behandlungsergebnissen beizutragen.

Abstract

Objectives: A body of evidence suggests that good interaction is crucial for high-quality medical practice and that it has a considerable impact on treatment outcomes. Less is known about the role and significance of doctor-patient interaction in rehabilitation. The study's aim was to capture perceived quality of doctor-patient interaction in rehabilitation by a rating instrument (P.A.INT-Questionnaire) and to examine the relationship between perceived quality of interaction and long-term treatment outcomes.

Methods: Referring to the approach of Bensing (1990) and Rogers (1972) we defined “quality of interaction” in terms of 3 dimensions: (1) affective behaviour, i. e., empathy, positive regard and coherence; (2) instrumental behaviour: providing and collecting information, structuring and reinforcement; (3) participation and involvement of patients. 2 parallel versions of the Questionnaire were developed for patients and physicians. 7 rehabilitation clinics in north-western Germany participated in the multi-centre study. 61 doctors and their 470 patients evaluated both their shared dialogues upon admission, discharge and at least one ward round. Furthermore, patients rated their health status on admission (t0), discharge (t1) and 6 months after discharge (t2) using the IRES-3 (Indicators of Rehabilitation Status Questionnaire Version 3).

Results: (1) Comparisons of patient and physician evaluations on admission revealed the following: Affective quality of contact (empathy and coherence) was rated positively and without discrepancies by both patients and physicians. On the other hand, instrumental behaviour (information and structuring) was rated less positively by patients than by physicians. (2) Patients who rated the dialogue on admission more positively showed stronger treatment effects with respect to pain, to anxiety and depression 6 months after discharge. Also disability days decreased about 40% stronger in the group of positive raters. (3) Patient ratings of quality of interaction showed low but significant correlations with patient-related aspects like coping with disease, health-related knowledge and former positive experiences with physicians. A stepwise regression analysis revealed that interaction quality seems to contribute to enhanced treatment results independently of patients’ competences.

Discussion: Our results suggest a positive relationship between perceived interaction quality as defined by the P.A.INT-Questionnaire and treatment effects 6 months after discharge. Comparisons of patient and physician evaluations showed that physicians seem to be successful in building relationships on the affective level but less successful on the instrumental level (i. e., information, structuring and reinforcement). Our data underline the importance of interaction quality for the success of rehabilitation and thus the importance of specific skills such as providing and collecting information, recognizing patients’ concerns and goals as well as reinforcement of health-related action. This is especially important when knowledge of disease and coping with disease on patients’ side is poor. Interaction quality seems to contribute to better treatment results independently of patients’ competences.

Literatur

• 1 Roter DL, Hall JA, Katz NR, Stewart MA, Roter D. Communicating with medical patients. Thousand Oaks, Calif: Sage Publications; 1989
  Google Scholar
• 2 Stewart M, Brown JB, Boon H, Galajda J, Meredith L, Sangster M. Evidence on patient-doctor communication.  Cancer Prev Control. 1999;  3 (1) 25-30
  PubMedGoogle Scholar
• 3 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiu A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: A systematic review.  Lancet. 2001;  357 (9258) 757-762
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 4 Griffin SJ, Kinmonth AL, Veltman MWM, Gillard S, Grant J, Stewart M. Effect on health-related outcomes of interventions to alter the interaction between patients and Practitioners: A systematic review of trials.  Annals of Family Medicine. 2004;  2 595-608
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Dasinger LK, Krause N, Thompson PJ, Brand RJ, Rudolph L. Doctor proactive communication, return-to-work recommendation, and duration of disability after a workers’ compensation low back injury.  J Occup Environ Med. 2001;  43 (6) 515-525
  PubMedGoogle Scholar
• 6 Zandbelt LC, Smets EMA, Oort F, Godfried MH, de Haes HCJM. Medical specialists’ patient-centered communication and patient-reported outcomes.  Medical Care. 2007;  45 (4) 330-339
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 7 Vogel BA, Leonhart R, Helmes AW. Communication matters: The impact of communication and participation in decision making on breast cancer patients’ depression and quality of life.  Patient Educ Couns. 2009;  77 (3) 391-397
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 8 Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature.  Soc Sci Med. 2000;  51 1087-1110
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 9 Mead N, Bower P. Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a review of the literature.  Patient Education Counseling. 2002;  48 (1) 51-61
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 10 Bensing JM. Doctor patient communication and the quality of care. Utrecht: Nivel; 1990
  Google Scholar
• 11 Rogers CR. Die nicht direktive Beratung. Studienausgabe. München: Kindler; 1972
  Google Scholar
• 12 Bensing JM, Verhaak PFM. Communication in medical encounters: Towards a health psychology perspective.. In:, Kaptein A , Weinman J, Hrsg. Health Psychology, an introduction. Oxford: Blackwell; 2004: 261-288
  Google Scholar
• 13 Simon D, Loh A, Härter M. Messung der Partizipativen Entscheidungsfindung. In: Härter M, Loh A, Spies C Hrsg Gemeinsam entscheiden – erfolgreich behandeln Neue Wege für Ärzte und Patienten im Gesundheitswesen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag; 2005: 239-247
  Google Scholar
• 14 Muthny FA, Mariolakou A. Pflegekräfte in der stationären Rehabilitation – Arbeitszufriedenheit, Motivation für interdisziplinäre Zusammenarbeit und für den Erwerb psychosozialer Kompetenz.  Pflege. 2002;  15 (2) 61-68
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 15 Körner M, Steger A-K, Ehrhardt H. Interprofessionelles Trainingsprogramm zur partizipativen Entscheidungsfindung für Führungskräfte in der medizinischen Rehabilitation.  In: Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. Tagungsband, „Innovation in der Rehabilitation – Kommunikation und Vernetzung”, 18. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 9. bis 11. März 2009 in Münster.DRV-Schriften 2009;  (83) 63-64
  PubMedGoogle Scholar
• 16 Neuderth S, Lukasczik M, Gerlich C. Implementierung Partizipativer Entscheidungsfindung im Kontext berufsbezogener Maßnahmen in der medizinischen Rehabilitation.  In: Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. Tagungsband, „Qualität in der Rehabilitation – Management, Praxis, Forschung”, 19. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium 8. bis 10. März 2010 in Leipzig DVR-Schriften 2010;  (88) 275-277
  PubMedGoogle Scholar
• 17 Schaidhammer-Placke M, Dibbelt S, Glattacker M, Dudeck A. Partizipative Zielvereinbarung in der Rehabilitation – Eine Intervention zur Optimierung der Kommunikation zwischen Arzt und Rehabilitand.  In: Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. Tagungsband, „Innovation in der Rehabilitation – Kommunikation und Vernetzung”, 18. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 9. bis 11. März 2009 in Münster DRV-Schriften 2009;  (83) 58-59
  PubMedGoogle Scholar
• 18 Dibbelt S, Dudeck A, Glattacker M, Greitemann B, Jäckel WH. Parzivar – Eine Intervention zur partizipativen Vereinbarung „smarter” Ziele zwischen Arzt und RehabilitandInnen – Erste Erfahrungen.  In: Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. Tagungsband, „Qualität in der Rehabilitation – Management, Praxis, Forschung”, 19. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium 8. bis 10. März 2010 in LeipzigDVR-Schriften 2010;  (88) 231-232
  PubMedGoogle Scholar
• 19 Dudeck A, Glattacker M, Gustke M, Dibbelt S, Greitemann B, Jäckel WH. Reha-Zielvereinbarungen – Ergebnisse einer IST-Analyse der gegenwärtigen Praxis in der stationären medizinischen Rehabilitation.  Rehabilitation (eingereicht).
  PubMedGoogle Scholar
• 20 Glattacker M, Dudeck A, Gustke M, Dibbelt S, Schaidhammer-Placke M, Greitemann B, Pollmann H, Jäckel WH. Zielvereinbarungen in der Rehabilitation von PatientInnen mit Diabetes mellitus.  Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation. 2008;  21 (82) 282-290
  PubMedGoogle Scholar
• 21 Willems S, De Maesschalck S, Deveugele M, Derese A, De Maeseneer J. Socio-economic status of the patient and doctor-patient communication: does it make a difference?.  Patient Educ Couns. 2005;  56 (2) 139-146
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 22 Steger A-K, Ehrhardt H, Körner M. Partizipation an Behandlungsentscheidungen in der medizinischen Rehabilitation – Einschätzung von Patienten vs. Behandler.  In: Deutsche Rentenversicherung Bund, Hrsg. Tagungsband, „Qualität in der Rehabilitation – Management, Praxis, Forschung”, 19. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium 8. bis 10. März 2010 in Leipzig DRV-Schriften 2010;  (88) 237-238
  PubMedGoogle Scholar
• 23 Epstein RM, Franks P, Fiscella K. et al . Measuring patient-centered communication in patient-physician consultations: theoretical and practical issues.  Soc Sci Med. 2005;  61 1516-1528
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 24 Steger A, Ehrhardt H, Körner M. Entwicklung und Evaluation eines Fortbildungsprogramms zur Partizipativen Entscheidungsfindung in der medizinischen Rehabilitation – Ergebnisse der Pilotstudie. In:, Rosendahl J, Strauß B, Hrsg. Psychosoziale Aspekte körperlicher Krankheiten. Lengerich: Pabst; 2008
  Google Scholar
• 25 Janz N, Wren P, Copeland L, Lowery J, Goldfarb S, Wilkins E. Patient-physician concordance: preferences, perceptions, and factors influencing the breast cancer surgical decision.  Journal of Clinical Oncology. 2004;  22 3091-3098
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 26 Simon D, Loh A, Härter M. Grundlagen der partizipativen Entscheidungsfindung und Beispiele der Anwendung in der Rehabilitation.  Rehabilitation. 2008;  47 84-89
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 27 Simon D, Loh A, Härter M. Die Entwicklung und Evaluation von Interventionen zur Förderung Partizipativer Entscheidungsfindung – Rahmenkonzept und Messinstrumente.  Zeitschrift für Medizinische Psychologie. 2008;  17 (4) 149-159
  PubMedGoogle Scholar
• 28 Fuchs T, Sidiropoulou E, Vennen D, Fisseni HJ. Bonner Fragebogen für Therapie und Beratung. Göttingen: Hogrefe; 2003
  Google Scholar
• 29 Schulz von Thun F. Miteinander reden 3 – Das innere Team und situationsgerechte Kommunikation. Reinbek bei Hamburg: Rowohlt; 1998
  Google Scholar
• 30 Fleischer C. Arzt-Patienten-Interaktion als Beitrag zur Qualitätssicherung in Reha-Kliniken. Diplomarbeit im Fachbereich Humanwissenschaften, Fach Psychologie. Osnabrück: Universität Osnabrück; 2006
  Google Scholar
• 31 Bührlen B, Gerdes N, Jäckel WH. Entwicklung und psychometrische Testung eines Patientenfragebogens für die medizinische Rehabilitation (IRES-3).  Rehabilitation. 2005;  44 63-74
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 32 Hartmann A, Herzog T. Varianten der Effektstärken-Berechnung in Meta-Analysen: Kommt es zu variablen Ergebnissen?.  Z Klin Psychol. 1995;  24 (4) 337-343
  PubMedGoogle Scholar
• 33 Schwarzer R. Psychologie des Gesundheitsverhaltens. Einführung in die Gesundheitspsychologie. 3., überarb. Aufl. Göttingen: Hogrefe; 2004
  Google Scholar
• 34 Kuhl J. A theory of self-regulation: action versus state orientation, self-discrimination, and some applications.  Appl Psychol Int Rev. 1992;  41 97-129
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 35 Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behaviour change.  American Journal of Health Promotion. 1997;  12 38-48
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 36 Steiner T, Jünger J, Schmidt J, Bardenheuer H, Kirschfink M, Kadmon M, Schneider G, Seller H, Sonntag HG. HEICUMED: Heidelberger Curriculum Medicinale – ein modularer Reformstudiengang zur Umsetzung der neuen Approbationsordnung.  Med Ausbild. 2003;  20 87-91
  PubMedGoogle Scholar

1 Wir verwenden im Folgenden den Begriff „Interaktion” im Sinne des aufeinander bezogenen Handelns zweier oder mehrerer Personen (Duden, 9. Aufl., 2006). „Interaktion” bezeichnet aus einer systemischen Perspektive das wechselseitige „Aufeinander-Einwirken” der Beteiligten und ihrer Umgebung und umfasst neben den sprachlichen auch nicht-sprachliche Handlungen der Interaktionspartner.

2 Bei Rogers heißt dieser Faktor „Kongruenz” oder „Echtheit”. Wir ziehen den Begriff „Kohärenz” im Sinne von „passend zur Rolle und Situation” vor; vgl. auch Schulz von Thun [29].

3 Das ursprüngliche Design sah zusätzlich die Bewertung der Visiten vor. Der häufig sehr kleine Zeitrahmen führte aber zu einer hohen Ausfallquote für diese Situation; in einigen Kliniken wurde die Visite gar nicht mit einbezogen.

4 In den Qualitätsindex wurden nur die positiv formulierten Items einbezogen; bei den negativ formulierten Items hatten sich vielfach Bodeneffekte ergeben.

Korrespondenzadresse

Dr. Susanne Dibbelt

Institut für Rehabilitationsforschung

Rehaklinikum Bad Rothenfelde

– Klinik Münsterland

Auf der Stöwwe 11

49214 Bad Rothenfelde

Email: dibbelt.ifr@klinik-muensterland.de