Der akute Abdominalschmerz in der Notfallambulanz – ein klinischer Algorithmus für den erwachsenen Patienten

 

 Permissions and Reprints

Zusammenfassung

Hinter plötzlich auftretendem Abdominalschmerz steht ein umfangreicher Symptomkomplex, zu dem auch eine Vielzahl von chirurgisch zu behandelnden Ursachen gezählt wird. Dieser Symptomkomplex repräsentiert den häufigsten chirurgischen Notfall, den häufigsten Grund für eine chirurgische Konsultation in der Notfallambulanz und den häufigsten Grund für eine nicht-unfallbedingte stationäre Aufnahme. Nicht selten ist eine operative Intervention zur Behandlung der zugrunde liegenden Ursache erforderlich. Die goldene Handlungsmaxime besteht darin, schnell zu erkennen, ob die Ursache eine dringliche oder gar sofortige Indikation zur operativen Intervention darstellt. Es zeigt sich aber, dass sich hinter dem identischen Leitsymptom auch harmlose oder weniger dringliche Probleme als Ursache verbergen können. Die Schwierigkeit besteht darin, bei kosteneffizientem Einsatz verschiedener diagnostischer Maßnahmen und unter Wahrung des Strahlenschutzes diejenigen Patienten mit ­einer Notwendigkeit zur dinglichen operativen Therapie von denen zu trennen, die bei weniger gravierenden Ursachen konservativ und ohne Zeitdruck behandelt werden können. Der Umgang mit einem solchen hochkomplexen Entscheidungsprozess legt die Forderung nach einem klinischen Algorithmus nahe. Zahlreiche Publikationen haben in diesem Zusammenhang verschiedene Aspekte der initialen Beurteilung und dem Management dieses Symptomkomplexes wissenschaftlich untersucht. Interessanter Weise finden sich im Prinzip bisher aber keine Arbeiten, die entsprechend der formalen Anforderungen eine prioritäts- und problemorientierte Heran­gehensweise beschreiben. Klinische Algorithmen dienen dazu, den Umgang mit komplexen Krankheitsbildern wie dem Symptomkomplex des akuten Bauchschmerzes in einen übersichtlichen, ­logisch koordinierten und systematischen Gesamtprozess zu übersetzen. Unser Anliegen ist es, einen klinischen Algorithmus zum akuten Abdominalschmerz aus der chirurgischen Perspek­tive zu entwickeln. Das Ziel dieser Arbeit ist es, in Anlehnung an die täglich geübte Praxis und unter Berücksichtigung der verfügbaren Evidenz einen Workflow zu formulieren, der neben einer schlichten Aneinanderreihung der Einzelprozesse auch die zu treffenden Entscheidungen zusammenstellt, um die intellektuellen Rahmenbedingungen zur Schaffung eines evidenzbasierten, klinischen Algorithmus aufzustellen. Das Ergebnis zeigt den ­ersten Schritt für die Erstellung eines solchen evidenzbasierten ­Algorithmus zur Evaluierung von erwachsenen Patienten mit akutem Abdominalschmerz. 

Abstract

Acute abdominal pain represents the cardinal symptom behind a vast number of possible under­lying causes including several ones that re­quire surgical treatment. It is the most common sur­gical emergency, the most common cause for a surgical consultation in the emergency department and the most common cause for non-trauma related hospital admissions. The golden mis­sion statement is to rapidly identify whether the underlying cause requires an urgent or even immediate surgical intervention. However, behind the same cardinal symptom one may encounter harmless or non-urgent problems. By employing diagnostic means cost effectively and with the aim to avoid unnecessary exposure of the patient to X-rays in mind, the challenge remains to identify patients with an indication for emergency surgery from those who suffer from a less serious condition and thus can be treated conservatively and without any pressure of time. Dealing with such a highly complex decision-making process calls for a clinical algorithm. Many publications are available that have scrutinised the different aspects of the initial assessment and the emergency management of acute abdominal pain. How­ever, the large body of evidence seems to miss articles that describe a formally correct priority- and problem-based approach. Clinical algorithms apply to complex disease states such as acute abdominal pain and translate them into one clearly laid out, logically coordinated and systematic overall process. Our intention is to devel­op such an algorithm to approach acute abdominal pain from the surgeon’s point of view. Based on daily practice and with reference to available literature, it is the aim of this study to define a work flow that simply summarises all steps in­volved and defines the required decision process in order to form the intellectual basis for an evidence-based clinical algorithm. The result is illustrated as a first draft of such an evidence-based algorithm to allow emergency evaluation of adult patients with acute abdominal pain. 

Literatur

• 1 Delcore R, Cheung L Y. Acute Abdominal Pain.. In: Souba W W, Mitchell F P, Jurkovich G J, Hrsg. ACS Surgery Principles & Practice.. New York: WebMD; 2004: 253-268
  Google Scholar
• 2 Irvin T T. Abdominal pain: a surgical audit of 1 190 emergency admissions.  Br J Surg. 1989;  76 1121-1125
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 3 de Dombal F T. The OMGE acute abdominal pain survey. Progress report, 1986.  Scand J Gastroenterol Suppl. 1988;  144 35-42
  PubMedGoogle Scholar
• 4 Lankisch P G, Mahlke R, Lübbers H. Das akute Abdomen aus internistischer Sicht.  Dtsch Arztebl. 2006;  103 A2179-A2188
  PubMedGoogle Scholar
• 5 Flasar M H, Goldberg E. Acute abdominal pain.  Med Clin North Am. 2006;  90 481-503
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 6 Schein M. The Acute Abdomen.. In: Schein M, Rogers P N, Hrsg Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 2nd edition Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2005: 19-25
  Google Scholar
• 7 Grundmann R T, Petersen M, Lippert H et al. [The acute (surgical) abdomen – epidemiology, diagnosis and general principles of management].  Z Gastroenterol. 2010;  48 696-706
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 8 Kanz K G, Sturm J A, Mutschler W. [Algorithm for prehospital blunt trauma management].  Unfallchirurg. 2002;  105 1007-1014
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 9 Khalil P N, Kleespies A, Angele M K et al. The formal requirements of algorithms and their implications in clinical medicine and quality management.  Langenbecks Arch Surg. 2011;  396 31-40
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 10 Waydhas C, Kanz K G, Ruchholtz S et al. [Algorithms in trauma management].  Unfallchirurg. 1997;  100 913-921
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 11 Cartwright S L, Knudson M P. Evaluation of acute abdominal pain in adults.  Am Fam Physician. 2008;  77 971-978
  PubMedGoogle Scholar
• 12 Rozycki G S, Tremblay L, Feliciano D V et al. Three hundred consecutive emergent celiotomies in general surgery patients: influence of advanced diagnostic imaging techniques and procedures on diagnosis.  Ann Surg. 2002;  235 681-688 discussion 688-689
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 13 Laméris W, van Randen A, van Es H W et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study.  BMJ. 2009;  338 b2431
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 14 Yamamoto W, Kono H, Maekawa M et al. The relationship between abdominal pain regions and specific diseases: an epidemiologic approach to clinical practice.  J Epidemiol. 1997;  7 27-32
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 15 Gade J, Kruse P, Andersen O T et al. Physicians’ abdominal auscultation. A multi-rater agreement study.  Scand J Gastroenterol. 1998;  33 773-777
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 16 Madsen D, Sebolt T, Cullen L et al. Listening to bowel sounds: an evidence-based practice project: nurses find that a traditional practice isn’t the best indicator of returning gastrointestinal motility in patients who’ve undergone abdominal surgery.  Am J Nurs. 2005;  105 40-49 quiz 49-50
  PubMedGoogle Scholar
• 17 Ng C Y, Squires T J, Busuttil A. Acute abdomen as a cause of death in sudden, unexpected deaths in the elderly.  Scott Med J. 2007;  52 20-23
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 18 Manterola C, Astudillo P, Losada H et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev CD005660 DOI: 10.1002/14651858.CD005660.pub2 2007
  Google Scholar
• 19 Mirow C. Schmerzmanagement im Krankenhaus – Evaluation der Schmerzintensität bei postoperativen Patienten und deren Veränderung nach Einführung eines Schmerztherapiestandards [Dissertation]. München: Ludwig-Maximilians-Universität; 2009: 63-64
  Google Scholar
• 20 Purcell T B. Nonsurgical and extraperitoneal causes of abdominal pain.  Emerg Med Clin North Am. 1989;  7 721-740
  PubMedGoogle Scholar
• 21 Brewer B J, Golden G T, Hitch D C et al. Abdominal pain. An analysis of 1 000 consecutive cases in a University Hospital emergency room.  Am J Surg. 1976;  131 219-223
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 22 Hawthorn I E. Abdominal pain as a cause of acute admission to hospital.  J R Coll Surg Edinb. 1992;  37 389-393
  PubMedGoogle Scholar
• 23 Green J M. When is faster better? Operative timing in acute care surgery.  Curr Opin Crit Care. 2008;  14 423-427
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 24 Bone R C, Balk R A, Cerra F B The ACCP / SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.  Chest. 1992;  101 1644-1655
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 25 Strobel O, Uhl W, Müller C A et al. Akute Pankreatitis – intensivmedizinische oder chirurgische Therapie?.  Chir Gastroenterol. 2002;  18 216-222
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 26 Augustin G, Majerovic M. Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;  131 4-12
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 27 Sharp H T. The acute abdomen during pregnancy.  Clin Obstet Gynecol. 2002;  45 405-413
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 28 Henning J, Waxman S. Legal aspects of men’s genitourinary health.  Int J Impot Res. 2009;  21 165-170
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 29 Matteson J R, Stock J A, Hanna M K et al. Medicolegal aspects of testicular torsion.  Urology. 2001;  57 783-786 discussion 786-787
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 30 Stoker J, van Randen A, Lameris W et al. Imaging patients with acute abdominal pain.  Radiology. 2009;  253 31-46
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 31 Schein M. Abdominal Imaging.. In: Schein M, Rogers P N, Hrsg. Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery.. 2nd edition. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2005: 33-54
  Google Scholar
• 32 Smith J E, Hall E J. The use of plain abdominal x rays in the emergency department.  Emerg Med J. 2009;  26 160-163
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 33 van Randen A, Lameris W, Nio C Y et al. Inter-observer agreement for abdominal CT in unselected patients with acute abdominal pain.  Eur Radiol. 2009;  19 1394-1407
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 34 Stromberg C, Johansson G, Adolfsson A. Acute abdominal pain: diagnostic impact of immediate CT scanning.  World J Surg. 2007;  31 2347-2354 discussion 2355-2348
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 35 [Anonym]. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP publication 103.  Ann ICRP. 2007;  37 1-332
  PubMedGoogle Scholar
• 36 Marco C A, Schoenfeld C N, Keyl P M et al. Abdominal pain in geriatric emergency patients: variables associated with adverse outcomes.  Acad Emerg Med. 1998;  5 1163-1168
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 37 Lewis L M, Banet G A, Blanda M et al. Etiology and clinical course of abdominal pain in senior patients: a prospective, multicenter study.  J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;  60 1071-1076
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 38 Toorenvliet B R, Bakker R F, Flu H C et al. Standard outpatient re-evaluation for patients not admitted to the hospital after emergency department evaluation for acute abdominal pain.  World J Surg. 2010;  34 480-486
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 39 Thomson H J, Jones P F. Active observation in acute abdominal pain.  Am J Surg. 1986;  152 522-525
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 40 Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) .Guidelines for Diagnostic Laparoscopy (11.2007).. Im Internet: www.sages.org/publication/id/12/; Stand: 10.03.2011
  Google Scholar
• 41 Ahmad T A, Shelbaya E, Razek S A et al. Experience of laparoscopic management in 100 patients with acute abdomen.  Hepatogastroenterology. 2001;  48 733-736
  PubMedGoogle Scholar
• 42 Maggio A Q, Reece-Smith A M, Tang T Y et al. Early laparoscopy versus active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis.  Int J Surg. 2008;  6 400-403
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 43 Morino M, Pellegrino L, Castagna E et al. Acute nonspecific abdominal pain: A randomized, controlled trial comparing early laparoscopy versus clinical observation.  Ann Surg. 2006;  244 881-886 discussion 886-888
  CrossrefPubMedGoogle Scholar

Dr. H. Trentzsch

Klinikum der Universität München Campus Großhadern · Chirurgische Klinik und Poliklinik

Machioninistr. 15

81377 München

Deutschland

Phone: 0 89 / 7 09 50

Fax: 0 89 / 70 95 54 59

Email: heiko.trentzsch@med.uni-muenchen.de