Endokrine Orbitopathie: M.-rectus-inferior-Sehnenverlängerung bei großen vertikalen Schielwinkeln, die nicht durch eine einfache Muskelrücklagerung korrigiert werden können

 

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Zusammenfassung

Einleitung: Die Therapie der Wahl bei Augenmotilitätsstörungen im Rahmen einer endokrinen Orbitopathie ist die Rücklagerung fibrosierter Augenmuskeln. Bei sehr großen Schielwinkeln kann die Muskelrücklagerung wegen der dann fehlenden Abrollstrecken nicht beliebig hoch sein. Um ausreichende Abrollstrecken zu erhalten, wurde (primär für sehr große Innenschielwinkel nach Dekompression der medialen Orbitawand) eine Technik zur Sehnenverlängerung entwickelt. Die hierbei gewonnenen Dosis-Wirkungs-Beziehungen lassen sich aber nicht ohne Weiteres auf den M. rectus inferior übertragen, da es auch bei den einfachen Rücklagerungen deutliche Unterschiede zwischen dem unteren und dem medialen Rektus-Muskel gibt. Methodik: Bei 10 Patienten wurde eine Rücklagerung des M. rectus inferior mit gleichzeitiger Einnähung eines bovinen Perikard-Interponats (Tutopatch®) durchgeführt (bei 7 Patienten primär – davon 2 nach Orbitadekompression – und bei 3 Patienten sekundär). Prä- und postoperativ wurden Fernschielwinkel, Bulbusexkursionsstrecken und das Feld des binokularen Einfachsehens bestimmt. Ergebnisse: Bei 8 der 10 operierten Patienten fand sich bei der Abschlusskontrolle ein Parallelstand der Augen (Fernschielwinkel). Zwei Patienten brauchte eine Prismenkorrektur, um Doppelbildfreiheit zu erreichen. Das Gebrauchsblickfeld war in allen Fällen nahezu doppelbildfrei. Der Dosis-Wirkungs-Effekt für die Sehnenverlängerung des M. rectus inferior war identisch mit demjenigen einer einfachen Rectus-inferior-Rücklagerung. Komplikationen traten nicht auf. Schlussfolgerung: Die neue Interponat-Technik ist auch bei großen Vertikalschielwinkeln (mit sowie ohne knöcherne Orbitadekompression) anwendbar, ebenso wie bei Unterkorrekturen nach einfacher Rectus-inferior-Rücklagerung (durch ein sekundäres Interponat sowie eine Muskel-Wiedervorholung). Durch die Interponat-Methode wird die funktionelle Besserung durch die Operation nur eines einzigen Augenmuskels erzielt, sodass die übrigen geraden Augenmuskeln für eventuell weitere Operationen „aufgespart“ werden (zur Vermeidung von Vorderabschnitts-Ischämien). Eine Quantifizierung in Analogie zu den großen Horizontal-Schielwinkeln bei EO ist gut möglich (Dosierungs-Formel: 1 mm Rectus-inferior-Rücklagerung [einschließlich Interponat] führt zu 2,0° Vertikalschielwinkel-Reduktion). Dies entspricht den einfachen Rücklagerungen fibrotischer Mm. recti inferiores und unterscheidet sich in dieser Analogie von den Sehnenverlängerungen der Mm. recti mediales.

Abstract

Background: In motility disorders related to Graves’ orbitopathy, recession of fibrotic eye muscles is the treatment of choice. Correction of very large squint angles can be difficult, since the distance of recession is limited by the necessity to maintain a sufficient arc of contact. A new technique of tendon elongation has been developed in order to maintain sufficient arcs of contact even in patients with large horizontal squint angles, especially after orbital decompression surgery. The established dose-effect relationship cannot simply be conveyed to inferior rectus muscle surgery, due to a different impact of simple recession on inferior and medial rectus muscles. Methods: Recession of the inferior rectus muscle was performed in 10 patients with simultaneous suturing of bovine pericardium (Tutopatch®). This procedure was performed as primary surgery in 7 patients (2 after orbital decompression) and as secondary procedure in 3 patients. Squint angle (far distance), bulbus excursion movements and field of binocular single vision were evaluated pre- and postoperatively. Results: Alignment (far distance) was achieved in 8 of 10 cases at the final follow-up examination. Two patients required corrective prisms. Visual fields were virtually free of diplopia in all patients. The dose-response effect for tendon elongation of the inferior rectus muscle was identical to that for the simple recession of this muscle. There were no complications. Conclusions: The new technique of tendon elongation using a bovine pericardium graft is applicable in large vertical squint angles (with or without prior bony orbital decompression) as well as for corrections after insufficient simple recessions (by realignment of the muscle and secondary suturing of the graft). Functional improvement can thus be achieved through surgery of a single muscle, keeping the other muscles in reserve for further interventions (lowering the risk of postoperative anterior segment ischaemia). There is a dose effect analogous to large horizontal squint angles in Graves’ orbitopathy (dosing formula: 1 mm inferior rectus recession [including graft] leads to 2.0° vertical angle reduction). This corresponds to simple recessions of the inferior rectus muscle but differs from tendon elongations of the medial rectus muscles.

Literatur

• 1 Esser J, Mühlendyck H. Mechanisch bedingte Augenmuskelstörungen. In: Kaufmann H, (Ed.) Strabismus,. 3. Aufl Stuttgart: Thieme; 2004
  Google Scholar
• 2 Esser J, Eckstein A. Ocular muscle and eyelid surgery in thyroid-associated orbitopathy.  Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;  107 (Suppl 5) S214-S221
  Google Scholar
• 3 Ormrod J N. Management of squint in dysthyroid disease.  Trans Ophthalmol Soc U K. 1981;  101 (Pt 2) 284-289
  Google Scholar
• 4 Harper D G. Topical anesthesia for inferior rectus recession in thyroid ophthalmopathia.  Ann Ophthalmol. 1978;  10 499-507
  Google Scholar
• 5 Boergen K P. Schieloperation in Tropfanästhesie bei endokriner Orbitopathie.  Z prakt Augenheilk. 1993;  14 301-305
  Google Scholar
• 6 Krzizok T, Efinger K, Kaufmann H. Dosierbarkeit von Augenmuskeloperationen bei endokriner Orbitopathie.  Z prakt Augenheilk. 1993;  14 273-279
  Google Scholar
• 7 Kaufmann H, Steffen H. Anatomie und Physiologie der Orbita und des Bewegungsapparats. In: (Ed.) Strabismus. 3. Aufl Stuttgart: Thieme; 2004: 26-59
  Google Scholar
• 8 Eckstein A, Johnson K TM, Loesch C et al. Tendon elongation: a new surgical technique for large convergent strabismus after decompression in Graves’ orbitopathy.  Brit J Ophthalmol. 2011;  , submitted
  Google Scholar
• 9 Eckstein A, Weiermüller C, Holdt M et al. Schielformen und Augenmuskeloperationen nach Orbitadekompression.  Z prakt Augenheilk. 2011;  32 335-344
  Google Scholar
• 10 Esser J. Ergebnisse der Einmuskelchirurgie bei Endokriner Orbitopathie.  Z prakt Augenheilk. 1993;  14 280-292
  Google Scholar
• 11 Augenärztliche Akademie Deutschlands, (Hrsg) Fahreignungsbegutachtung für den Straßenverkehr. 4. Aufl Düsseldorf: Design Alliance; 2008
  Google Scholar
• 12 Schittkowski M, Fichter N, Guthoff R. Augenmuskeloperationen bei endokriner Orbitopathie – Dosis-Wirkungs-Beziehung und funktionelle Ergebnisse.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2004;  221 941-947
  Google Scholar
• 13 Abramoff M D, Kalmann R, Graaf M E et al. Rectus extraocular muscle paths and decompression surgery for Graves orbitopathy: mechanism of motility disturbances.  Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;  43 300-307
  Google Scholar
• 14 Esser de J, Eckstein A. Augenmuskelchirurgie bei der endokrinen Orbitopathie.  Z prakt Augenheikd. 2000;  21 417-425
  Google Scholar

Prof. Dr. Joachim Esser

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