Abdomineller Ultraschall: klinisch wichtig und zukunftsträchtig

 

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Das letzte Heft vor Jahresende ist wie für Rückblicke und Ausblicke gemacht. Wer die Ultraschallszene seit den 70er-Jahren kennt, hat einige Phasen erlebt, die nach dem Ende der Entwicklung für den US aussahen. Zu nennen sind hier vor allem stagnierende technische Weiterentwicklung, übermächtige diagnostische Konkurrenz durch CT und MRI und das radiologische Schlagwort vom „one-stop-shopping“, das vor etwa 10 Jahren ständig zu hören war. Mittlerweile ist als „Mitbewerber“ um die Indikationen noch das PET-CT hinzugekommen.

Dennoch können wir heute in Ruhe auf den aktuellen Leistungstand der Sonografie und auf dessen Zukunft verweisen. Es geht um den hohen Stellenwert der als „klinische Sonografie“ zu begreifenden Methode, gerade auch im Notfall und am „point of care“, um den kontrastmittelverstärkten US (CEUS) und dessen Weiterentwicklung, EUS, neue interventionelle Möglichkeiten mithilfe von „Fusion Imaging“, Sonoelastografie und Sonoelastometrie, um ökonomische Fragen und um die Reduzierung der medizinischen Strahlenbelastung.

Nach der Arbeit von Brenner et al. [1] zu den Risiken der medizinischen Strahlenbelastung setzte in den USA eine breite Diskussion ein. In Deutschland wird dieses Problem relativ selten angesprochen, obwohl wir als Röntgenweltmeister gelten. Die Indikationsschwelle sitzt niedrig, die Strahlenbelastung steigt bei zunehmender Untersuchungsfrequenz trotz besserer Technik an. Unsere gesetzliche Röntgenverordnung [2] ist sicher vorbildlich, als US-Diagnostiker habe ich jedoch grundsätzliche Zweifel an der konsequenten Umsetzung. Im § 23 „Rechtfertigende Indikation“ heißt es: „Der die rechtfertigende Indikation stellende Arzt hat vor der Anwendung, erforderlichenfalls in Zusammenarbeit mit dem überweisenden Arzt, die verfügbaren Informationen über bisherige medizinische Erkenntnisse heranzuziehen, um jede unnötige Strahlenexposition zu vermeiden.“

Vielleicht könnte eine Abrechnungsziffer, z. B. eine Röntgenvermeidungspauschale, Abhilfe zu Gunsten des schlecht bewerteten Ultraschalls schaffen, was allerdings zulasten des ökonomischen Vorteils ginge. Ironie beiseite – die beste medizinisch-ökonomische Lösung wird meines Erachtens durch die „klinische Sonografie“ erreicht, darunter verstehen wir die Sonografie mit gezielter Fragestellung unmittelbar im Anschluss an Anamnese und klinische Untersuchung. Wir sehen CT und MRT weniger als konkurrierende Verfahren für den US, sondern als gezielte Ergänzung. Wir wollen, dass die Radiologen nicht unter der digitalen Bilderflut ersticken, denn auch hier gilt: Weniger ist mehr, wenn gezielt untersucht und sorgfältig befundet wird. Wir erwarten Aufschluss durch die von der DEGUM unterstützte PRIMUS-Studie, deren erste Ergebnisse hinsichtlich des primären klinischen Einsatzes der Sonografie vielversprechend waren [3]. Gerade in der Aufnahmestation, beim Notfall und im stationären Bereich warten größtenteils unausgenutzte diagnostische Möglichkeiten auf den „kompetenten Ultraschall“. Simple Point-of-care-Anwendungen, die bei uns seit über 20 Jahren Routine sind, haben es ins New England Journal of Medicine [4] gebracht. Die Notfallsonografie war ein Hauptthema beim Ultraschallweltkongress Ende August 2011 in Wien, diese Anwendung ist offensichtlich in USA so bedeutend, dass dort Ärzte zum Schallkopf greifen.

Das sonografische Wissen für die klinische Sonografie ist oft älter als 20 – 30 Jahre. Wichtige Meilensteine der Sonografie waren z. B. die Diagnostik bei Verschlussikterus 1977, der Nachweis gastrointestinale Perforation 1981, die akute Appendizitis 1986, die Darstellung von Uretersteinen 1987 und die Divertikulitis 1992. Vielen vor 10-20 Jahren publizierten sonografischen Themen begegnet man auf aktuellen US-Kongressen, weil sonografisches Wissen nicht ausreichend prominent publiziert wurde, weil Ultraschall in der klinischen Lehre kaum vertreten war und, weil die klinischen Entscheidungsträger von US nichts verstanden und von den Großgeräten mit den perfekt demonstrablen Bildern beeindruckt waren. Heute ist der Ultraschall in der Klinik so wichtig wie z. B. die Endoskopie, nur haben zu wenige erfahrene Kliniker ihren Schwerpunkt im Ultraschall. Wir benötigen für die Sonografie ein fundiertes Ausbildungsprogramm, das Studenten und Assistenzärzten in Kursen konsequent ausbildet und Supervision durch erfahrene sonografierende Ärzte in der Klinik. Wissenschaftlich begleitete Projekte [5] [6] und Aktivitäten der wissenschaftlichen Gesellschaften sind erforderlich, wenn der „kompetente Ultraschall“ etabliert werden soll. Unsere Zeitschrift versucht, diese Entwicklung mit regelmäßig erscheinenden, hochkarätigen CME-Beiträgen [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17], wie auch in diesem Heft [18], zu unterstützen.

In unserer Zeitschrift haben wir die neuen US-Techniken nach Möglichkeit gefördert. Die praktisch nebenwirkungsfreie CEUS, im Gegensatz zu CT und MR auch nahezu ohne Kontraindikationen, war das Thema der letzten 10 Jahre, die Methode ist etabliert und wissenschaftlich anerkannt, hier haben wir viel beigetragen [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38], auch mit Artikeln in dieser Ausgabe zu kleinen Leberraumforderungen [39], zur Milzdiagnostik in der Onkologie [40] und zur endokavitären CEUS. Leider ist CEUS noch nicht flächendeckend in hoher Qualität verfügbar [41].

Nach den USKM der 2. Generation erwarten wir neue Substanzen mit noch besseren Eigenschaften und den wissenschaftlichen Aufbruch von CEUS in den Bereich Drug and Gene Delivery und Molecular Imaging, spannende und aussichtsreiche Projekte für die nächsten 10 Jahre [42] [43] [44] [45] [46] [47]. Rasche Fortschritte macht zurzeit auch das sog. Fusion Imaging, mit der Sonografie verschmolzene 3-D-Datensätze von CT oder MRT werden virtuelle Punktionen und andere Interventionen ebenso wie neue Verlaufskontrollen unter/nach verschiedensten Therapien ermöglichen [48] [49]. Die Endosonografie hat als Verfahren mit der höchsten physikalischen Auflösung ihren Stellenwert als „letzte Instanz“ bei zahlreichen gezielten Indikationen fest erobert [15] [21] [50], zunehmend werden die Techniken der konventionellen Sonografie implementiert. Der „parametrische Ultraschall“ wird ebenfalls in Form der Sonoelastometrie (ARFI u. vergleichbare Techniken) mindestens für gezielte Fragen eine wesentliche Bereicherung erfahren. Die noch recht subjektive Sonoelastografie wird diesen Weg gehen müssen. Es wurde auch in unserer Zeitschrift bereits einiges publiziert [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59], weitere Publikationen sind in Vorbereitung.

Sie haben also viele Gründe, sich weiter im US zu engagieren, sei es als kompetenter Diagnostiker – hoffentlich mit CEUS – als Ultraschalllehrer, als Anwender neu etablierter US-Techniken oder innovativ in der US-Forschung, deren Ergebnisse wir gerne publizieren möchten.

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PD Dr. Karlheinz Seitz

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