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Laryngorhinootologie 2015; 94(03): 184-188
DOI: 10.1055/s-0034-1398673
Gutachten+Recht
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Aus der Gutachtenpraxis: Festbeträge für Hörgeräte in der gesetzlichen Krankenversicherung

From the Expert’s Office: Fixed Prices for Hearing Aids in the National Health Insurance
T. Brusis
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Publication Date:
09 March 2015 (online)

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Einleitung

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Abgabe von Hilfsmitteln im 5. Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) geregelt. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen ... und andere Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen ... (§ 33 Hilfsmittel). Nach § 2 (Leistungen) müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistung grundsätzlich dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Eingeschränkt wird diese Forderung aber durch § 12 (Wirtschaftlichkeitsgebot): „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen [1].

Aus § 12 (Wirtschaftlichkeitsgebot) geht auch hervor, dass die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag erfüllt, wenn für die Leistung ein Festbetrag festgesetzt ist. Zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots ermöglicht das Sozialgesetzbuch den Krankenkassen die Festsetzung von Festbeträgen für die Versorgung mit bestimmten, zu definierenden Leistungen oder Hilfsmitteln. Ob und für welche Hilfsmittel von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht wird, entscheidet der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), also die Krankenkassen. Auch die Höhe der Festbeträge legt der GKV-Spitzenverband fest. Der Spitzenverband lässt sich dabei von MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen), MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes der Krankenkassen) und von Akustikern der Krankenkassen beraten, nicht aber von Vertretern der Schwerhörigenverbände, nicht von Hörgeräteakustikern und auch nicht von Vertretern von HNO-Gesellschaften.