Communicating the Improvements Developed from Critical Incident Reports is an Essential Part of CIRS

 

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Abstract

Background: The Critical Incident Reporting System (CIRS) is a tool for employees to report anonymously of near misses. Its efficiency and improvement of safety is proved by many studies. Our department introduced CIRS in 2009 and it is used frequently. As the number of reports decreased over time we asked for factors responsible for the reduced use.

Methods: All employees had access to CIRS and have been trained in several courses of instruction. Accomplished results and consequences were published in biannual newsletters. In 2014 we initiated an anonymous employee attitude survey to ask for their experience and satisfaction with CIRS.

Results: 88 near misses were reported since 2009. 44 (50%) reports were classified as RS1, 34 (38.6%) as RS2, and 10 (11.4%) as RS3. No RS4 reports were notified. Most reports concerned problems with administration of medication (n=26; 29.5%) and problems with technical devices (n=18; 20.5%). 75 (83%) of our employees participated in the survey. 64 (86.5%) discerned that CIRS is anonymous. 31 (41.9%) reported already a near miss. Of note, two-third didn’t realize an improvement following their report. On the other hand, only half of the pollees stated to read the newsletter.

Conclusion: Even if efficiency and advantages of CIRS are proved and undeniable, sufficient and perpetual feedback of results and improvements developed by the CIRS team and regular trainings of the employees are mandatory for the success of CIRS.

Zusammenfassung

Hintergrund: Das Critical Incident Reporting System (CIRS) ist ein Werkzeug für Mitarbeiter, um Beinaheunfälle anonym zu melden. Die Effektivität von CIRS und dadurch die Verbesserung der Sicherheit wurden in zahlreichen Publikationen bereits beschrieben. CIRS wurde 2009 in unserer Klinik eingeführt und seither regelhaft genutzt. Da es im Verlauf allerdings zu einer Abnahme der Meldehäufigkeit kam, analysierten wir Faktoren, die für die geringere Nutzung ausschlaggebend waren.

Methoden: Alle Angestellten der Klinik hatten freien Zugang zu CIRS und wurden in mehreren Schulungen fortgebildet. Die durch das CIRS-Team erarbeiteten Ergebnisse und Veränderungen wurden zweimal jährlich in einem Newsletter publiziert. 2014 wurde dann eine anonyme Mitarbeiterbefragung durchgeführt, die nach der Zufriedenheit und den individuellen Erfahrungen mit CIRS fragte.

Ergebnisse: 88 Beinaheunfälle wurden seit 2009 gemeldet. 44 (50%) Meldungen wurden in die RS1 eingeordnet, 34 (38.6%) in die RS2 und 10 (11.4%) in die RS3. Keine RS4 Meldung wurden gemeldet. Die meisten Meldungen umfassten Probleme mit der Medikamentenverordnung (n=26; 29.5%) und technischen Geräten (n=18; 20.5%). 75 (83%) der Angestellten nahmen an der Befragung teil. 64 (86.5%) erkannten den anonymen Charakter von CIRS. 31 (41.9%) haben selbst Beinaheunfälle gemeldet. Allerdings gaben zweidrittel der Meldenden an, keine strukturelle Verbesserung nach der Meldung erkannt zu haben. Dem gegenüber gaben aber auch nur 50% der Befragten an, den Newsletter zu lesen.

Diskussion und Schlussfolgerung: Auch wenn die Effektivität und die Vorteile von CIRS bewiesen sind und außer Zweifel stehen, sind eine suffiziente und fortwährende Berichterstattung der durch das CIRS-Team erarbeiteten Ergebnisse und Verbesserungen ein wesentlicher Bestandteil für den Erfolg von CIRS.

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