Zylindrische abdominoperineale Rektumexstirpation mit partieller Vulva- und Vaginaresektion sowie perinealer und vaginaler Defektrekonstruktion durch einen vertikalen Rectus-abdominis-Muskel-Haut-Lappen (VRAM-Lappen)

 

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Zusammenfassung

Einleitung Patienten mit sehr tief sitzenden Rektum- oder Analkarzinomen, bei denen eine abdominoperineale Rektumexstirpation (APE) durchgeführt werden muss, profitieren von einer Erweiterung der Resektion und der damit verbundenen Vermeidung des sog. „Coning“ im Levatorenbereich. Diese von T. Holm entwickelte Technik der zylindrischen APE hat zu einer deutlichen Reduktion der Rate an intraoperativen Tumorperforationen sowie der positiven zirkumferenziellen Resektionsränder und konsekutiv zu einer erniedrigten Lokalrezidivrate geführt. Aufgrund des Auftretens von Wundheilungsstörungen in bis zu 60% aller Fälle hat sich die Verwendung myokutaner Lappenplastiken vor allem nach neoadjuvanter Radiotherapie bewährt. Derartige Lappenplastiken liefern ausreichend Füllsubstanz für Hohlräume, ergänzen vaskularisiertes Gewebe in vorbestrahlten Regionen, erleichtern den Wundverschluss und ermöglichen vaginale und perineale Rekonstruktionen. In diesem Video wird das Prinzip der zylindrischen APE mit Erweiterung durch eine partielle Vulva- und Vaginaresektion sowie nachfolgender Rekonstruktion der vaginalen Hinterwand und des vulvoperianalen Defekts mit einem vertikalen Rectus-abdominis-Muskel-Haut-Lappen (VRAM-Lappen) dargestellt.

Indikation Lokal fortgeschrittenes Analkarzinom mit Infiltration und Fistel zur posterioren Vagina ohne Hinweis auf eine Fernmetastasierung bei Zustand nach neoadjuvanter Radiochemotherapie.

Operation Erweiterte zylindrische abdominoperineale Rektumexstirpation mit partieller Vulva- und Vaginaresektion, Anlage eines endständigen Descendostomas mit parastomaler, intraperitonealer Onlay-Mesh-Augmentation (IPOM), vaginale und perineale Rekonstruktionen mit einem VRAM-Lappen rechts und Inlay-Netzaugmentation des vorderen Rektusscheidenblatts rechts.

Zusammenfassung Die extralevatorische APE ist aus onkologischer Sicht der herkömmlichen Technik überlegen. Die Verwendung myokutaner Lappenplastiken verbessert die postoperative Wundheilung und Lebensqualität.

Abstract

Introduction Patients with low rectal cancer or anal cancer undergoing abdominoperineal excision (APE) benefit from extended surgery and the subsequent avoidance of surgical “waisting” at the level of the puborectalis muscle. The method of cylindrical APE was introduced by T. Holm and led to a reduction of intraoperative perforations and involvement of circumferential resection margins, and subsequently reduced the risk of local recurrence. The use of myocutaneous flaps reduces perineal wound complications, which occur in up to 60% of patients with primary closure of perineal defects, especially following neoadjuvant radiochemotherapy. Flaps obliterate pelvic dead space, recruit well-vascularised tissue into irradiated regions, facilitate wound closure and allow for vaginal and perineal reconstructions. This video shows the technique of extended cylindrical APE with partial vulvar and vaginal resection and subsequent reconstruction of the posterior vaginal wall and the pelvic floor defect by a vertical rectus abdominis myocutaneous (VRAM) flap.

Indication Locally advanced anal cancer with infiltration and fistula to the posterior vaginal wall without metastatic spread following neoadjuvant radiochemotherapy.

Procedure Extended cylindric APE with partial vulvar and vaginal resection, construction of a descending colostomy with parastomal intraperitoneal onlay mesh augmentation, pelvic reconstruction with a VRAM flap and inlay mesh augmentation of the anterior rectus sheath.

Conclusion From the oncological point of view, extralevator APE is superior to standard surgery. The use of myocutaneous flaps improves postoperative wound healing and quality of life.

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