Klinik und Therapie der Immunreaktionen nach perforierender Normalrisiko-Keratoplastik

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Die endotheliale Transplantatreaktion ist die wichtigste Ursache für eine irreversible Eintrübung des Transplantats nach perforierender Keratoplastik (PK). Das Ziel dieser Arbeit ist es, die Häufigkeit, den Zeitpunkt des Auftretens und die Behandlungsergebnisse der immunologischen Transplantatreaktion nach Normalrisiko-Keratoplastik zu untersuchen sowie mögliche Risikofaktoren für Rezidive der Immunreaktionen und irreversible Transplantatinsuffizienz festzustellen. Patienten und Methode: In die Studie gingen 500 Patienten aus der prospektiven Erlanger Normalrisiko-Keratoplastik-Studie mit einer mittleren postoperativen Nachbeobachtungsdauer von 42 ± 18 (Median 40) Monaten ein. Die Indikationen für Keratoplastik waren Keratokonus (48 %), Fuchs’sche Hornhautendotheldystrophie (30 %), aphake/pseudophake bullöse Keratopathie (11 %), avaskuläre Hornhautnarben (7 %) und stromale Hornhautdystrophie (4 %). Eine standardisierte ophthalmologische Untersuchung wurde postoperativ, beim Auftreten der Transplantatreaktion und im Verlauf nach einem definierten Raster in einer speziellen Hornhaut-Sprechstunde durchgeführt. Ergebnisse: Während der Nachbeobachtungszeit wurde bei 29 (23 akut diffus, 6 chronisch fokal) von 500 Patienten (5,6 %) eine Episode einer endothelialen Transplantatreaktion diagnostiziert und behandelt. Es zeigte sich eine relative Häufung (15 von 29; 51,7 %) von Erst-Episoden zwischen 11 und 25 Monaten postoperativ. Bei 25 von 29 Patienten kam es unter intensiver lokaler und systemischer Steroidtherapie zum Aufklaren des Transplantats. Bei 4 Patienten kam es zur irreversiblen Transplantatinsuffizienz (ausschließlich pseudophake bullöse Keratopathie). Bei 3 dieser 4 Patienten bestanden vor PK vordere Synechien mit persistierender sekundärer Druckerhöhung postoperativ bei einem Auge ein vorbestehendes sekundäres Offenwinkelglaukom bei Pseudoexfoliationssyndrom. Nach Erst-Episoden zeigten 5 Patienten (ausschließlich Keratokonus) mit akuter diffuser Transplantatreaktion ein Rezidiv der Immunreaktion nach einem Zeitintervall von 8 bis 12 Monaten. Unter sehr niedrig dosierter lokaler Steroidtheapie konnte in der Folge bei allen 5 Patienten bis zu 2 Jahre Rezidivfreiheit erreicht werden. Schlussfolgerungen: Längere postoperative Kontrollen über den unmittelbar postoperativen Zeitraum sind empfehlenswert, da Transplantatreaktionen relativ häufig erst ein Jahr postoperativ oder später auftreten. Eine irreversible Transplantateintrübung ist mit vorbestehenden vorderen Synechien und dem Vorliegen von Glaukomen assoziiert. Eine längerfristige lokale niedrig dosierte Steroidtherapie scheint einen protektiven Effekt vor Rezidiven der Immunreaktion zu haben.

Abstract

Purpose: Endothelial graft rejection is one of the most common causes of graft failure following penetrating keratoplasty (PK). The aim of this study was to evaluate the incidence, time course and outcome of treatment of graft rejection after normal-risk PK and to identify possible risk factors for the recurrence of immune reactions and irreversible graft failure. Patients and Methods: The study included 500 eyes from the prospective Erlanger Normal-risk Keratoplasty Study with a mean follow-up of 42 ± 18 (median 40) months. Indications for PK were keratoconus in 48 %, Fuchs’ dystrophy in 30 %, secondary bullous keratopathy in 11 %, non-vascularized corneal scars in 7 % and stromal dystrophies in 4 %. Standardized complete ophthalmological examinations were performed on a regular basis before, during the acute graft rejection and then regularly in a defined examination raster in an cornea out-patient service. Results: During follow-up 29 eyes (5.6 %) developed an episode of endothelial graft rejection (23 eyes with acute diffuse and 6 eyes with chronic focal rejection type). Episodes of endothelial graft rejection clustered between 11 and 25 months postoperatively (15 from 29, 51.7 %). Most grafts (25 of 29) regained clarity after topical and systemic steroid treatment. Only 4 patients showed an irreversible graft failure requiring a repeat PK, all of whom had secondary bullous keratopathy as the primary indication for PK. Risk factors for irreversible graft failure were pre-existing anterior synechiae in 3 patients and secondary open angle glaucoma in pseudoexfoliation syndrome in one patient. Recurrence of graft rejection was seen in 5 patients (all with keratoconus) after a time interval of 8 to 12 months. Under very low topical steroid treatment no further recurrence was observed in all 5 patients up to 2 years. Conclusion: Patients should be followed-up on a regular base for longer postoperative periods, since most episodes of graft rejection were observed between 1 and 2 years after PK. Development of irreversible graft failure was strongly associated with pre-existing anterior synechiae and pre-existing glaucoma. Low-dose topical steroid treatment after immunological rejection seems to prevent the recurrence of further graft rejection.

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PD Dr. med. Nhung Xuan Nguyen

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