Wie zuverlässig ist die Oberbauchdiagnostik mit tragbaren Ultraschallgeräten? Was bringt die Zukunft?

 

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Tragbare Geräte bringen die Ultraschalldiagnostik zum Patienten und eröffnen faszinierende vielfältige Anwendungsmöglichkeiten. Während die Ärzte nach 30-jähriger Anwendung der Methode immer noch über die begrenzte Qualität der Anwendung und Ausbildung diskutieren, wird deren Anwendung durch die portablen, teils billigen Geräte überall und zu jedem Zeitpunkt möglich. Die Entwicklung ist uns einen Schritt voraus. Schon sind mindestens 15 Geräte in unterschiedlicher Preislage und vermutlich auch unterschiedlichster Bildqualität kommerziell verfügbar. Diese neue Geräteklasse ist zu begrüßen, spart sie doch Untersuchungszeit [1], zudem ist ein eigener Untersuchungsraum entbehrlich. Nur leider existiert kein objektiver, vergleichender Testbericht für die potenziellen Anwender.

Nicht alles, was man tragen kann, ist auch tragbar. Wir würden uns vermutlich nicht gerne in einem Notfall von einem „Sonographieterminator” - das Gerät ist am Unterarm wie eine Uhr angeschnallt - notärztlich untersuchen lassen, da würden wir einen Notarzt vorziehen, der uns nach kompetenter Erstversorgung rasch in eine Klinik bringt. Andererseits können Geräte mit mehr als 5 kg Gewicht nur als eingeschränkt tragbar gelten. Dies wissen auch die Hersteller und bieten ihre Portables selbst bei einem niedrigeren Gewicht mit einem Gerätewagen an. Diese Geräteklasse hat schnell erstaunliche Verkaufszahlen erreicht. Das Marketing zielt weniger auf den Ersatz von Billig- oder Altgeräten, sondern auf die Anwendung in Krankenhäusern auf Intensivstation, beim Konsil oder bei der Visite. Zusätzlich werden neue Indikationen angepeilt, wie die Anwendung im Notarztwagen, als ständige Punktionshilfe oder für die ultraschallgesteuerte Regionalanästhesie.

Einleuchtend und erfolgreich ist der Einsatz für gezielte Fragestellungen, wie Screening von Bauchaortaaneurysmen und Beurteilung der Patency von Gefäßanastomosen nach Lebertransplantation, beides ist sinnvoll und zuverlässig möglich [2] [3]. Wesentlich schwieriger ist die Frage, inwieweit diese Geräte auf der Intensivstation, auf Aufnahmestationen bzw. in der Routine zuverlässige Ergebnisse liefern.

Im vorliegenden Heft finden sich zwei Arbeiten mit unterschiedlichem Ansatz. Geradezu kühn scheint der Einsatz eines portablen Ultraschallgeräts nach Spiral-CT zur Klärung offener Fragen [4]. Weniger als 10 % unklarer Diagnosen nach CT belegen einen hohen diagnostischen Standard der Autoren. Bei 20 von 23 untersuchbaren Patienten konnte die diagnostische Fragestellung mit dem portablen Gerät geklärt werden, in einem der drei offenen Fälle half die High-end-Sonographie weiter, zwei Patienten konnten nicht suffizient untersucht werden. 15-mal ging es um die differenzierte Beurteilung von kleinen Leberläsionen. Die Autoren folgern trotz der kleinen Fallzahl, dass ihnen der Einsatz portabler Ultraschallgeräte nach CT sinnvoll erscheint. Insbesondere werden die kurze Untersuchungszeit, entfallende Zeitverzögerung bis zur endgültigen Diagnose sowie der entfallende Patiententransport hervorgehoben.

In der zweiten Studie werden 575 Patienten mit einem tragbaren und einem High-end-Gerät von Ultraschalldiagnostikern mit mehr als 5-jähriger Erfahrung routinemäßig untersucht. Die Ergebnisse werden in Bezug auf Therapierelevanz und Fragestellung ausgewertet [5]. Die Autoren bestätigen die Schwächen der tragbaren Sonographiegeräte einer vorausgegangenen Studie [6] insbesondere an den Gallenwegen, der Leber, am Pankreas und am Gastrointestinaltrakt, also insbesondere, wenn eine hohe Auflösung erforderlich ist. Die falsch negativen Befunde liegen insgesamt bei 22 % im Vergleich zu den Ergebnissen mit dem High-end-Gerät. Falsch positive Ergebnisse spielen bisher in allen Studien keine Rolle. Die Autoren vermuten ein Hauptproblem im Bereich der Monitortechnik und befürchten zunehmende diagnostische Ausfälle, wenn unter nicht optimalen Bedingungen gearbeitet werden muss.

Es ist bisher nicht untersucht, welche Ergebnisse weniger erfahrene Untersucher mit tragbaren Geräten erzielen. Solange entsprechende Studien fehlen, muss daher die Untersuchung mit tragbaren Geräten als Diagnostik mit zwei Unbekannten angesehen werden.

Zum jetzigen Zeitpunkt sind die Geräte technisch sicherlich nur in die DEGUM-Stufe 1 einzuordnen [7], eine unlimitierte Anwendung kann nur dort empfohlen werden, wo einerseits hochwertige Ultraschallgeräte und andererseits erfahrene Ultraschalldiagnostiker zur Verfügung stehen.

Wagen wir eine Prognose für die Zukunft! Die besten tragbaren Geräte werden in zwei bis drei Jahren die Qualität des mittleren Preissegments erreichen. Ihre Preise werden dem jetzigen Segment entsprechen, denn Miniaturisierung kostet Geld. Diese Geräte werden sich bei unveränderter Liquidation trotz Zeitgewinn und eingespartem Sonographieraum nicht amortisieren lassen [8]. Technisch sind langfristig die Monitoren und sperrigen Transducerkabel das Hauptproblem. Wir sind gespannt, wer in 10 Jahren als Erster ein „palmähnliches” Gerät für die Kitteltasche baut, ein dünnes Kabel wird bleiben -, das Ultraschallstethoskop ist dann Wirklichkeit. Weil das Monitorproblem bei der störenden Umgebungshelligkeit ungelöst bleibt, wird das sonographische Bild hochauflösend in eine Spezialbrille eingespiegelt. Die Qualitätsprobleme mit den Anwendern haben wir dann immer noch, schließlich ist es mit der Auskultation mehr als 200 Jahre nach ihrer Einführung genauso.

Portable units bring sonography to the patient and open fascinating manifold applications. While physicians still discuss the limited quality of sonography after it has been applied and taught for 30 years, portable and often inexpensive units have made it feasible to perform sonography everywhere and anytime. The advances are one step ahead of us. Already at least 15 models are commercially available at different price levels and presumably of different image quality. This new type of equipment is to be welcomed since it shortens the examination time [1] and can dispense with an examination room. Unfortunately, no objective, comparative test report is available for potential users.

Not anything portable should be accepted. In case of an emergency, we probably would not tolerate a “sonographic terminator” that consists of a unit applied to the lower arm like a wrist watch. We would prefer an emergency physician who, after competent initial evaluation and stabilization, will initiate subsequent hospital care. Furthermore, units heavier than 5 kg must be considered to be of limited portability. The manufacturers are aware of this and for that reason offer portable units of even lower weight to be mounted on a special carts. This type of equipment has rapidly reached remarkable sales. Marketing addresses much less the replacement of cheap or old units than the use in hospitals and intensive care units as well as the support of consultations and rounds. Moreover, new indications are being considered, such as serving emergency ambulances and assisting aspirations and regional anesthesia.

Its use is convincing and successful for specific clinical questions, such as screening for abdominal aortic aneurysms and evaluating vascular anastomosis for patency, both of which are well-founded and can be accomplished dependably [2] [3]. It is a more difficult question whether these units can produce reliable results in the intensive care unit, at the time of the initial evaluation and in the daily routine. The current edition contains two contributions, each with a different premise. It seems to be a rather daring approach to use a portable sonographic unit to resolve all questioned still left open after a spiral CT [4]. The less than 10 % undiagnosed cases after CT speak for the high diagnostic standards of the authors. In 20 of 23 patients examined, the diagnostic question could be answered with the portable unit, with high-end sonography helpful in one of the three undiagnosed patients and no technically adequate examination achievable in the remaining two patients. In 15 instances, the problem was the differentiating evaluation of small liver lesions. Despite the small numbers, the authors conclude that it makes sense to use portable ultrasound units after CT. In particular, they stress the short examination time, the eliminated delay until the final diagnosis and the averted patient transport.

The second study investigated 575 patients that were routinely examined with portable and high-end units by physicians with more than 5 years of experience in ultrasound. The results were evaluated in terms of therapeutic relevance and clinical question [5]. The authors confirm the weak point of the portable sonographic units presented in a preceding study [6], especially for the biliary ducts, liver, pancreas and gastrointestinal tract where high resolution is required. In comparison to the results of high-end units, the total false negative results are at 22 %. False positive results have not played a role in any study so far. The authors suspect a major problem with the monitor technique and are concerned about increasing diagnostic failures for examinations performed under suboptimal working conditions. So far, the results attained with portable units operated by less experienced examiners have not been studied. As long as no related studies exist, examinations with portable units must be seen as a diagnostic equation with two unknowns. At this point in time, the units can be technically placed just in the DEGUM level 1 [7]. An unrestricted application can only be recommended when both high-end units and experienced sonographers are available.

Let us try to make a prediction of the future! The best portable unit can be expected to achieve the quality of the mid-price units in about two to three years. Because of the costs of miniaturization, the prices will stay at the current level. Assuming an unchanged fee schedule, the units cannot be amortized despite time savings and eliminated ultrasound room [8]. Long term, the monitors and unwieldy transducer cables seem to pose the major technical problem. We have to see who will build the first palm-type unit for the lab-coat pocket. A thin cable will remain - and the ultrasound stethoscope has become reality. Since the monitor problem will not be resolved in the presence of interfering ambient light, the sonographic image will be transmitted into special spectacles with high resolution. The quality problems related to its users will still be with us, as they are with clinical auscultation more than 200 years after its introduction.

Literatur

• 1 Fischer T, Filimonow S, Petersein J. et al . Sonographie am Krankenbett: Zeitgewinn durch Nutzung eines tragbaren Ultraschallgerätes?.  Ultraschall in Med. 2002;  23 311-314
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• 3 Ryan S M, Smith E, Sidhu P S. Comparison of the SonoSite and Acuson 128/XP10 ultrasound machines in the ‘bed-side‘ assessment of the post liver transplant patient.  Eur Journal of Ultrasound. 2002;  15 37-43
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• 6 Seitz K, Vasilakis D, Ziegler M. Was leistet die abdominelle B-Bild-Diagnostik mit einem tragbaren Ultraschallgerät im Vergleich mit einem High-End-Gerät? Ergebnisse einer Pilotstudie.  Ultraschall in Med. 2003;  24 96-100
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• 8 Weidenhiller S. Wirtschaftliche Aspekte der Ultraschalldiagnostik in der gastroenterologischen Ambulanz.  Ultraschall in Med. 2003;  24 113-119
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