Non-Operative Management of Isolated Solid Organ Injuries Due to Blunt Abdominal Trauma in Children: A Fifteen-Year Experience

 

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Abstract

The purpose of this study was to evaluate essential prerequisites for a selective non-operative approach in children with solid organ injuries due to blunt abdominal trauma, and to determine the predictive value of two different trauma scoring systems: the Injury Severity Score (ISS) and the Paediatric Trauma Score (PTS).

A retrospective review of children who were admitted with blunt abdominal solid organ injuries to a paediatric trauma centre between January 1986 and September 2001 was performed. Hepatic, splenic, and renal injuries were graded, based on the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Organ Injury Scale (ranged from grade I to IV). The patients were treated non-operatively or operatively and the two groups were compared for variables such as age, blood transfusion, ISS, PTS, length of hospitalisation, morbidity and mortality rate. Two hundred and five patients (147 boys and 58 girls) entered in this study. Median age was 7 years (1 - 15 yrs). The most common cause of trauma was falls (50 %). Abdominal organ injuries were present in all patients with the spleen as the most commonly injured organ (111 patients). Fifty-one patients (32 %) had additional extra-abdominal organ injuries. Thirty-five (17 %) patients were treated operatively, while 170 (83 %) were treated non-operatively. Post-traumatic complications developed in 10 patients treated operatively versus 4 patients treated non-operatively. Four patients died due to multiple organ failure (2 non-operative, 2 operative). When compared to the non-operative group, higher transfusion requirements (p < 0.05), a higher ISS (p < 0.01), lower PTS values (p = 0.0001), a longer hospitalisation period (p = 0.0001), and a higher complication rate (p < 0.05) were observed in the operative group. In addition, the non-operative treatment approach was more common in the last five years compared to the previous ten years (p = 0.002).

In conclusion, the appropriate non-operative management of injured children reduces the risks of blood transfusion and decreases the length of hospital stay compared with a surgical approach. The use of physiological parameters and radiological findings may be sufficient criteria for observing haemodynamically stable patients with isolated abdominal organ injuries, and thus intensive care unit costs may be avoided. In addition, a careful and close follow-up is essential in injured patients with a low PTS or high ISS.

Résumé

Introduction: L'objectif de cette étude était d'évaluer les éléments essentiels pour une prise en charge non chirurgicale d'enfants victimes d'un trauma abdominal présentant une lésion d'un organe plein et de déterminer la valeur de deux méthodes de cotation: ISS (Injury Severity Score) et PTS (Paediatric Trauma Score).

Méthodes: Il s'agit d'une analyse rétrospective des enfants traités de janvier 1986 à septembre 2001 pour traumatisme abdominal fermé avec lésion d'un organe plein. Les lésions hépatiques, spléniques et rénales étaient évaluées selon la cotation de l'AAST (American Association for the Surgery of Trauma, Organ Injury Scaling, stades I à IV). Deux groupes de patients, identifiés selon le mode de traitement, chirurgical ou non-chirurgical, étaient comparés pour l'âge, le nombre de transfusions, les cotations ISS et PTS, la durée d'hospitalisation, la morbidité et la mortalité.

Résultats: La séries comportait 205 patients (147 garçons et 58 filles), âge médian 7 ans (extrêmes 1 - 15 ans). La cause du traumatisme était une chute dans 50 p.100 des cas. Tous les patients avaient une lésion d'un organe abdominal, principalement la rate (111 patients). Une lésion extra-abdominale était associée dans 32 p.100 des cas (51 patients). Une intervention chirurgicale était réalisée dans 17 p.100 des cas (35 patients) et 83 p.100 (170 patients) étaient traités sans chirurgie. Des complications post-traumatiques étaient constatées chez 10 patients opérés versus 4 patients non-opérés. Quatre patients sont décédés suite à une défaillance de plusieurs organes (2 dans chaque groupe). Comparé au groupe non-chirurgical, le groupe chirurgical avait plus de transfusions (p < 0.05), une cotation ISS plus élevée (p < 0.01), une cotation PTS moins élevée (p = 0.0001), une durée d'hospitalisation plus longue (p = 0.0001) et un taux de complications plus élevé (p < 0.05). La prise en charge non chirurgicale était plus fréquente dans les cinq dernières années de l'étude comparées aux 10 années précédentes (p = 0.002).

Discussion: Une prise en charge non-chirurgicale des enfants présentant une lésion traumatique d'un organe plein abdominal permet de limiter le risque de transfusion et de réduire la durée d'hospitalisation comparée à l'approche chirurgicale. La surveillance des paramètres physiologiques et de l'évolution radiographique peut être suffisante pour identifier les patients en situation hémodynamique stable et éviter ainsi un séjour en soins intensifs. Une surveillance rapprochée est essentielle pour les patients ayant une cotation PTS basse ou ISS élevée.

Resumen

El objetivo de este estudio fue evaluar los prerequisitos absolutos para el tratamiento selectivo no operatorio de niños con lesiones de órganos sólidos abdominales debidos a traumas cerrados para determinar el valor predictivo de los dos sistemas de puntuación de trauma existentes: el ISS y el PTS.

Realizamos una revisión retrospectiva de los niños ingresados por trauma de órganos sólidos abdominales en un Centro pediátrico de trauma entre Enero de 1986 y Septiembre del 2001. Se estadiaron las lesiones hepáticas, esplénicas y renales basándose en la puntuación organ injury scaling (de I a IV) de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST). Se trató a los pacientes o no operatoriamente u operatoriamente y ambos grupos se compararon entre sí en lo que se refiere a variables como edad, requerimiento transfusional, ISS, PTS, estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad. Fueron incluidos en el estudio 205 pacientes (147 chicos y 58 chicas). La edad media fue de 7 años (rango 1 a 15). La causa más frecuente del trauma fue la caída (50 %) y el órgano abdominal lesionado más frecuentemente fue el bazo (111 pacientes). 51 niños (32 %) tenían lesiones adicionales extrabdominales. 35 pacientes (17 %) fueron tratados operatoriamente mientras 170 (83 %) no operatoriamente. Hubo complicaciones postraumáticas en 10 pacientes tratados operatoriamente mientras que solamente 4 de los tratados sin operación las sufrieron. Cuatro niños murieron a causa de sus múltiples lesiones orgánicas (2 tratados sin operación y 2 con ella). Cuando se compara con el grupo no operatorio, se pudo apreciar que el grupo operatorio tenía mayores requerimientos transfusionales (p < 0.05), ISS mas alto (p < 0.001) valores PTS mas bajos (p = 0.0001), hospitalización prolongada (p = 0.0001) y tasa de complicaciones (p < 0.05). Además el tratamiento no operatorio fue mas común en los últimos 5 años en comparación con los 10 años previos (p = 0.002).

En conclusión, el tratamiento no operatorio apropiado del niño herido, reduce los riesgos de recibir transfusiones de sangre y disminuye la duración de la estancia hospitalaria en comparación con el quirúrgico. El uso de parámetros fisiológicos y los hallazgos radiológicos, pueden ser criterios suficientes para observar a los niños hemodinámicamente estables con lesiones aisladas de órganos sólidos abdominales y por lo tanto evitar la unidad de cuidados intensivos y sus gastos. Además es esencial un seguimiento cuidadoso y cercano en los pacientes con PTS bajo y alto ISS.

Zusammenfassung

Zielsetzung: Ziel der Arbeit war es, die Voraussetzungen für eine nicht-operative Behandlung von Kindern mit stumpfem Bauchtrauma und Läsion parenchymatöser Organe herauszuarbeiten und hierbei den Wert von zwei verschiedenen Traumascores zu überprüfen: Zum einen den Injury Severity Score (ISS), zum anderen den Paediatric Trauma Score (PTS).

Material und Methodik: Die Patienten, die wegen eines stumpfen Bauchtraumas von Januar 1986 bis September 2001 eingeliefert wurden, wurden retrospektiv untersucht. Die Graduierung von Leber-, Milz- und Nierentraumen erfolgte entsprechend dem Score der American Association for the Surgery of Trauma (AAST) mit einer Skala von I bis IV. Die Patienten wurden konservativ oder operativ behandelt und diese beiden Gruppen, im Hinblick auf das Alter der Kinder, die Notwendigkeit von Bluttransfusionen, des Injury Severity Score (ISS) und des Pediatric Trauma Scores (PTS) sowie der Länge des Krankenhausaufenthaltes, der Morbidität und der Mortalität miteinander verglichen. 205 Patienten (147 Knaben und 58 Mädchen) wurden erfasst. Das Durchschnittsalter lag bei 7 Jahren (1 - 15 Jahren). Die häufigste Ursache des Traumas war ein Sturz (50 %). Das häufigst betroffene Organ war die Milz (111 Kinder). 51 Patienten (32 %) wiesen zusätzliche, extraabdominelle Organschäden auf. 35 (17 %) der Patienten wurden operativ behandelt, während 170 (83 %) nicht operativ behandelt wurden. Posttraumatische Komplikationen entwickelten sich bei 10 Kindern, die operativ behandelt wurden, während dies nur bei 4 konservativ behandelten Patienten der Fall war. 4 Kinder starben aufgrund eines multiplen Organversagens (2 operativ, 2 nicht operative Patienten). Im Vergleich zur nicht operativ behandelten Gruppe konnten bei den operierten Patienten eine höhere Transfusionsrate (p < 0,05), ein höherer Injury Severity Score (p < 0,01), niedrigere Paediatric Trauma Score-Werte (p = 0,0001), eine längere Krankenhausaufenthaltsdauer (p = 0,0001) und eine höhere Komplikationsrate (p < 0,05) beobachtet werden. Hinzu kommt, dass in den letzten fünf Jahren eine stärkere Tendenz zum konservativen Vorgehen zu beobachten war als in den vorausgegangenen zehn Jahren (p = 0,002).

Schlussfolgerungen: Die zunehmende Tendenz zum nicht operativen Vorgehen beim stumpfen Bauchtrauma reduziert die Notwendigkeit einer Bluttransfusion, die Länge des Krankenhausaufenthaltes und die Komplikationsrate. Die Fälle müssen jedoch sorgfältig überwacht und für die konservative Therapie ausgewählt werden. Hierbei werden physiologische Parameter und radiologische Befunde notwendig, um hämodynamisch stabile Patienten zu überprüfen. Dies kann sogar ohne Intensivüberwachung geschehen. Hämodynamisch instabile Patienten müssen operiert werden. Immer ist jedoch eine sorgfältige und enge Überwachung bei Patienten mit stumpfem Bauchtrauma auch bei niedrigem Pediatric Trauma Score oder hohen Injury Severity Score-Werten notwendig.

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M. D. Hayrettin Ozturk

Department of Paediatric Surgery · Dicle University · Medical School

21280 Diyarbakır

Turkey

Email: ozturkhayrettin@hotmail.com