Laparoscopic Fundoplication in Neurologically Impaired Children with Percutaneous Endoscopic Gastrostomy

 

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Abstract

Topic: Laparoscopic fundoplication is the preferred surgical procedure for children with gastro-oesophageal reflux. Little data exist on the feasibility of laparoscopic fundoplication after placement of a percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG).

Patients and Methods: Thirty-nine children aged 4 months to 18 years (median 3.6 years) presented for an antireflux procedure between November 2000 and July 2003. The surgical technique used was the Thal (270°) fundoplication. Clinical data, technical aspects of the operation, and the postoperative course were collected prospectively.

Results: Twenty-two children (56 %), all of them neurologically impaired, already had a PEG in place due to feeding problems irrespective of gastro-oesophageal reflux symptoms. In all cases, laparoscopic fundoplication was performed immediately after gastroscopic removal of the PEG tube. In two cases, conversion to an open procedure became necessary, due to reasons unrelated to the PEG. In one case conversion was necessary because of adhesions of an intrathoracic stomach and in the other case because of circulatory problems due to congenital cardiomyopathy. In one patient, the gastrostomy was moved at the end of the procedure because it was too close to the antrum. In two further cases, the gastrostomy detached during fundoplication. In this case, the gastrostomy catheter was replaced and secured laparoscopically with a purse-string suture. All other cases were without any complications and a balloon tube or a button was placed into the existing gastrostomy channel at the end of surgery.

Conclusion: No adverse effects are associated with PEG placement prior to a consecutive laparoscopic antireflux procedure. Possible detachment of the pre-existing gastrostomy must be excluded at the end of the procedure.

Résumé

But: La fundoplicature laparoscopique est le procédé chirurgical préféré pour les enfants avec un reflux gastro-oesophagien. Il existe peu d'information sur la faisabilité d'une fundoplicature laparoscopique, après mise en place d'une Gastrostomie Endoscopique Percutanée (PEG).

Patients et Méthodes: 39 enfants, âgés de 4 mois à 18 ans (moyenne 3.6 ans), se sont présentés pour un traitement anti-reflux, entre Novembre 2000 et Juillet 2003. La technique chirurgicale utilisée était l'intervention de Thal (fundoplicature de 270°). La clinique, les aspects techniques de l'opération et le suivi post-opératoire ont été analysés.

Résultats: 22 enfants (56 %), tous patients neurologiques, avaient déjà un PEG en place en raison de problèmes d'alimentation sans lien avec un reflux gastro-oesophagien. Dans tous les cas, la fundoplicature laparoscopique était réalisée immédiatement après l'ablation gastroscopique de la gastrostomie percutanée. Dans 2 cas, une conversion vers une technique classique devenait nécessaire, sans rapport avec la mise en place de la gastrostomie. Dans 1 cas la conversion a été nécessaire en raison d'adhérences en rapport avec un estomac intra-thoracique et dans 1 autre cas, à cause de problèmes circulatoires secondaires à une cardiomyopathie congénitale. Chez 1 patient la gastrostomie était mobilisée à la fin de l'opération car elle était trop près de l'antre. Dans 2 autres cas, la gastrostomie était détachée durant la fundoplicature. Dans ce cas, une gastrostomie était replacée et mise en place laparoscopiquement. Dans les autres cas, il n'y avait aucune complication et un bouton était mis en place dans l'orifice de gastrostomie.

Conclusions: Aucun effet adverse n'était associé avec la mise en place antérieure d'une gastrostomie endoscopique percutanée. Un possible détachement de la gastrostomie doit être exclu à la fin de l'intervention.

Resumen

Introducción: La funduplicatura laparoscópica es la operación de elección en niños con reflujo gastroesofágico. Existen pocos datos sobre la factibilidad de la funduplicatura laparoscópica tras colocación de una gastrostomía percutánea endoscópica (PEC).

Material y Métodos: Realizamos entre noviembre del 2000 y julio del 2003 una operación antirrefujo a 39 niños de entre 4 meses y 18 años (mediana de 3.6 años). La técnica quirúrgica usada fue la funduplicatura de Tal a 270°. Recogimos prospectivamente los datos clínicos, los aspectos técnicos de la operación y el curso postoperatorio.

Resultados: 22 niños (56 %) encefalopatas, tenían ya una PEG a causa de problemas alimentarios independientemente de los síntomas de reflujo gastroesofágico. En todos los casos se realizó una funduplicatura laparoscópica inmediatamente después de extraer gastroscópicamente la sonda de PEG. En dos casos fue necesaria la conversión a un procedimiento abierto por causas no relacionadas con la PEG. En un caso fue necesaria la comversión por las adherencias del estómago intratorácico y en otro por problemas cardiocirculatorios debidos a cardiopatía. En un paciente recolocamos la gastrostomía, que estaba demasiado cerca del antro, al final de la operación. En otros dos casos se descolgó la gastrostomía durante la funduplicatura. En éstos se sustituyó la sonda fijando la nueva laparoscópicamente con una sutura en bolsa de tabaco. Todos los demás casos cursaron sin complicaciones colocándose al final de la operación una sonda de balón o botón en la gastrostomía pre-existente.

Conclusión: No se asociaron efectos adversos consecutivos a la gastrostomía previa en la operación antirreflujo. El posible descolgamiento de la gastrostomía debe ser excluído al final de la operación.

Zusammenfassung

Zielsetzung: Im Kindesalter ist die laparoskopische Fundoplikation die Methode der Wahl bei gastroösophagealem Reflux. Wir haben eine prospektive Studie durchgeführt, ob eine liegende PEG-Sonde die Durchführbarkeit dieser Operation beeinflusst.

Patienten und Methoden: Neununddreißig Kinder im Alter von 4 Monaten bis 18 Jahren (median 3.6 Jahre) haben sich im Zeitraum von November 2000 bis Juli 2003 mit gastroösophagealem Reflux vorgestellt. Als chirurgische Therapie wurde eine Fundoplikation nach Thal (270°) durchgeführt. Die Daten zur Indikationsstellung, zu operationstechnischen Aspekten und zum postoperativen Verlauf wurden prospektiv anhand von standardisierten Erfassungsbögen dokumentiert.

Ergebnisse: Zweiundzwanzig Kinder (56 %), alle psychomotorisch retardiert, hatten aufgrund von Ernährungsproblemen eine PEG. Die laparoskopische Fundoplikation wurde nach gastroskopischer Entfernung der PEG-Sonde durchgeführt. Zweimal wurde, ohne Zusammenhang mit der Gastrostomie, konvertiert. Einmal wurde die Operation wegen Verwachsungen bei intrathorakalem Magen und ein weiteres Mal wegen Kreislaufinstabilität bei kongenitaler Kardiomyopathie offen-chirurgisch beendet. Bei einem Patienten musste die Gastrostomie zu Operationsende an eine andere Stelle verlegt werden, da sie zu nahe am Antrum lokalisiert war. In zwei Fällen hat sich die Gastrostomie nach der Fundoplikation von der Bauchwand gelöst. Hier wurde die Gastrostomie-Sonde erneut platziert und mit einer Tabaksbeutelnaht laparoskopisch gesichert. Die anderen Eingriffe verliefen ohne Komplikationen. Zu Ende der Operation wurde entweder ein neuer Ballon-Katheter oder ein Button in die Gastrostomie eingelegt.

Schlussfolgerung: Die laparoskopische Fundoplikation ist auch bei Kindern mit liegender PEG-Sonde problemlos durchzuführen. Eine mögliche Lösung der Gastrostomie muss zu Operationsende ausgeschlossen werden.

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M. D. Natalie Jesch

Department of Pediatric Surgery, Hannover Medical School

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