Langzeitergebnisse nach Heller-Myotomie mit anteriorer Semifundoplikatio bei Achalasie

 

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Zusammenfassung

Einleitung: Die guten Erfolgsraten der Kardiomyotomie in der Behandlung der Achalasie haben in der letzten Zeit insbesondere bei jungen Patienten zu einem primären operativen Behandlungskonzept geführt. Wenige Studien liegen zu den Langzeiteffekten der Myotomie hinsichtlich der Beseitigung der Dysphagie und der Entstehung eines gastroösophagealen Refluxes vor.Patienten und Methode: Im Zeitraum von September 1985 bis März 2003 wurde bei 93 Patienten mit Achalasie eine offene, transabdominelle Heller-Myotomie in Kombination mit einer Semifundoplikatio nach Dor durchgeführt. Bei 77 Patienten lag ein Nachbeobachtungszeitraum von mehr als 6 Monaten vor (mediane Nachbeobachtungszeit: 70 Monate). Die Patienten wurden prospektiv verlaufsbeobachtet und mittels strukturierter Interviews bezüglich ihrer klinischen Symptome befragt. Röntgenuntersuchungen des Ösophagus waren prä- und postoperativ bei 47 Patienten vorhanden, Manometriebefunde vor und nach Myotomie lagen bei 26 Patienten vor.Ergebnisse: Die präoperativ vorhandenen Symptome Dysphagie, Regurgitation, retrosternale Schmerzen und Gewichtsverlust konnten durch die Operation bei 97 % der Patienten gebessert werden mit gutem bis sehr gutem Langzeitergebnis. Postoperativ kam es zu einer signifikanten Reduktion des maximalen Ösophagusdurchmessers von im Median 50 mm auf 30 mm (p < 0,001), während der Durchmesser der Kardia von 3 mm auf 10 mm zunahm (p < 0,001). Bei einem präoperativen Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters von 29,3 mmHg, lag dieser nach Myotomie bei 7,9 mmHg (p < 0,001). Patienten mit Refluxösophagitis hatten postoperativ einen signifikant niedrigeren Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters (4 mmHg) im Vergleich zu Patienten ohne Refluxösophagitis (8,5 mmHg) (p = 0,045). Die klinischen Langzeitergebnisse von Patienten mit vorausgegangener pneumatischer Dilatation unterschieden sich nicht signifikant von denen mit primärer Myotomie.Schlussfolgerung: Die konventionelle Heller-Myotomie mit anteriorer Semifundoplikatio kann langfristig mit hoher Effizienz die bei der Achalasie vorhandenen Symptome beseitigen. Bei zu starker Senkung des postoperativen Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters (< 5 mmHg) ist potenziell mit gastroösophagealem Reflux zu rechnen. Die Ergebnisse der offenen Kardiomyotomie sind als Maßstab für die Bewertung des minimalinvasiven Vorgehens zu betrachten.

Abstract

Introduction: The positive success rate of cardiomyotomy in the treatment of achalasia has recently - especially in young patients - resulted in a primary operative treatment concept. Few studies of long-term effects of myotomy concerning the removal of dysphagia and the development of gastroesophageal reflux have been submitted.Patients and methods: In the period between September 1985 and March 2003, an open, transabdominal Heller-myotomy combined with a Dor-semifundoplication was carried out in 93 patients with achalasia. 77 patients were followed for more than 6 months postoperatively (median follow-up: 70 months). The procedure was prospectively observed, and patients were questioned concerning their clinical symptoms by means of structured interviews. X-ray examinations of the esophagus were pre- and postoperatively available of 47 patients, manometrical findings before and after myotomy of 26 patients.Results: The pre-operatively existing symptoms dysphagia, regurgitation, retrosternal pain and weight-loss could be improved by myotomy in 97 % of the patients with good to excellent long-term results. Post-operatively, a significant reduction of the median maximum diameter of the esophagus of 50 mm to 30 mm was evident (p < 0.001), whereas the diameter of the cardia increased from 3 mm to 10 mm (p < 0.001). The pre-operative resting pressure of the lower esophageal sphincter (LES) of 29.3 mmHg was reduced to 7.9 mmHg (p < 0.001). Patients suffering from reflux esophagitis showed a significant lower resting pressure of the LES (4 mmHg) in comparison with patients without reflux esophagitis (8.5 mmHg) after myotomy (p=0.045). The clinical long-term results of patients with preceding pneumatic dilation did not differ significantly from those with primary myotomy.Conclusion: Conventional Heller-myotomy with anterior semifundoplication can in the long run remove the symptoms existent in achalasia with high efficiency. If the decrease of the post-operative resting pressure of the LES is too intense (< 5 mmHg), a possible gastroesophageal reflux has to be taken into account. The results of open cardiomyotomy have to be regarded as standard for assessing the minimal-invasive procedure.

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Dr. med. Ines Gockel

Klinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie · Johannes Gutenberg-Universität

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