Transanal Coloanal Anastomosis for Hirschsprung's Disease: Comparison between Endorectal and Perirectal Pull-Through Procedures[1]

 

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Abstract

Background/Purpose: The aim of this study was to compare the results of 2 procedures of transanal pull-through for the management of rectosigmoid Hirschsprung's disease. Methods: Twenty-one consecutive children with rectal or rectosigmoid Hirschsprung's disease were operated on between November 1999 and April 2003, in two pediatric surgical departments (Dijon and Strasbourg). Twelve children underwent a transanal perirectal pull-through procedure (TPR) and 9 had a transanal endorectal (Soave) pull-through procedure (TER). The collected data in each group included demographic data, length of aganglionosis, age and weight at operation, operating time, duration of hospital stay, incidence of postoperative complications (sepsis, enterocolitis, stricture) and quality of fecal continence on long-term follow-up. Results: No significant differences were observed between the TPR and TER groups with respect to mean age at presentation, length of aganglionosis (rectosigmoid in 10/12 and 8/9 patients respectively), age at operation, with seventeen children operated on before one year of age (mean 3.8 and 3.3 months, respectively) and duration of hospital stay (5.2 vs. 5.3 days), frequency of bowel movements at 3 months postoperatively (1 - 3 per day). Mild differences were observed between TPR and TER groups for gender (ratio M : F 5 : 1 vs. 2 : 1), gestational age at term (39 vs. 37.5 weeks), birth weight (3240 g vs. 2520 g) and operating time (116 min vs. 138 min). No iatrogenic injury of the surrounding pelvic structures occurred during surgery and no blood transfusion was required in either of the groups. A retrorectal pelvic abscess was found in one child of the TPR group. It resolved after an enterostomy had been performed with parenteral antibiotics. Anal dilatation for postoperative anorectal stricture was required in 3 and 2 patients, respectively, for the TPR and TER groups. A mild postoperative enterocolitis developed in one case in the TER group. The average follow-up period was 35.3 months, but ten children still wear diapers, making a functional evaluation difficult. Constipation was noted in 4 and 3 patients, respectively, for the TPR and TER groups. No permanent soiling has been noted at long-term follow-up. Conclusion: As an objective assessment of fecal continence could not yet be done for this short series, further follow-up is required. Up to now, no significant difference was observed between these two transanal pull-through procedures.

Résumé

Le but de cette étude est de comparer les résultats de 2 techniques chirurgicales d'abaissement transanal par voie périnéale pour maladie de Hirschsprung de forme recto-sigmoïdienne. Matériel et Méthode: Vingt-et-un patients porteurs de maladie de Hirschsprung de forme recto-sigmoïdienne ont été consécutivement opérés entre novembre 1999 et avril 2003 dans les services de Chirurgie Pédiatrique de Dijon et Strasbourg. Les 21 enfants ont été opérés par voie périnéale transanale: Douze d'entre eux ont eu une dissection péri-rectale (TPR) et 9 une endorectale type Soave (TER). Les 2 groupes de patients ont été comparés pour la longueur du segment aganglionnaire, l'âge et le poids au moment de l'opération, la durée de l'intervention, la durée d'hospitalisation, la survenue éventuelle de complications post-opératoires (sepsis, entérocolite, sténose anastomotique) et la qualité de la continence fécale à plus long terme. Résultats: Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes TPR et TER quant à l'âge (un âge moyen respectivement de 3,8 et 3,3 mois au moment de l'intervention) avec 17 enfants opérés avant l'âge d’un an, la longueur du segment aganglionnaire (recto-sigmoidien 10/12 et 8/9, respectivement), la durée d'hospitalisation (respectivement 5,2 vs. 5,3 jours), la fréquence des selles à 3 mois post-opératoire (entre 1 et 3 par jour). Une différence non significative a été observée entre les groupes TPR et TER respectivement pour le sexe ratio (M : F 5 : 1 vs. 2 : 1), l'âge gestationnel (39 vs. 37,5 semaines d'aménorrhée) et le poids de naissance (3240 g vs. 2530 g), et la durée opératoire moyenne (116 min vs. 138 min). Il n'y a pas eu de lésion des structures pelviennes de voisinage durant l'intervention ni recours à une transfusion sanguine, quelque soit la technique effectuée. Un abcès retro-rectal est survenu dans les suites d'une TPR, ayant nécessité une dérivation digestive et une antibiothérapie parentérale. Des dilatations anales instrumentales ont été nécessaires chez 3 des patients TPR et 2 des TER. Une entérocolite bénigne est survenue chez un des enfants TER. Le recul moyen post-opératoire, pour les 2 groupes est de 35,3 mois. Dix enfants portent encore des couches, ce qui rend difficile une appréciation fine de la qualité de la continence fécale. Cependant une constipation a été observée chez 4 patients du groupe TPR et 3 du groupe TER. Aucun patient ne présente de souillures fécales permanentes. Conclusion: Si un recul plus important devrait permettre de mieux apprécier la continence au long-terme, aucune différence significative ne semble se dégager entre ces 2 techniques chirurgicales d'abaissement transanal pour aganglionnose recto-sigmoïdienne.

Resumen

Objetivo: Comparar los resultados de 2 procedimientos de descenso transanal en el tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung rectosigmoidea. Métodos: Hemos operado 21 niños consecutivos con enfermedad de Hirschsprung rectosigmoidea entre noviembre del 99 y abril del 2003 en 2 departamentos quirúrgicos pediátricos (Dijon y Estrasburgo). Doce sufrieron un descenso transanal perirectal (TPR) y 9 un descenso transanal endorrectal (TER). Los datos recogidos incluyen en cada grupo la longitud de l aganglionismo, edad y peso en el momento de la operación, duración de la misma, estancia hospitalaria, incidencia de complicaciones postoperatorias (sepsis, enterocolitis, estenosis) y la calidad de la continencia fecal en el seguimiento a largo plazo. Resultados: No hubo diferencias significativas entre el TPR y TR en lo que se refiere a la edad media y a la presentación, la longitud del aganglionismo (rectosigmoideo en 10/12 y 8/9 pacientes respectivamente), de la edad a la operación con 17 niños operados antes de un año de edad (media 3,8 y 3,3 meses respectivamente) y la duración de la hospitalización (5,2 vs 5,3 días) ni en la frecuencia de deposiones 3 meses tras la operación (de 1 a 3). Se observaron diferencias ligeras entre el TPR y el TR en lo que se refiere al sexo (relación M/F de 5/1 vs 2/1), edad gestacional a término (39 vs 37,5 semanas), peso de nacimiento (3240 g vs 2520 g) y tiempo operatorio (116 vs 138 minutos). No hubo lesiones yatrogénicas de la estructuras pélvicas circundantes durante la cirugía y no se requirió transfusión en ninguno de los dos grupos. Se desarrolló un absceso retrorectal pélvico en un niño en el grupo TPR que se resolvió tras enterostomía con antibióticos parenterales. Hizo falta dilatar el ano por estenosis en 3 y 2 pacientes respectivamente para cada grupo. Apareció enterocolitis postoperatoria leve en un caso del grupo TER. El seguimiento medio fue 35,3 meses pero 10 niños todavía llevan pañales haciendo la evaluación funcional difícil. Se observó estreñimiento en 4 y 3 pacientes respectivamente en cada uno de los grupos. No hubo manchado permanente en el seguimiento a largo plazo. Conclusiones: Todavía no puede hacerse una evaluación de la continencia a largo plazo por lo que debe hacerse más adelante. No hubo diferencias significativas entre estos dos procedimientos transanales por el momento.

Zusammenfassung

Zielsetzung: Das Ziel dieser Studie ist der Vergleich der beiden chirurgischen transanalen Durchzugstechniken mit transperinealem Zugang bei Morbus Hirschsprung mit auf das Rektum und das Sigmoid beschränkter Lokalisation. Patienten und Methoden: 21 Patienten mit auf das Rektum und das Sigmoid begrenztem Morbus Hirschsprung sind zwischen November 1999 und April 2003 in den kinderchirurgischen Abteilungen in Dijon und Strasbourg operiert worden. Bei zwölf Patienten wurde eine perirektale Dissektionsoperation durchgeführt (TPR) und bei neun Patienten eine endorektale Operation nach Soave (TER). Beide Patientengruppen wurden bezüglich der Länge des aganglionären Segmentes, des Alters und des Gewichtes zum OP-Zeitpunkt, der Dauer des Krankenhausaufenthalts, des Auftretens von postoperativen Komplikationen (Sepsis, Enterokolitis, Stenose der OP-Anastomose) und der Stuhlkontinenz verglichen. Ergebnisse: Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Operationsgruppen bezüglich des Alters zum OP-Zeitpunkt, der Dauer des Krankenhausaufenthalts, der Länge des aganglionären Resektionssegmentes und der Stuhlfrequenz pro Tag (1 - 3/Tag) festgestellt. Das mittlere Alter zum OP-Zeitpunkt lag bei 3,8 Monaten in der TPR-Gruppe, in der TER-Gruppe bei 3,3 Monaten. Die mittlere Krankenhaus-Verweildauer betrug bei der TPR-Gruppe 5,2 Tage, bei der TER-Gruppe 5,3 Tage. Ein nicht signifikanter Unterschied konnte bezüglich des Verhältnisses M : W (5 : 1 gegenüber 2 : 1), des Gestationsalters (TPR-Gruppe 39 Wochen Amenorrhö gegenüber TER-Gruppe mit 37,5 Wochen Amenorrhö), des Geburtsgewichtes (3240 g versus 2530 g) und der durchschnittlichen OP-Dauer (116 min gegenüber 138 min) gefunden werden. Bei beiden OP-Techniken gab es keine Läsion der benachbarten anatomischen Strukturen des Beckens. Ebenso wurde in keiner Vergleichsgruppe eine Bluttransfusion notwendig. Ein retrorektaler Abszess ist bei einem Patienten der TPR-Gruppe aufgetreten, dieser Patient benötigte eine parenterale Antibiotikatherapie und eine Kolostomie. Progressive Analbougierungen benötigten drei Patienten der TPR-Gruppe und zwei Patienten der TER-Gruppe. Eine benigne Enterokolitis ist bei einem Patienten der TER-Gruppe aufgetreten. Der durchschnittliche postoperative Beobachtungszeitraum bei beiden Gruppen beträgt 35,3 Monate. Ein Großteil der operierten Kinder trägt noch Windeln (10/21), dieser Umstand erschwert die Beurteilung der Stuhlkontinenz. Eine Obstipation zeigte sich allerdings bei vier Patienten der TPR- und bei drei Patienten der TER-Gruppe. Bei keinem Kind trat ständiges Einkoten auf. Schlussfolgerung: Wenn auch erst ein längerer Beobachtungszeitraum eine deutlichere Aussage hinsichtlich einer dauerhaften Stuhlkontinenz erlauben wird, so scheint es doch zur Zeit keinen Unterschied zwischen beiden chirurgischen Techniken der Resektion einer rektosigmoidalen Agangliose zu geben.

1 Presented at the LXI^st Annual Congress of the Société Française de Chirurgie Pédiatrique (SFCP), Paris, France, Sept. 2004

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1 Presented at the LXI^st Annual Congress of the Société Française de Chirurgie Pédiatrique (SFCP), Paris, France, Sept. 2004

Emmanuel Sapin

Service de Chirurgie Pédiatrique
Hôpital d'Enfants

10 Bd Mal de Lattre de Tassigny, BP 77908

21079 Dijon

France

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