Endoskopische Therapieoptionen bei mediastinaler Anastomoseninsuffizienz

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Bei der intrathorakalen Anastomoseninsuffizienz nach Resektionen am oberen Gastrointestinaltrakt sind sowohl die operative als auch die konservative Therapie problematisch und mit hoher Morbidität und Letalität assoziiert. Endoskopische Behandlungsverfahren haben sich in den letzten Jahren in dieser Situation zunehmend etabliert. Im Folgenden sollen unsere Ergebnisse bei der endoskopischen Behandlung mediastinaler Anastomoseninsuffizienzen dargestellt werden. Patienten: 27 konsekutive Patienten wurden mit einer symptomatischen, intrathorakalen Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion (n=19), nach erweiterter Gastrektomie (n=6) bzw. nach limitierter Resektion eines Kardiakarzinoms (n=1) sowie nach Resektion eines epiphrenischen Divertikels (n=1) endoskopisch therapiert. Die Insuffizienzgröße schwankte zwischen 10% und 70%. Nachdem zunächst die Insuffizienzen endoskopisch gespült und debridiert wurden, erfolgte bei sauberen Wundverhältnissen (nach durchschnittlich 16,8 Tagen) der endoskopische Fistelverschluss durch Fibrinkleber (n=9) oder durch Clips (n=2) bei kleinerer Insuffizienz (<30%) bzw. durch Stentimplantation (n=11), Stentimplantation nach erfolgloser Fibrinklebung (n=3) bzw. Stentimplantation und Endoclipping (n=1) bei Insuffizienzen >30%. Simultan wurde die suffiziente Drainage der Insuffizienzhöhle sichergestellt. Ergebnisse: Bei 25 von 27 Patienten konnte die mediastinale Anastomoseninsuffizienz erfolgreich endoskopisch behandelt werden. Ein Patient verstarb unter der endoskopischen Therapie im septischen Multiorganversagen, ein weiterer Patient entwickelte eine chronisch-persistierende Fistel. Zwei Stentdislokationen und 4 Anastomosenstenosen wurden im Verlauf als Prozedur-assoziierte Komplikationen beobachtet. Schlussfolgerung: Symptomatische, intrathorakale Anastomoseninsuffizienzen bis zu einer Größe von 70% lassen sich effektiv und sicher interventionell-endoskopisch behandeln. Nach intermittierender endoskopischer Spülbehandlung mit Debridement der Anastomoseninsuffizienz lassen sich kleinere Fisteln (<30%) durch Fibrinklebung oder durch Endoclips effektiv verschließen. Bei Insuffizienzen >30% bietet sich die Implantation geeigneter Stents an.

Abstract

Background: Surgery, as well as conservative treatment, in patients with clinically apparent intrathoracic anastomotic leaks are often associated with poor results and carry a high morbidity and mortality. This report describes our results with the endoscopic treatment of intrathoracic anastomotic leakages. Patients: 27 consecutive patients presenting with clinically apparent intrathoracic anastomotic leak, caused by resection of an epiphrenic diverticulum (n=1), esophagectomy for esophageal cancer (n=19), limited resection for carcinoma of the gastroesophageal junction (n=1) or gastrectomy for gastric cancer (n=6) were endoscopically treated. The extent of the dehiscences ranged from about 10-70%. After endoscopic lavage and debridement of the leakage (mean duration: 16,8 days) the leaks were closed with fibrin clue (n=9) or endoclips (n=2) in cases of smaller leaks or by stent placement (n=11), stent placement after unsuccessful fibrin clue injections (n=3) or stent placement and endoclipping (n=1) in patients with a large leakage. Simultaneously the periesophageal mediastinum was drained by chest drains. Results: 25 of 27 patients were successfully treated endoscopically. Under endoscopic treatment one patient died due to septic multiorgan failure. Another patient developed a refractory, persistent leak. Procedure related complications (stent migration, anastomotic stenosis) were obtained in 6 patients. Conclusion: An endoscopic approach is successful and safe to treat symptomatic intrathoracic anastomotic leaks smaller than 70% of the circumference. An endoscopic lavage and debridement of the leak, prior to leak closure, seems to be helpful to reduce mediastinal and pleural inflammation. In patients with smaller leaks (<30%) fibrin clue injections and endoclipping is recommended. Patients with a dehiscence from 30-70% of the circumference profit from stent placement.

Literatur

• 1 Alanezi K, Urschel JD. Mortality secondary to esophageal anastomotic leak.  Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2004;  10 71-75
  PubMedGoogle Scholar
• 2 Beitler AL, Urschel JD. Comparison of stapled and hand-sewn esophagogastric anastomoses.  Am J Surg. 1998;  175 337-340
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 3 Crestanello JA, Deschamps C, Cassivi SD, Nichols FC, Allen MS, Schleck C, Pairolero PC. Selective management of intrathoracic anastomotic leak after esophagectomy.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;  129 254-260
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 4 Doniec JM, Schniewind B, Kahlke V, Kremer B, Grimm H. Therapy of anastomotic leaks by means of covered self-expanding metallic stents after esophagogastrectomy.  Endoscopy. 2003;  35 652-658
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 5 Dumonceau JM, Deviere J. Treatment of Boerhaave's syndrome using the Ultraflex self-expandable stent.  Gastrointest Endosc. 2000;  51 773-774
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 6 Eubanks PJ, Hu E, Nguyen D, Procaccino F, Eysselein VE, Klein SR. Case of Boerhaave's syndrome successfully treated with a self-expanding metallic stent.  Gastrointest Endosc. 1999;  49 780-783
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 7 Evrard S, Le Moine O, Lazaraki G, Dormann A, El Nakadi I, Deviere J. Self-expanding plastic stents for benign esophageal lesions.  Gastrointest Endosc. 2004;  60 894-900
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 8 Fernandez FF, Richter A, Freudenberg S, Wendl K, Manegold BC. Treatment of endoscopic esophageal perforation.  Surg Endosc. 1999;  13 962-966
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 9 Gelbmann CM, Ratiu NL, Rath HC, Rogler G, Lock G, Scholmerich J, Kullmann F. Use of self-expandable plastic stents for the treatment of esophageal perforations and symptomatic anastomotic leaks.  Endoscopy. 2004;  36 695-699
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 10 Griffin S, Desai J, Charlton M, Townsend E, Fountain SW. Factors influencing mortality and morbidity following esophageal resection.  Eur J Cardiothoracic Surg. 1989;  3 419-424
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 11 Griffin SM, Lamb PJ, Dresner SM, Richardson DL, Hayes N. Diagnosis and management of a mediastinal leak following radical oesophagectomy.  Br J Surg. 2001;  88 1346-1351
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 12 Groitl H, Horbach T. Endoscopic treatment of anastomosis insufficiency and perforation in the esophagus with fibrin.  Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1996;  113 753-754
  PubMedGoogle Scholar
• 13 Hunerbein M, Stroszczynski C, Moesta KT, Schlag PM. Treatment of thoracic anastomotic leaks after esophagectomy with self-expanding plastic stents.  Ann Surg. 2004;  240 801-807
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 14 Langer FB, Wenzl E, Prager G, Salat A, Miholic J, Mang T, Zacherl J. Management of postoperative esophageal leaks with the Polyflex self-expanding covered plastic stent.  Ann Thorac Surg. 2005;  79 398-403
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 15 Mohan V, Kozarek RA. Placement of conventional and expandable stents for malignant esophageal stenoses.  Techniques Gastrointest Endosc. 2001;  3 166-175
  PubMedGoogle Scholar
• 16 Patil PK, Patel SG, Mistry RC, Deshpande RK, Desai PB. Cancer of the esophagus: esophagstric anastomotic leak - a retrospective study of predisposing factors.  J Surg Oncol. 1992;  49 163-167
  PubMedGoogle Scholar
• 17 Pross M, Manger T, Reinheckel T, Mirow L, Kunz D, Lippert H. Endoscopic treatment of clinically symptomatic leaks of thoracic esophageal anastomoses.  Gastrointest Endosc. 2000;  51 73-76
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 18 Rabago LR, Castro JL, Joya D, Herrera N, Gea F, Mora P. et al . Esophageal perforation and postoperative fistulae of the upper digestive tract treated endoscopically with the application of Tissucol.  Gastroenterol Hepatol. 2000;  23 82-86
  PubMedGoogle Scholar
• 19 Raijman I, Siddique I, Ajnani J, Lynch P. Palliation of malignant dysphagia and fistulae with coated expandable metal stents: experience with 101 patients.  Gastrointest Endosc. 1998;  48 172-179
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 20 Ramirez FC, Dennert B, Zierer ST, Samowski RA. Esophageal self-expandable metallic stents-indications, practice, techniques, and complications: results of a national survey.  Gastrointest Endosc. 1997;  45 360-364
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 21 Roy-Choudhury SH, Nicholson AA, Wedgewood KR, Mannion RAJ, Sedman PC, Royston CMS. et al . Symptomatic malignant gastroesophageal anastomotic leak: management with covered metallic esophageal stents.  Am J Roentgenol. 2001;  176 161-165
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 22 Sauvanet A, Baltar J, Le Mee J, Belghiti J. Diagnosis and conservative management of intrathoracic leakage after oesophagectomy.  Br J Surg. 1998;  85 1446-1449
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 23 Schubert D, Kuhn R, Lippert H, Pross M. Selfexpandable metal stent for the treatment of a large anastomotic insufficiency after esophageal resection.  Z Gastroenterol. 2003;  41 181-184
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 24 Schubert D, Scheidbach H, Kuhn R, Wex C, Weiss G, Eder F, Lippert H, Pross M. Endoscopic treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks by using silicone-covered, self-expanding polyester stents.  Gastrointest Endosc. 2005;  61 891-896
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 25 Siersema PD, Homs MY, Haringsma J, Tilanus HW, Kuipers EJ. Use of large-diameter metallic stents to seal traumatic nonmalignant perforations of the esophagus.  Gastrointest Endosc. 2003;  58 356-361
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 26 Siersema PD. Treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks: the endoscopist is stepping into the arena.  Gastrointest Endosc. 2005;  61 897-900
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 27 Siewert JR, Stein HJ, Bartels H. Anastomotic leaks in the upper gastrointestinal tract.  Chirurg. 2004;  75 1063-1070
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 28 Song HY, Park SI, Do YS, Yoon HK, Sung KB, Sohn KH. et al . Expandable metallic stent placement in patients with benign esophageal strictures: results of a long term follow up.  Radiology. 1997;  203 131-136
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 29 Urschel JD. Esophagogastrostomy anastomotic leak complicating esophagectomy: a review.  Am J Surg. 1995;  169 324-340
  PubMedGoogle Scholar
• 30 Vakil N, Gross U, Bethge N. Human tissue response to metal stents.  Gastrointest Endosc Clin North Am. 1999;  9 359-365
  PubMedGoogle Scholar
• 31 Viste A, Geir E, Soreide O. Stomach cancer: a prospective study of anastomotic failure following total gastrectomy.  Acta Chir Scand. 1987;  153 303-306
  PubMedGoogle Scholar
• 32 Yuasa N, Hattori T, Kobayashi Y, Miyata K, Hayashi Y, Seko H. Treatment of spontaneous esophageal rupture with a covered self-expanding metal stent.  Gastrointest Endosc. 1999;  49 777-780
  CrossrefPubMedGoogle Scholar

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Dr. med. Daniel Schubert

Klinik für Allgemein- Viszeral- und Gefäßchirurgie·Otto von Guericke-Universität

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