Entwöhnung vom Respirator nach Langzeitbeatmung - Das Konzept eines regionalen Entwöhnungszentrums

 

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Zusammenfassung

Die Respiratortherapie ist immer noch mit einer relevanten Anzahl von frustranen Entwöhnungsversuchen behaftet. Der Nicht-Entwöhnbarkeit liegt im wesentlichen die chronische Erschöpfung der Inspirationsmuskulatur mit Entleerung der Energiespeicher (Glykogen) zugrunde. Unter Berücksichtigung der Pathophysiologie und des Energiestoffwechsels der ermüdeten Atemmuskulatur besteht das entscheidende therapeutische Prinzip in der Entlastung der Atemmuskulatur. Die bei langzeitbeatmeten Patienten überwiegend angewandten assistierenden Beatmungsverfahren entlasten die Atemmuskulatur nur partiell, da neben der frühinspiratorischen „Triggerarbeit” auch im weiteren Verlauf der Inspiration Atemarbeit geleistet wird. Der wesentliche Bestandteil unseres Entwöhnungskonzepts besteht in der häufigen Ermittlung der Spontanatemfrequenz beim wachen Patienten und der sich hieran anschließenden kontrollierten Beatmung mit einer geringfügig höheren Atemfrequenz. Im Idealfall wird dabei die Aktivität des Atemzentrums komplett unterdrückt. Damit ist eine Entlastung und schließlich Erholung der Atemmuskulatur durch Wiederauffüllen der Energiespeicher verbunden. Die enge Folge von Entlastung und Belastung verhindert nicht nur eine Inaktivitätsatrophie, sondern führt zur Regeneration der Atemmuskulatur. Zum Entwöhnungskonzept gehört darüber hinaus, daß jede zusätzliche Belastung der Atemmuskulatur während der Spontanatmungsphase vermieden wird. Dünnkalibrige tracheale Beatmungstuben mit hohem Widerstand werden durch dicklumige Tuben ersetzt. Des weiteren reduziert transtracheal insufflierter Sauerstoff den anatomischen Totraum. Dadurch sinkt der Ventilationsbedarf und die damit verbundene Atemarbeit. Bei Patienten, die nach erfolgreicher Entwöhnung weiterhin eine chronische Überlastung der AP mit ventilatorischer Insuffizienz aufweisen, wird eine intermittierende häusliche Selbstbeatmung meist via Atemmaske begonnen. Die erfolgreiche Entwöhnung vom Respirator nach Langzeitbeatmung beruht neben der oben beschriebenen Entwöhnungstechnik auf der zeit- und personalintensiven Betreuung der Patienten und einer adäquaten Gestaltung der räumlichen Strukturen der Intensivstation.

Summary

Long-term mechanical ventilation implies a significant number of weaning failures. The basis of this unweanability is chronic fatigue of the inspiratory muscles which is due to depletion of energy store (e.g. glycogen). Considering this pathophysiological principle, the decisive therapeutic option during weaning from long-term mechanical ventilation consists of resting the respiratory muscles. The commonly used assisted ventilation modes only partially relieve the respiratory muscles because the work of breathing is done both during the trigger phase and during the inspiratory cycle. The essential characteristic of our weaning concept includes the repeated determination of the spontaneous breathing frequency in awake patients, which is followed by controlled intermittent positive pressure ventilation with a slightly higher respiratory rate. Ideally, this results in total suppression of the activity of the breathing centre, and in subsequent relief and recovery of the respiratory muscles by replenishing the energy stores. The close succession of relief and training periods avoids inactivity-induced atrophy of the respiratory muscles and permits regeneration. Additionally, our weaning concept avoids increases in inspiratory work during the phases of spontaneous breathing. This means that high-resistance small-caliber endotracheal tubes have to be replaced by large tubes. Moreover, transtracheal oxygen insufflation during spontaneous breathing decreases anatomic dead space. This reduces minute ventilation and, therefore, the work of breathing. In patients still exhibiting chronic fatigue of the respiratory muscle pump after successful weaning, intermittent home ventilation is initiated via a breathing mask. Apart from the concept described above, successful weaning from the respirator after long-term ventilation is based upon dedicated patient care and depends on the architectural characteristics of the intensive care unit.