Leistenabszesse und „vaskuläre Katastrophen” bei intravenösem Drogenabusus - Strategie und Ergebnisse

 

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Zusammenfassung

Einleitung: Drogenabhängigkeit stellt ein globales medizinisches und gesundsheitsökonomisches Problem dar. Infektionen der Gefäßzugangsregion Leiste und Ellenbeuge sind bei diesen Patienten ein häufiges klinisches Problem. Schwerwiegende Gefäßkomplikationen treten dabei selten auf, ihre Therapie ist allerdings schwierig und erfordert aufgrund der Blutungsgefahr oder der schon bestehenden Blutung meist ein notfallmäßiges Eingreifen.

Methodik: Wir berichten in einer retrospektiven Fallserie über die in unserer Klinik zwischen 2003 und 2006 notfallmäßig aufgrund eines Leistenabszesses mit Gefäßbeteiligung operierten Patienten. Die Therapiekonzepte und Behandlungsergebnisse werden im Spiegel der internationalen Literatur erörtert.

Ergebnis: Es wurden 4 Patienten (Altersdurchschnitt 33 Jahre, Spanne 29 bis 36 Jahre) mit langjährigem Drogenabusus behandelt. Alle 4 Patienten waren Hepatitis C positiv und HIV negativ. Der Allgemein- und Ernährungszustand aller 4 Patienten war nicht wesentlich eingeschränkt. Bei allen 4 Patienten fanden sich eine oder mehrere tiefe Beinvenenthrombosen in der Anamnese. In zwei Fällen musste nach primär erfolgter Abszessspaltung notfallmäßig nach 2 Tagen bzw. 4 Wochen bei septischer Gefäßruptur eine Gefäßrekonstruktion vorgenommen werden, in 2 Fällen erfolgte die notfallmäßige Versorgung eines infizierten Aneurysma spurium mit primärer Rekonstruktion. In einem Fall erfolgte die Rekonstruktion mittels Venenpatchplastik (V. saph. magna), in zwei Fällen durch Veneninterponate (jeweils V. femoralis superf.) und in einem Fall durch ein autologes Arterieninterponat (A. femoralis superf.). In zwei Fällen wurde eine Deckung mittels Sartorius-Plastik vorgenommen. Alle Patienten überlebten, in einem Fall musste eine Vorfußamputation erfolgen. Bei zwei Patienten erfolgte postoperativ eine VAC®-Therapie.

Schlussfolgerung: Eine möglichst vollständige Abszessexzision mit radikalem Debridement und primärer Gefäßrekonstruktion ist bei diesen schwerwiegenden Leisteninfektionen zu bevorzugen. Nach alleiniger Abszessentlastung drohen bei bestehender Gefäßmitbeteiligung Sekundärkomplikationen im Sinne von zweizeitigen Rupturen, sodass diese Patienten immer einer engmaschigen Beobachtung bedürfen. Bei isolierten Läsionen der A. femoralis superficialis oder profunda sind in der Literatur erfolgreiche Verläufe mit alleiniger Ligatur beschrieben. Aufgrund der häufig bestehenden Mitbeteiligung der Femoralisgabelung ist aber meist eine Gefäßrekonstruktion erforderlich, die möglichst autolog erfolgen sollte. Ist eine Deckung der Gefäßrekonstruktion nicht möglich, so empfiehlt sich zusätzlich eine Sartorius-Plastik. Ein primärer Wundverschluss sollte eher vermieden und keinesfalls erzwungen werden, die Möglichkeit des vakuum-assistierten Wundverschlusses hat das therapeutische Repertoire wesentlich ergänzt.

Abstract

Background: Drug addiction is a global medical and public health-care problem. Infections of the groin and fossa cubitalis are a common clinical problem in these patients. Severe vascular complications are rare but if they occur, therapy is difficult and requires emergency management and surgery because of bleeding problems.

Methods: In a retrospective case series, we report on patients treated within an emergency setting in our hospital because of groin abscesses with vascular involvement between 2003 and 2006. The therapeutic concepts and results are reported and discussed in the context of a review of the international literature.

Results: We report on 4 patients with a long-standing history of i. v. drug abuse (average age 33, range 29-36 years). All were hepatitis C Ag positive and HIV negative. The general health and nutritional status were not compromised, all patients had one or more DVT in their medical history. In two cases, emergency surgery with revascularisation was necessary (after 2 days in one case and 4 weeks in the other) because of septic bleeding subsequent to abscess incision. Two patients underwent primary revascularisation because of pseudoaneurysms. The grafts were a saphenous vein patch and a superficial femoral artery patch in one and deep vein segments in two cases. In two cases, a sartorius muscle flap and VAC therapy were used to cover the defect. All patients survived, minor amputation became necessary in one case.

Conclusion: Abscess excision and debridement have to be as complete as possible and primary revascularisation is the procedure of choice in cases of severe groin infection. In the case of large vessel involvement, abscess incision alone without revision of the vascular structures is dangerous because of subsequent complications like secondary ruptures. For this reason, these patients require intensive care and close monitoring. Successful treatment exclusively based on ligation is described in literature with regard to isolated lesions of the superficial or deep femoral artery. Because of the very common involvement of the femoral bifurcation, revascularisation is, however, necessary in most cases and should be performed with autologous grafts if possible. If complete covering of the defect is not possible, a sartorius muscle flap is a good choice. Primary wound closure can be problematic because of recurrences, therefore vacuum-assisted wound closure is a valuable addition to the overall therapeutic approach in these cases.

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Dr. med. H. Scheuerlein

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und GefäßchirurgieUniversitätsklinik Jena

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