Resumo

A intrincada anatomia tridimensional da irrigação medular é frequentemente explanada na literatura com diferentes nomenclaturas e devido a sua alta relevância no estudo da isquemia medular, o estudo da terminologia se faz necessário para melhor compreensão do tema. A artéria de Adamkiewicz, também chamada de artéria radicular magna, é a via principal. Foi realizada a revisão da literatura com equiparação das nomenclaturas utilizadas e elaboração de descrição acurada e sumarizada do conhecimento atual sobre a vascularização medular.

Palavras-chave:
medula espinhal; anatomia; coluna vertebral; aorta

Abstract

The intricate three-dimensional vascular anatomy of the spinal cord is still not completely understood, and its terminology varies between studies. In view of its importance in spinal ischemia, an analysis is needed of the anatomic vocabulary used to describe the spinal cord blood supply to improve understanding of the subject. The main supply is the Adamkiewicz artery, also known as great anterior radicular artery. The literature was reviewed to equate the different nomenclatures employed and an accurate description of current knowledge on spinal cord vascularization was prepared.

Keywords:
spinal cord; anatomy; spine; aorta

INTRODUÇÃO

A irrigação medular foi estudada inicialmente por Albert Wojciech Adamkiewicz [AFI: ʔadamkiɛviʧ]¹1 Forvo. Palavra: adamkiewicz. Pronúncia em polonês. [citado 2012 set 30]. http://pt.forvo.com/word/adamkiewicz/.
http://pt.forvo.com/word/adamkiewicz/... ^,22 Zeldes A. Automatic phonetic transcription and syllable analysis. [citado 2012 out 10]. http://web.archive.org/web/20140122114850/http://korpling.german.hu-berlin.de/~amir/phon.php.
http://web.archive.org/web/2014012211485... , patologista polonês, em 1881³3 Milen MT, Bloom DA, Culligan J, Murasko K. Albert Adamkiewicz (1850-1921)--his artery and its significance for the retroperitoneal surgeon. World J Urol. 1999;17(3):168-70. http://dx.doi.org/10.1007/s003450050126. PMid:10418091.
http://dx.doi.org/10.1007/s003450050126...

4 Skalski JH, Zembala M. Albert Wojciech Adamkiewicz: the discoverer of the variable vascularity of the spinal cord. Ann Thorac Surg. 2005;80(5):1971-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.06.022. PMid:16242505.
http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2...

5 Adamkiewicz A. Die blutgefäße des menschlichen rückenmarkes. I theil. Sitzungsber. Kaiserl. Akad. Wiss., Wien, Math.-Naturwiss. Cl. 1881;84(3):469-502.^-66 Adamkiewicz A. Die blutgefässe des menschlichen rückenmarkes. II theil. Sitzungsber. Kaiserl. Akad. Wiss., Wien, Math.-Naturwiss. Cl. 1882;85(2):101-35.. A artéria radicular magna carrega seu nome como epônimo: a artéria de Adamkiewicz (AKA)⁴4 Skalski JH, Zembala M. Albert Wojciech Adamkiewicz: the discoverer of the variable vascularity of the spinal cord. Ann Thorac Surg. 2005;80(5):1971-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.06.022. PMid:16242505.
http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2... .

O conhecimento da irrigação da medula espinhal é importante no planejamento terapêutico das doenças aórticas, porém, sua vasculatura é complexa e difícil de estudar devido ao pequeno calibre de suas artérias que correm em uma intricada rede tridimensional com grande variabilidade anatômica⁷7 Melissano G, Civilini E, Bertoglio L, Calliari F, Campos Moraes Amato A, Chiesa R. Angio-CT imaging of the spinal cord vascularisation: a pictorial essay. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39(4):436-40. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.11.026. PMid:20034815.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.11... . A ausência de um exame de imagem padrão ouro também dificulta a comparação dos métodos de imagem existentes⁸8 Valenstein PN. Evaluating diagnostic tests with imperfect standards. Am J Clin Pathol. 1990;93(2):252-8. PMid:2405632..

O presente projeto visa elucidar a apresentação anatômica da vasculatura medular.

REVISÃO DA LITERATURA

A intrincada anatomia tridimensional da irrigação medular é frequentemente explanada na literatura com diferentes nomenclaturas⁹9 Chiesa R, Melissano G, Bertoglio L, et al. The risk of spinal cord ischemia during thoracic aorta endografting. Acta Chir Belg. 2008;108(5):492-502. PMid:19051455. e merece ser apresentada para elucidação da norma seguida (Tabela 1).

As artérias intercostais e lombares que alimentam a medula espinhal originam-se da aorta, assim como os ramos subclávios e hipogástricos. As artérias lombares e intercostais dividem-se três vezes antes de alcançar a medula espinhal. Seu primeiro ramo é o espinhal que se divide nas artérias radiculares anterior e posterior, e mais adiante bifurca-se em ramo dorsal e vertebral. A última bifurcação do ramo espinhal é constante para o suprimento anterior e posterior do canal vertebral, das raízes nervosas e da dura-máter, somente em alguns níveis, as artérias radiculares anterior e posterior atravessam a dura-máter e alcançam a medula. Somente alguns (2-14, média de 6) desses ramos segmentares persistem até a idade adulta. A artéria espinhal anterior (ASA), crucial para a vascularização medular e funículos anterior e lateral, é basicamente um canal anastomótico entre os ramos ascendentes e descendentes das artérias radiculares anteriores adjacentes (Figura 1).

Figura 1
Desenho esquemático do suprimento sanguíneo da medula espinhal.

Geralmente uma das artérias radiculares anteriores é dominante perante as outras em calibre e é chamada de artéria radicular anterior magna ou artéria de Adamkiewicz (Figura 2). A artéria radicular posterior tem um padrão semelhante, mas dá origem a dois canais anastomóticos longitudinais: as artérias espinhais posterolaterais. Artérias que suprem a medula espinhal são divididas em um sistema central, alimentado pelas artérias sulcais, e em um outro sistema periférico, o plexo pial, que origina ramos perfurantes (Figura 2)⁷7 Melissano G, Civilini E, Bertoglio L, Calliari F, Campos Moraes Amato A, Chiesa R. Angio-CT imaging of the spinal cord vascularisation: a pictorial essay. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39(4):436-40. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.11.026. PMid:20034815.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.11... ^,2525 Thron AK. Vascular anatomy of the spine. Oxford: Oxford University Press; 2002.

26 Thron AK, Rossberg C. Vascular anatomy of the spinal cord: neuroradiological investigations and clinical syndromes. New York: Springer; 1988.^-2727 Thron AK. Vascular anatomy of the spinal cord: neuroradiological investigations and clinical syndromes. New York: Springer-Verlag; 1989..

Figura 2
Anatomia da irrigação medular arterial, evidenciando a artéria de Adamkiewicz.

A drenagem medular não é menos controversa, sendo suas características principais a presença posterior da veia radicular magna em formato “coat-hook”, veia espinhal posterior e a presença de veia espinhal anterior¹⁵15 Takase K, Akasaka J, Sawamura Y, et al. Preoperative MDCT evaluation of the artery of Adamkiewicz and its origin. J Comput Assist Tomogr. 2006;30(5):716-22. http://dx.doi.org/10.1097/01.rct.0000228150.35410.45. PMid:16954917.
http://dx.doi.org/10.1097/01.rct.0000228... . A importância anatômica da drenagem venosa para este trabalho reside na diferenciação anatômica do sistema arterial (Figura 3) e não será aprofundada. Posteriormente, existe apenas uma veia espinhal posterior, ao invés de duas veias posterolaterais menores, que é frequentemente de maior calibre que a veia mediana anterior²⁸28 Melissano G, Chiesa R. Advances in imaging of the spinal cord vascular supply and its relationship with paraplegia after aortic interventions. A review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38(5):567-77. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.07.011. PMid:19713133.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.07... .

Figura 3
Drenagem venosa medular.

Apesar de haver uma artéria identificável isolada irrigando a medula espinhal na altura torácica, ela não é a única responsável pela irrigação medular. Griepp et al. recentemente aprimoraram o conceito de rede de circulação colateral para a irrigação medular²⁹29 Griepp RB, Griepp EB. Spinal cord perfusion and protection during descending thoracic and thoracoabdominal aortic surgery: the collateral network concept. Ann Thorac Surg. 2007, Feb;83(2):S865-9., detalhando sua redundância vascular, porém, a importância da AKA ainda não está devidamente esclarecida. Existe uma rede axial de pequenas artérias no canal medular, nos tecidos paravertebrais e músculos paraespinhosos que se anastomosam entre si e com as artérias nutridoras medulares; a entrada para essa rede inclui vasos segmentares (artérias intercostais e lombares), artérias subclávias, hipogástricas e seus ramos (Figura 4)³⁰30 Czerny M, Eggebrecht H, Sodeck G, et al. Mechanisms of symptomatic spinal cord ischemia after TEVAR: insights from the European Registry of Endovascular Aortic Repair Complications (EuREC). J Endovasc Ther. 2012;19(1):37-43. http://dx.doi.org/10.1583/11-3578.1. PMid:22313200.
http://dx.doi.org/10.1583/11-3578.1... ^,3131 Griepp EB, Di Luozzo G, Schray D, Stefanovic A, Geisbüsch S, Griepp RB. The anatomy of the spinal cord collateral circulation. Ann Cardiothorac Surg. 2012;1(3):350-7. PMid:23977520.. Além dessas múltiplas vias de entrada, também existe uma extensa rede arterial epidural e pequenos vasos que suprem a musculatura paraespinhal. Todos esses vasos estão interconectados e possuem anastomoses com as artérias subclávias cranialmente e hipogástricas caudalmente³¹31 Griepp EB, Di Luozzo G, Schray D, Stefanovic A, Geisbüsch S, Griepp RB. The anatomy of the spinal cord collateral circulation. Ann Cardiothorac Surg. 2012;1(3):350-7. PMid:23977520..

Figura 4
Rede de colaterais: artérias subclávias, hipogástricas, intercostais e lombares.

Essa rede colateral pode prover fluxo compensatório no cordão espinhal na eventualidade da oclusão das vias mais calibrosas³¹31 Griepp EB, Di Luozzo G, Schray D, Stefanovic A, Geisbüsch S, Griepp RB. The anatomy of the spinal cord collateral circulation. Ann Cardiothorac Surg. 2012;1(3):350-7. PMid:23977520., além de poder aumentar o fluxo de uma fonte quando outra está reduzida; e também o inverso: a diminuição de fluxo pode ocorrer se uma via alternativa de baixa resistência for aberta, ou seja, no roubo arterial²⁹29 Griepp RB, Griepp EB. Spinal cord perfusion and protection during descending thoracic and thoracoabdominal aortic surgery: the collateral network concept. Ann Thorac Surg. 2007, Feb;83(2):S865-9.. Segundo a teoria de fluxo parcial de Adamkiewicz, o fluxo na artéria espinhal anterior parte das artérias radiculares ao chegar na medula em duas correntes, uma cranial e outra caudal, e, assim, a alteração pressórica, ou oclusão de via da rede colateral, pode inverter o fluxo na artéria espinhal anterior¹¹11 Thron AK, Rossberg C. Vascular anatomy of the spinal cord: neuroradiological investigations and clinical syndromes. Springer; 1988..

INFLUÊNCIA NA ISQUEMIA MEDULAR PÓS-OPERATÓRIA

Trabalho recente de avaliação retrospectiva em modelo de risco em banco de dados de 19 centros europeus com 2.235 pacientes cadastrados revelou que 38 (1,7%) pacientes apresentaram isquemia medular sintomática, evidenciando que a exclusão endovascular das artérias intercostais associada à interrupção de outra via colateral de irrigação medular é fator de risco para esse evento. O algoritmo matemático aplicado identificou a hipotensão intraoperatória e a exclusão simultânea de pelo menos dois territórios de irrigação medular como relevantes na gênese da isquemia, concluindo que somente a exclusão extensa de artérias intercostais não está associada com isquemia medular sintomática³⁰30 Czerny M, Eggebrecht H, Sodeck G, et al. Mechanisms of symptomatic spinal cord ischemia after TEVAR: insights from the European Registry of Endovascular Aortic Repair Complications (EuREC). J Endovasc Ther. 2012;19(1):37-43. http://dx.doi.org/10.1583/11-3578.1. PMid:22313200.
http://dx.doi.org/10.1583/11-3578.1... . Apesar disso, a avaliação retrospectiva de 457 pacientes e suas complicações intra-hospitalares demonstrou que paraplegia e paraparesia estavam significativamente relacionadas à exclusão endovascular de mais de 20 cm de aorta³²32 Fattori R, Nienaber CA, Rousseau H, et al. Results of endovascular repair of the thoracic aorta with the talent thoracic stent graft: The talent thoracic retrospective registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132(2):332-9., associação esta que corrobora a importância das artérias segmentares na irrigação medular. Yingbin et al.³³33 Yingbin J, Jiefei M, Jian L, et al. Evaluation of the thoracic aortic dissection treated by endografts covering a longer distance of aorta according to the location of the Adamkiewicz artery. Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61(7):569-74. PMid:22956338. demonstrou a importância da identificação da AKA na seleção de endopróteses longas em casos de dissecção aórtica.

Artigo sobre a interrupção da AKA durante espondilectomia³⁴34 Murakami H, Kawahara N, Tomita K, Demura S, Kato S, Yoshioka K. Does interruption of the artery of Adamkiewicz during total en bloc spondylectomy affect neurologic function? Spine. 2010;35(22):E1187-92. sugere que a AKA não é a única via importante de irrigação medular.

O mecanismo da isquemia medular após reparo endovascular de aneurisma de aorta torácica não está completamente elucidado e aparentemente está relacionado a um intrincado mecanismo de diferentes fatores, e não exclusivamente à interrupção permanente do suprimento pela artéria segmentar⁹9 Chiesa R, Melissano G, Bertoglio L, et al. The risk of spinal cord ischemia during thoracic aorta endografting. Acta Chir Belg. 2008;108(5):492-502. PMid:19051455.^,3535 Chiesa R, Melissano G, Marrocco-Trischitta MM, Civilini E, Setacci F. Spinal cord ischemia after elective stent-graft repair of the thoracic aorta. J Vasc Surg. 2005;42(1):11-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.04.016. PMid:16012446.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.04.... . O conceito de rede colateral descrita por Griepp et al. propõe a existência de extenso suprimento sanguíneo redundante medular. Entretanto, em situações agudas, como procedimentos cirúrgicos, a perfusão medular depende do gradiente de pressão arterial e do fluido cerebroespinhal³⁵35 Chiesa R, Melissano G, Marrocco-Trischitta MM, Civilini E, Setacci F. Spinal cord ischemia after elective stent-graft repair of the thoracic aorta. J Vasc Surg. 2005;42(1):11-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.04.016. PMid:16012446.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.04.... . A isquemia medular está, portanto, correlacionada a episódios perioperatórios de hipotensão e exclusão da artéria hipogástrica, como parte da rede colateral²⁸28 Melissano G, Chiesa R. Advances in imaging of the spinal cord vascular supply and its relationship with paraplegia after aortic interventions. A review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38(5):567-77. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.07.011. PMid:19713133.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.07... .

CONCLUSÃO

Apesar da grande variação da terminologia encontrada na literatura, os estudos mostram concordância na anatomia da circulação medular e na existência de grande rede de circulação colateral. A normatização da nomenclatura se faz necessária e a sugestão deste estudo é baseada na atual terminologia anatômica.

A importância clínica do conhecimento anatômico dessa região é importante no planejamento cirúrgico endovascular de procedimentos na aorta, a fim de minimizar o risco de isquemia, evitando oclusão desnecessária das vias de irrigação medular.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico