RESUMO

Objetivo:

Verificar a frequência de disfagia em pacientes acometidos por acidente vascular cerebral (AVC) e investigar possíveis fatores sociodemográficos e clínicos associados.

Método:

Trata-se de estudo descritivo do tipo transversal em que foram avaliados 100 pacientes admitidos com o diagnóstico de AVC no Hospital Público Regional de Minas Gerais. Dados sociodemográficos e clínicos foram obtidos, e os pacientes, submetidos à avaliação clínica da deglutição por meio da escala Gugging Swallowing Screen (GUSS).

Resultados:

A frequência da disfagia foi de 50%, sendo que a maioria dos pacientes apresentou alteração grave da deglutição. Apenas história pregressa de AVC mostrou associação com disfagia (p=0,02). Outras variáveis sociodemográficas e clínicas não se associaram com disfagia, indicando que a localização e a fisiopatologia do AVC não influenciaram sua ocorrência e gravidade.

Conclusão:

A frequência de disfagia após o AVC é elevada, sendo o histórico de AVC importante fator de risco.

Descritores:
Acidente Vascular Cerebral; Disfagia; Epidemiologia; Saúde Pública; Neurologia.

ABSTRACT

Purpose:

To investigate the frequency of dysphagia in acute stroke and the possible associated clinical and sociodemographic features.

Method:

A cross-sectional study was performed including 100 stroke patients who were admitted to the Minas Gerais Regional Public Hospital. Sociodemographic and clinical data were collected, and the patients underwent clinical evaluation through the Gugging Swallowing Screen (GUSS).

Results:

The frequency of dysphagia was 50%, and most patients had severe swallowing disorders. Only a previous history of stroke was associated with dysphagia (p=0.02). Other sociodemographic and clinical variables were not associated with dysphagia, suggesting that the location and the pathophysiology of stroke did not influence its occurrence and severity.

Conclusion:

The frequency of dysphagia after stroke is high, being a previous stroke an important risk factor for subsequent stroke.

Keywords:
Stroke; Deglutition Disorders; Epidemiology; Public Health; Neurology.

INTRODUÇÃO

No Brasil, o acidente vascular encefálico, popularmente conhecido como acidente vascular cerebral (AVC), constitui uma das principais causas de morte, sendo responsável por mais de 90 mil óbitos/ano, a maior taxa da América Latina¹1. Lotufo PA, Bensenor IM. Improving WHO STEPS Stroke in Brazil. The Lancet Neurology. 2007;6(5):387-8. ²2. Falsetti P, Acciai C, Palilla R, Bosi M, Carpinteri F. Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009;18(5):329-35.. Além da elevada mortalidade, é uma condição altamente incapacitante, configurando-se como importante problema de saúde pública³3. Lavados PM, Hennis AJ, Fernandes JG, Medina MT, Legetic B. Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol. 2007;6(4):362-72. ⁴4. Yew KS, Cheng E. Acute stroke diagnosis. Am Fam Physician. 2015;91(8):528-36. ⁵5. Lakhan SE, Kirchgessner A, Hofer M. Inflammatory mechanisms in ischemic stroke: therapeutic approaches. J Transl Med. 2009;97(7):1-11. ⁶6. Muller-Nordhorn J, Nolte CH, Rossnagel K. Knowledge about risk factors for stroke a population-based survey with 28090 participants. Stroke. 2006; 37(4):946-50..

Dentre os vários fatores que se associam à incapacidade no AVC, destaca-se a disfagia orofaríngea neurogênica⁷7. Jacques A, Cardoso MCAF. Acidente Vascular Cerebral e sequelas fonoaudiológicas: atuação em área hospitalar. Rev Neurocienc. 2011;19(2):229-36.. Esta pode ser definida como um distúrbio da deglutição resultante da perda da funcionalidade e da independência para alimentar-se, trazendo prejuízos nutricionais, da hidratação, da função pulmonar, do prazer e do equilíbrio social do indivíduo⁸8. Lawrence ES, Coshall C, Dundas R, Stewart J, Rudd AG, Howard R, et al. Estimates of the prevalence of acute stroke impairments and disability in a multiethnic population. Stroke. 2001;32(6):1279-84. ⁹9. Pittock SJ, Meldrum D, Hardiman O, Thornton J, Brennan P, Moroney JT. The Oxfordshire Community Stroke Project Classification: correlation with imaging, associated complications, and prediction of outcome in acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2003;12(1):1-7. ¹⁰10. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary Complications. Stroke. 2005;36(12):2756-63. ¹¹11. Langdon PC, Lee AH, Binns CW. Dysphagia in acute ischaemic stroke: severity, recovery and relationship to stroke subtype. J Clin Neurosci. 2007;14(7):630-4.. O índice de mortalidade após o AVC também se associa à presença de disfagia³3. Lavados PM, Hennis AJ, Fernandes JG, Medina MT, Legetic B. Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol. 2007;6(4):362-72. ⁴4. Yew KS, Cheng E. Acute stroke diagnosis. Am Fam Physician. 2015;91(8):528-36. ⁹9. Pittock SJ, Meldrum D, Hardiman O, Thornton J, Brennan P, Moroney JT. The Oxfordshire Community Stroke Project Classification: correlation with imaging, associated complications, and prediction of outcome in acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2003;12(1):1-7.. Ressalta-se que uma deglutição segura e eficaz depende da interação entre diferentes funções, como paladar, sensibilidades tátil e proprioceptiva, tônus e força muscular, e da integridade de vários sistemas neuronais, como as vias aferentes, os módulos de integração dos estímulos no sistema nervoso central e as vias eferentes¹²12. Jean A. Brain stem control of swallowing: neuronal network and cellular mechanisms. Physiol Rev. 2001;81(2):929-69. ¹³13. Ramsey DJC, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003;34(5):1252-7. ¹⁴14. Dziewas R, Soros P, Ishii R, Chau W, Henningsen H, Ringelstein EB, et al. Neuroimaging evidence for cortical involvement in the preparation and in the act of swallowing. Neuroimage. 2003;20(1):135-44. ¹⁵15. Dziewas R, Teismann IK, Suntrup S, Schiffbauer H, Steinstraeter O, Warnecke T, et al. Cortical compensation associated with dysphagia caused by selective degeneration of bulbar motor neurons. Hum Brain Mapp. 2009;30(4):1352-60. ¹⁶16. Malandraki GA, Johnson S, Robbins J. Functional Magnetic Resonance Imaging of Swallowing Function: From Neurophysiology to Neuroplasticity. Head Neck. 2011;33(1):S1420..

A frequência e os fatores associados à disfagia após o AVC são bastante variados. Por exemplo, a frequência de disfagia após o AVC é relatada entre 14 e 94% nos diferentes estudos¹²12. Jean A. Brain stem control of swallowing: neuronal network and cellular mechanisms. Physiol Rev. 2001;81(2):929-69. ¹³13. Ramsey DJC, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003;34(5):1252-7. ¹⁴14. Dziewas R, Soros P, Ishii R, Chau W, Henningsen H, Ringelstein EB, et al. Neuroimaging evidence for cortical involvement in the preparation and in the act of swallowing. Neuroimage. 2003;20(1):135-44. ¹⁷17. Xerez DR, Carvalho YSV, Costa MMB. Estudo clínico e videofluoroscópico da disfagia na fase subaguda do acidente vascular encefálico. Radiol Bras. 2004;37(1):9-14. ¹⁸18. Doria S, Abreu MAB, Buch R, Assumpção R, Nico MAC, Ekcley CA, et al. Estudo comparativo da deglutição com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com acidente vascular cerebral. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69(5):636-42. ¹⁹19. Gomes GF, Campos ACL, Pisani JC, Macedo Filho ED, Ribas Filho JM, Malafaia O, et al. Sonda nasoenteral, aspiração traqueal e pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados com doença cérebro-vascular complicada por disfagia orofaríngea. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2003;16(4):189-92. ²⁰20. Schelp AO, Cola PC, Gato AR. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico em hospital público de referência. Arq Neuro-Psiquiatr. 2004;62(2-B):503-6. ²¹21. Barros AFF, Fábio SRC, Furkim AM. Correlação entre os achados clínicos da deglutição e os achados da tomografia computadorizada de crânio em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico na fase aguda da doença. Arq Neuro-Psiquiatr. 2006;64(4):1009-14. ²²22. Gatto AR, Rehder MIBC. Comparação entre queixas de deglutição e achados videofluoroscópicos no paciente pós-acidente vascular encefálico. Rev CEFAC. 2006;8(3):320-7. ²³23. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, Caso V, Venti M, Milia P, et al. Dysphagia following stroke. Eur Neurol. 2004;51(3):162-7.. Disartria, idade maior que 70 anos, diabetes mellitus , má conservação dentária, paralisia facial, local e extensão da lesão neurológica foram identificados como possíveis fatores de risco em alguns, mas não em todos os trabalhos²³23. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, Caso V, Venti M, Milia P, et al. Dysphagia following stroke. Eur Neurol. 2004;51(3):162-7. ²⁴24. Hamidon BB, Nabil I, Raymond AA. Risk factors and outcome of dysphagia after an acute ischaemic stroke. Med J Malaysia. 2006;61(5):553-7. ²⁵25. Baroni AFFB, Fábio SRC, Dantas RO. Risk factors for swallowing dysfunction in stroke patients. Arq Gastroenterol. 2012;49(2):118-24.. As críticas relacionadas a grande variabilidade na frequência e nos fatores relacionados à disfagia após o AVC nos estudos incluem: diversos métodos para avaliação da deglutição, tamanho de amostra, bem como a ausência de padronização de protocolos utilizados para caracterizar e descrever o AVC (localização e extensão)²2. Falsetti P, Acciai C, Palilla R, Bosi M, Carpinteri F. Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009;18(5):329-35. ¹⁰10. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary Complications. Stroke. 2005;36(12):2756-63. ¹⁷17. Xerez DR, Carvalho YSV, Costa MMB. Estudo clínico e videofluoroscópico da disfagia na fase subaguda do acidente vascular encefálico. Radiol Bras. 2004;37(1):9-14. ¹⁸18. Doria S, Abreu MAB, Buch R, Assumpção R, Nico MAC, Ekcley CA, et al. Estudo comparativo da deglutição com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com acidente vascular cerebral. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69(5):636-42. ¹⁹19. Gomes GF, Campos ACL, Pisani JC, Macedo Filho ED, Ribas Filho JM, Malafaia O, et al. Sonda nasoenteral, aspiração traqueal e pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados com doença cérebro-vascular complicada por disfagia orofaríngea. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2003;16(4):189-92. ²⁰20. Schelp AO, Cola PC, Gato AR. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico em hospital público de referência. Arq Neuro-Psiquiatr. 2004;62(2-B):503-6. ²¹21. Barros AFF, Fábio SRC, Furkim AM. Correlação entre os achados clínicos da deglutição e os achados da tomografia computadorizada de crânio em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico na fase aguda da doença. Arq Neuro-Psiquiatr. 2006;64(4):1009-14. ²²22. Gatto AR, Rehder MIBC. Comparação entre queixas de deglutição e achados videofluoroscópicos no paciente pós-acidente vascular encefálico. Rev CEFAC. 2006;8(3):320-7. ²⁶26. Teismann IK, Suntrup S, Warnecke T, Steinsträter O, Fischer M, Flöel A, et al. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC Neurology. 2011;34(11):1471-7.. Portanto, não estão claramente definidos os fatores relacionados à disfagia após o AVC, sendo ainda bastante escassos os estudos brasileiros sobre o assunto¹⁷17. Xerez DR, Carvalho YSV, Costa MMB. Estudo clínico e videofluoroscópico da disfagia na fase subaguda do acidente vascular encefálico. Radiol Bras. 2004;37(1):9-14. ¹⁸18. Doria S, Abreu MAB, Buch R, Assumpção R, Nico MAC, Ekcley CA, et al. Estudo comparativo da deglutição com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com acidente vascular cerebral. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69(5):636-42. ¹⁹19. Gomes GF, Campos ACL, Pisani JC, Macedo Filho ED, Ribas Filho JM, Malafaia O, et al. Sonda nasoenteral, aspiração traqueal e pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados com doença cérebro-vascular complicada por disfagia orofaríngea. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2003;16(4):189-92. ²⁰20. Schelp AO, Cola PC, Gato AR. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico em hospital público de referência. Arq Neuro-Psiquiatr. 2004;62(2-B):503-6. ²¹21. Barros AFF, Fábio SRC, Furkim AM. Correlação entre os achados clínicos da deglutição e os achados da tomografia computadorizada de crânio em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico na fase aguda da doença. Arq Neuro-Psiquiatr. 2006;64(4):1009-14. ²²22. Gatto AR, Rehder MIBC. Comparação entre queixas de deglutição e achados videofluoroscópicos no paciente pós-acidente vascular encefálico. Rev CEFAC. 2006;8(3):320-7..

O objetivo deste estudo foi investigar criteriosamente a frequência e os fatores relacionados à disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes na fase aguda do AVC.

MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional transversal de natureza descritiva com amostra não probabilística realizado no período de seis meses, em que foi avaliada a deglutição de 100 pacientes admitidos com diagnóstico de AVC agudo consecutivamente em um Hospital Público Regional. O estudo foi previamente aprovado pela Diretoria do Hospital Público e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de acordo com o processo nº ETIC 207/08. Os sujeitos da pesquisa ou seus respectivos responsáveis foram devidamente esclarecidos e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de inclusão foram: pacientes internados com diagnóstico de AVC agudo. Os critérios de exclusão foram: pacientes em coma e/ou em ventilação assistida, sem possibilidade de avaliação clínica da deglutição.

A coleta dos dados foi realizada em duas etapas. A primeira etapa consistiu em obtenção de dados sociodemográficos e clínicos por meio de entrevista estruturada com pacientes e/ou responsáveis, avaliação clínico-neurológica, incluindo análise de exames complementares, como a tomografia computadorizada de crânio (TCC) nas primeiras 48 horas do íctus. Os AVCs foram classificados quanto ao tipo isquêmico ou hemorrágico, sendo o isquêmico classificado quanto à localização e à fisiopatologia, respectivamente, com as escalas Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)²⁷27. Bamford J, Sandercoock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. The Lancet. 1991;337(8756):1521-6. e Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)²⁸28. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke. 1993;24(1):35-41.. Conforme a classificação OCSP, os AVCs são categorizados em quatro subtipos: lacunares (LACI), circulação anterior total (TACI), circulação anterior parcial (PACI), circulação posterior (POCI). Conforme aTOAST, os AVCis são classificados fisiopatologicamente em cinco subtipos: aterosclerose de grandes artérias, cardioembólico, oclusão de pequenas artérias (lacunar), outras etiologias e etiologia indeterminada.

A segunda etapa caracterizou-se por avaliação clínica, por fonoaudióloga, da deglutição em até 48 horas após o AVC. Utilizou-se a escala Gugging Swallowing Screen (GUSS)²⁹29. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38(11):2948-52., que é um instrumento padronizado e validado para ser utilizado na beira do leito de pacientes que sofreram AVC. Conforme a pontuação obtida na GUSS, é possível classificar a deglutição em normal/sem disfagia, disfagia leve com baixo risco de aspiração, disfagia moderada com risco de aspiração e disfagia grave com alto risco de aspiração.

Foram realizadas a análise descritiva da distribuição de frequência das variáveis categóricas e a análise das medidas de tendência central e de dispersão para variáveis contínuas. Para análise dos dados, foram realizadas associações entre a variável resposta "presença de disfagia" e as variáveis explicativas "dados clínicos e sociodemográficos, localização e fisiopatologia do AVC". Para tanto, foram utilizados os testes do χ² de Pearson ou exato de Fisher (quando número de eventos era menor que cinco). O valor de p<0,05 foi adotado como nível designificância estatística para todos os testes. Os dados foram organizados em planilha do software Excel^(r), e as informações, processadas e analisadas no programa SPSS IBM Statistics 16.0.

RESULTADOS

Participaram do estudo 100 adultos, sendo 54 do sexo feminino e 46 do sexo masculino, com idade média de 62,6 anos. A caracterização clínica da amostra e dos tipos de AVC foi apresentada detalhadamente em publicação anterior³⁰30. Almeida EO, Faleiros BE, Martins C, Lemos SMA, Teixeira AL. Características clínico-demográficas dos acidentes vasculares encefálicos de pacientes atendidos no Hospital Público Regional de Betim, MG. Rev Med Minas Gerais. 2011;21(4):384-9.. De forma breve, foram 78% AVCs isquêmicos e 22% hemorrágicos, envolvendo preferencialmente o território da artéria cerebral média, sendo o principal mecanismo fisiopatológico nos AVCs isquêmicos a aterosclerose com 42,3%, seguida do cardioembólico (28,3%) e do lacunar (18%). A comorbidade clínica mais frequente foi hipertensão arterial (81%), seguida por doenças cardíacas (30,6%) e diabetes mellitus (24,5%). História pregressa de AVC esteve presente em 20% dos casos.

A frequência de disfagia na amostra foi de 50%, sendo que 28% dos pacientes apresentaram disfagia grave (com alto risco de aspiração), 11%, moderada (com risco de aspiração), e 11%, leve (sem risco de aspiração).

Não houve diferença significativa nas variáveis sexo, idade, estado civil, escolaridade e comorbidades clínicas entre os pacientes com e sem disfagia (Tabela 1). Apenas a presença de história pregressa de AVC se associou com a presença de disfagia (p=0,022).

A localização e a fisiopatologia do AVC não se associaram com a presença de disfagia (Tabelas 2 e 3). Também não foram observadas associações significativas entre a gravidade da disfagia, avaliada conforme a escala GUSS, e a localização e a fisiopatologia do AVC (Tabelas 4 e 5).

DISCUSSÃO

O presente estudo revelou frequência de disfagia em 50% dos pacientes na fase aguda do AVC. A maioria dos pacientes disfágicos apresentou alteração grave com alto risco de aspiração, seguidos por alteração moderada com algum risco de aspiração. Esses resultados confirmam a elevada incidência de disfagia com risco de aspiração na fase aguda do AVC descrita na literatura, salientando a relevância da intervenção precoce para prevenir complicações pulmonares e viabilizar alimentação por via oral segura²2. Falsetti P, Acciai C, Palilla R, Bosi M, Carpinteri F. Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009;18(5):329-35. ⁷7. Jacques A, Cardoso MCAF. Acidente Vascular Cerebral e sequelas fonoaudiológicas: atuação em área hospitalar. Rev Neurocienc. 2011;19(2):229-36. ⁹9. Pittock SJ, Meldrum D, Hardiman O, Thornton J, Brennan P, Moroney JT. The Oxfordshire Community Stroke Project Classification: correlation with imaging, associated complications, and prediction of outcome in acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2003;12(1):1-7. ¹⁰10. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary Complications. Stroke. 2005;36(12):2756-63. ¹¹11. Langdon PC, Lee AH, Binns CW. Dysphagia in acute ischaemic stroke: severity, recovery and relationship to stroke subtype. J Clin Neurosci. 2007;14(7):630-4. ¹²12. Jean A. Brain stem control of swallowing: neuronal network and cellular mechanisms. Physiol Rev. 2001;81(2):929-69. ¹³13. Ramsey DJC, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003;34(5):1252-7. ¹⁴14. Dziewas R, Soros P, Ishii R, Chau W, Henningsen H, Ringelstein EB, et al. Neuroimaging evidence for cortical involvement in the preparation and in the act of swallowing. Neuroimage. 2003;20(1):135-44. ²³23. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, Caso V, Venti M, Milia P, et al. Dysphagia following stroke. Eur Neurol. 2004;51(3):162-7..

A ocorrência de disfagia após o AVC não demonstrou associação com significância estatística com dados sociodemográficos e clínicos, corroborando alguns estudos da literatura²³23. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, Caso V, Venti M, Milia P, et al. Dysphagia following stroke. Eur Neurol. 2004;51(3):162-7. ²⁴24. Hamidon BB, Nabil I, Raymond AA. Risk factors and outcome of dysphagia after an acute ischaemic stroke. Med J Malaysia. 2006;61(5):553-7. ²⁵25. Baroni AFFB, Fábio SRC, Dantas RO. Risk factors for swallowing dysfunction in stroke patients. Arq Gastroenterol. 2012;49(2):118-24.. No Brasil, um estudo investigou a associação entre parâmetros clínicos e penetração/aspiração de líquidos. Variáveis como estado de conservação dentária, tônus e força muscular da face estiveram relacionadas ao risco aumentado de disfagia, porém não foram significativas para identificarem-se como fatores de risco associados à disfagia¹⁷17. Xerez DR, Carvalho YSV, Costa MMB. Estudo clínico e videofluoroscópico da disfagia na fase subaguda do acidente vascular encefálico. Radiol Bras. 2004;37(1):9-14.. Outro estudo brasileiro avaliou a associação entre localização do AVC e disfagia, observando que a localização não se relacionou com a presença de disfagia, sendo que a maioria dos pacientes disfágicos apresentou alterações no território carotídeo, notadamente na artéria cerebral média²¹21. Barros AFF, Fábio SRC, Furkim AM. Correlação entre os achados clínicos da deglutição e os achados da tomografia computadorizada de crânio em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico na fase aguda da doença. Arq Neuro-Psiquiatr. 2006;64(4):1009-14..

É bem estabelecido que a maioria dos pacientes com lesão em tronco encefálico desenvolve disfagia devido ao comprometimento dos núcleos dos nervos cranianos envolvidos com deglutição estar localizado nessa região¹⁵15. Dziewas R, Teismann IK, Suntrup S, Schiffbauer H, Steinstraeter O, Warnecke T, et al. Cortical compensation associated with dysphagia caused by selective degeneration of bulbar motor neurons. Hum Brain Mapp. 2009;30(4):1352-60.. Porém, os estudos não descrevem relação entre disfagia e outras áreas cerebrais¹⁰10. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary Complications. Stroke. 2005;36(12):2756-63. ¹¹11. Langdon PC, Lee AH, Binns CW. Dysphagia in acute ischaemic stroke: severity, recovery and relationship to stroke subtype. J Clin Neurosci. 2007;14(7):630-4. ¹⁶16. Malandraki GA, Johnson S, Robbins J. Functional Magnetic Resonance Imaging of Swallowing Function: From Neurophysiology to Neuroplasticity. Head Neck. 2011;33(1):S1420. ¹⁷17. Xerez DR, Carvalho YSV, Costa MMB. Estudo clínico e videofluoroscópico da disfagia na fase subaguda do acidente vascular encefálico. Radiol Bras. 2004;37(1):9-14. ¹⁸18. Doria S, Abreu MAB, Buch R, Assumpção R, Nico MAC, Ekcley CA, et al. Estudo comparativo da deglutição com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com acidente vascular cerebral. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69(5):636-42. ¹⁹19. Gomes GF, Campos ACL, Pisani JC, Macedo Filho ED, Ribas Filho JM, Malafaia O, et al. Sonda nasoenteral, aspiração traqueal e pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados com doença cérebro-vascular complicada por disfagia orofaríngea. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2003;16(4):189-92. ²⁰20. Schelp AO, Cola PC, Gato AR. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico em hospital público de referência. Arq Neuro-Psiquiatr. 2004;62(2-B):503-6. ²¹21. Barros AFF, Fábio SRC, Furkim AM. Correlação entre os achados clínicos da deglutição e os achados da tomografia computadorizada de crânio em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico na fase aguda da doença. Arq Neuro-Psiquiatr. 2006;64(4):1009-14. ²²22. Gatto AR, Rehder MIBC. Comparação entre queixas de deglutição e achados videofluoroscópicos no paciente pós-acidente vascular encefálico. Rev CEFAC. 2006;8(3):320-7. ²³23. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, Caso V, Venti M, Milia P, et al. Dysphagia following stroke. Eur Neurol. 2004;51(3):162-7. ²⁶26. Teismann IK, Suntrup S, Warnecke T, Steinsträter O, Fischer M, Flöel A, et al. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC Neurology. 2011;34(11):1471-7.. Nesse sentido, o presente estudo não encontrou associação estatisticamente significativa entre localização e/ou fisiopatologia do AVC e disfagia. Esse resultado pode ser interpretado à luz das hipóteses recentes que demonstram ausência de uma região única ou específica para a deglutição, mas que o circuito cerebral relacionado seria amplamente distribuído nas áreas encefálicas. Alguns estudos buscaram identificar os correlatos neurais da deglutição com ressonância magnética funcional em indivíduos saudáveis, encontrando ativações bilaterais envolvendo giros pré e pós-central, córtex pré-frontal, giro do cíngulo, área de Broca, ínsula, giro temporal superior¹⁶16. Malandraki GA, Johnson S, Robbins J. Functional Magnetic Resonance Imaging of Swallowing Function: From Neurophysiology to Neuroplasticity. Head Neck. 2011;33(1):S1420. ²⁶26. Teismann IK, Suntrup S, Warnecke T, Steinsträter O, Fischer M, Flöel A, et al. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC Neurology. 2011;34(11):1471-7.. Outros estudos empregando ressonância magnética funcional em pacientes com AVC revelaram maior ativação neural em região não comprometida ipsilateral à lesão, possivelmente indicando o início do recrutamento compensatório de áreas neurais vizinhas à lesão ainda na fase aguda do AVC¹⁶16. Malandraki GA, Johnson S, Robbins J. Functional Magnetic Resonance Imaging of Swallowing Function: From Neurophysiology to Neuroplasticity. Head Neck. 2011;33(1):S1420. ²⁶26. Teismann IK, Suntrup S, Warnecke T, Steinsträter O, Fischer M, Flöel A, et al. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC Neurology. 2011;34(11):1471-7.. Esses trabalhos sugerem que a extensão do dano após o AVC pode estar mais diretamente relacionada à disfagia do que sua localização e fisiopatologia¹⁶16. Malandraki GA, Johnson S, Robbins J. Functional Magnetic Resonance Imaging of Swallowing Function: From Neurophysiology to Neuroplasticity. Head Neck. 2011;33(1):S1420. ²³23. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, Caso V, Venti M, Milia P, et al. Dysphagia following stroke. Eur Neurol. 2004;51(3):162-7. ²⁶26. Teismann IK, Suntrup S, Warnecke T, Steinsträter O, Fischer M, Flöel A, et al. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC Neurology. 2011;34(11):1471-7.. O fato de a história de AVC prévio constituir fator de risco de disfagia corrobora essa hipótese ao representar dano cumulativo no cérebro e, consequentemente, comprometimento ou limitação da reserva funcional e da possibilidade de recrutamento de redes neurais compensatórias⁵5. Lakhan SE, Kirchgessner A, Hofer M. Inflammatory mechanisms in ischemic stroke: therapeutic approaches. J Transl Med. 2009;97(7):1-11. ¹⁰10. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary Complications. Stroke. 2005;36(12):2756-63. ¹¹11. Langdon PC, Lee AH, Binns CW. Dysphagia in acute ischaemic stroke: severity, recovery and relationship to stroke subtype. J Clin Neurosci. 2007;14(7):630-4. ¹⁶16. Malandraki GA, Johnson S, Robbins J. Functional Magnetic Resonance Imaging of Swallowing Function: From Neurophysiology to Neuroplasticity. Head Neck. 2011;33(1):S1420. ²³23. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, Caso V, Venti M, Milia P, et al. Dysphagia following stroke. Eur Neurol. 2004;51(3):162-7. ²⁶26. Teismann IK, Suntrup S, Warnecke T, Steinsträter O, Fischer M, Flöel A, et al. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC Neurology. 2011;34(11):1471-7..

No presente estudo os pacientes foram classificados como disfágicos ou não disfágicos, utilizando-se avaliação clínica da deglutição à beira do leito, não sendo utilizada uma avaliação objetiva, como videofluoroscopia. Isso porque os pacientes foram avaliados durante a fase aguda da doença (até 48 horas após o AVC). A ausência do exame objetivo padrão-ouro pode ter influenciado os resultados encontrados, porém a avaliação clínica da deglutição é considerada confiável⁵5. Lakhan SE, Kirchgessner A, Hofer M. Inflammatory mechanisms in ischemic stroke: therapeutic approaches. J Transl Med. 2009;97(7):1-11. ¹⁷17. Xerez DR, Carvalho YSV, Costa MMB. Estudo clínico e videofluoroscópico da disfagia na fase subaguda do acidente vascular encefálico. Radiol Bras. 2004;37(1):9-14. ¹⁸18. Doria S, Abreu MAB, Buch R, Assumpção R, Nico MAC, Ekcley CA, et al. Estudo comparativo da deglutição com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com acidente vascular cerebral. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69(5):636-42. ¹⁹19. Gomes GF, Campos ACL, Pisani JC, Macedo Filho ED, Ribas Filho JM, Malafaia O, et al. Sonda nasoenteral, aspiração traqueal e pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados com doença cérebro-vascular complicada por disfagia orofaríngea. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2003;16(4):189-92. ²⁰20. Schelp AO, Cola PC, Gato AR. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico em hospital público de referência. Arq Neuro-Psiquiatr. 2004;62(2-B):503-6. ²¹21. Barros AFF, Fábio SRC, Furkim AM. Correlação entre os achados clínicos da deglutição e os achados da tomografia computadorizada de crânio em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico na fase aguda da doença. Arq Neuro-Psiquiatr. 2006;64(4):1009-14. ²²22. Gatto AR, Rehder MIBC. Comparação entre queixas de deglutição e achados videofluoroscópicos no paciente pós-acidente vascular encefálico. Rev CEFAC. 2006;8(3):320-7. ²⁶26. Teismann IK, Suntrup S, Warnecke T, Steinsträter O, Fischer M, Flöel A, et al. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC Neurology. 2011;34(11):1471-7.. Além disso, cabe ressaltar que foi utilizada uma escala clínica validada e específica para disfagia em AVC²⁹29. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38(11):2948-52., bem como a avaliação dos pacientes foi realizada por uma fonoaudióloga experiente.

CONCLUSÃO

Neste estudo foi encontrada uma frequência elevada de pacientes disfágicos na fase aguda do AVC com alto percentual de risco para aspiração. Isso ressalta a importância da intervenção precoce por fonoaudiólogos capacitados, para prevenir complicações pulmonares e viabilizar alimentação por via oral segura.

Não houve associação entre localização e/ou fisiopatologia do AVC e disfagia. Apenas a presença de AVC prévio mostrou-se como fator de risco associado, indicando que a extensão do dano após o AVC pode estar mais diretamente relacionada à disfagia.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), pelo financiamento parcial deste estudo.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico