Resumos

Mortalidade infantil e acesso geográfico ao parto nos municípios brasileiros

Mortalidad infantil y acceso geográfico al parto en los municipios brasileños

Wanessa da Silva de Almeida; Célia Landmann Szwarcwald

Laboratório de Informações em Saúde. Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência | Correspondence} Correspondência | Correspondence: Wanessa da Silva de Almeida Av. Brasil, 4.365 Pavilhão Haity Moussatché - 2º andar Sala 225 Manguinhos 21045-360 Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: walmeida@icict.fiocruz.br

RESUMO

OBJETIVO: Analisar o acesso geográfico ao parto hospitalar nos municípios brasileiros.

MÉTODOS: Foram analisadas informações de óbitos e nascimentos quanto à sua adequação para o cálculo do coeficiente de mortalidade infantil no período de 2005 a 2007 para os 5.564 municípios brasileiros. O acesso geográfico foi expresso por indicadores de deslocamento, oferta e acesso aos serviços de saúde. A associação entre o acesso geográfico ao parto e o coeficiente de mortalidade infantil em municípios com adequação de suas informações vitais foi avaliada por meio de regressão múltipla.

RESULTADOS: Dentre os municípios analisados, 56% apresentaram adequação das informações vitais, correspondendo a 72% da população brasileira. O deslocamento geográfico ao parto mostrou-se inversamente associado ao porte populacional, à renda per capita, e à mortalidade infantil, mesmo controlado por fatores demográficos e socioeconômicos.

CONCLUSÕES: Embora tenham sido desenvolvidas estratégias importantes para a melhoria da qualidade do atendimento às gestantes no Brasil, as ações para garantir o acesso igualitário à assistência ao parto ainda são insuficientes. O maior deslocamento intermunicipal para o parto se mostrou como um fator de risco para a mortalidade infantil, aliado à desigualdade de oferta de serviços qualificados e à falta de integração com a atenção básica de saúde.

Descritores: Mortalidade Infantil. Acesso aos Serviços de Saúde. Eqüidade no Acesso. Desigualdades em Saúde. Deslocamento Geográfico.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze geographic access to hospital childbirth in Brazilian municipalities.

METHODS: Information on deaths and births were analyzed in regards to appropriateness for calculating the infant mortality rate during the period 2005 to 2007, for the 5,564 Brazilian municipalities. Indicators of supply and geographic access to health services were calculated to express hospital childbirth access. A multivariate regression model was used to test the association between geographic access to childbirth and the infant mortality rate in municipalities with adequate vital information.

RESULTS: Of the municipalities analyzed, 56% had adequate vital information, corresponding to 72% of Brazil's population. The geographic distance between the municipality of residence and municipality of hospitalization was inversely associated to population size, per capita income and the infant mortality rate, even when controlling for demographic and socioeconomic factors.

CONCLUSIONS: Although important strategies have been developed in Brazil to improve the quality of care for pregnant women, actions to guarantee equal access to childbirth services are still insufficient. Large geographic distance to childbirth facility was identified as a risk factor for infant mortality, together with unequal supply of quality health services and lack of integration with primary care.

Descriptors: Infant Mortality. Health Services Accessibility. Equity in Access. Health Inequalities. Geographic Distance.

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar el acceso geográfico al parto hospitalario en los municipios brasileños.

MÉTODOS: Se analizaron informaciones de óbitos y nacimientos con relación a su adecuación para el cálculo del coeficiente de mortalidad infantil en el período de 2005 a 2007 para los 5.564 municipios brasileños. El acceso geográfico fue expresado por indicadores de desplazamiento y oferta y acceso a los servicios de salud. Se evaluó la asociación entre el acceso geográfico al parto y el coeficiente de mortalidad infantil en municipios con adecuación de sus informaciones vitales por medio de regresión múltiple.

RESULTADOS: Entre los municipios analizados, 56% presentaron adecuación de las informaciones vitales, correspondiendo a 72% de la población brasileña. El desplazamiento geográfico al parto se evidenció inversamente asociado al porte poblacional y a la renta per capita, y a la mortalidad infantil, aún siendo controlado por factores demográficos y socioeconómicos.

CONCLUSIONES: A pesar de que se hayan desarrollado estrategias importantes para el mejoramiento de la calidad de la atención a las gestantes en Brasil, las acciones para garantizar el acceso igualitario a la asistencia al parto son aún insuficientes. El mayor desplazamiento intermunicipal para el parto se mostró como un factor de riesgo para la mortalidad infantil, aliado a la desigualdad de oferta de servicios calificados y a la falta de integración con la atención básica de salud.

Descriptores: Mortalidad Infantil. Accesibilidad A Los Servicios De Salud. Equidad En El Acceso. Desigualdades En La Salud. Desplazamiento Geográfico.

INTRODUÇÃO

Mudanças ocorridas nas condições de saúde no Brasil em meados do século XX tiveram grande impacto sobre a mortalidade e a morbidade na infância, como por exemplo a redução das doenças infecciosas e parasitárias, melhoria da qualidade de vida e queda da fecundidade, aliadas aos avanços tecnológicos.⁴

A despeito dos benefícios, a incorporação das políticas de saúde para a redução da mortalidade infantil deu-se incompleta e tardiamente nos países menos desenvolvidos, sem os mesmos resultados. Nos países desenvolvidos, ganhos importantes na esperança de vida corresponderam a grandes reduções da mortalidade infantil; entretanto, o declínio da mortalidade no primeiro ano de vida não evoluiu de forma tão acentuada entre os países menos desenvolvidos.¹²

Estudos nas décadas de 1970 e 1980 destacaram fatores associados às desigualdades no ritmo de queda da mortalidade infantil entre as nações. Decréscimo mais lento foi atribuído, principalmente, à distribuição desigual da renda e ao acesso diferenciado aos recursos da saúde, saneamento e educação nos distintos estratos sociais.^7,13

A grande redução da mortalidade infantil pelo controle das doenças infecciosas nos países desenvolvidos resultou na relevância dos problemas perinatais, que passaram a ser responsáveis pela maioria dos óbitos infantis. A partir da década de 1970, iniciou-se o desenvolvimento da tecnologia perinatal com o uso de métodos diagnósticos e recursos terapêuticos sofisticados que impuseram custos crescentes aos sistemas de saúde, acentuando as diferenças na mortalidade infantil de países desenvolvidos em comparação aos em desenvolvimento.²²

O modelo de desenvolvimento que vigorou no Brasil durante anos foi excludente e concentrador de renda, de recursos e serviços em determinadas regiões e estratos sociais, resultando em uma sociedade de grandes desigualdades. Esse modelo afetou a evolução da mortalidade infantil no País, refletida pelas distintas trajetórias entre as regiões brasileiras.¹⁶

A década de 1990 foi caracterizada pela forte expansão do cuidado primário de saúde por meio do Sistema Único de Saúde (SUS) e de programas de atenção básica: Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Programa Saúde da Família (PSF). Esses programas contribuíram para a redução da mortalidade infantil, particularmente nos municípios mais pobres.¹¹

No cenário atual, o acesso geográfico à assistência ao parto, relacionado à oferta desigual de serviços de saúde de qualidade, é um dos componentes de vulnerabilidade da mãe e do concepto. Se o acesso aos serviços de saúde é fundamental para uma assistência eficiente e para a redução das desigualdades, o enfoque à inacessibilidade de alguns grupos populacionais é essencial para a tomada de decisão sobre a localização e dimensão dos serviços.²⁰

Além da desigualdade na disponibilidade de serviços e recursos de saúde, os problemas de acesso geográfico ao parto refletem as falhas na integração e articulação entre os setores da saúde. Apesar de o parto se tratar de uma urgência prevista, a atenção materno-infantil mantém-se desarticulada e fragmentada.⁵

O acesso geográfico ao parto é, portanto, fundamental para qualificar a assistência materno-infantil. Se, por um lado, as condições de saúde da população são fortemente associadas ao padrão de desigualdades sociais, por outro, as desigualdades no acesso aos serviços de saúde são expressão direta das características do sistema de saúde, como a disponibilidade de serviços, de equipamentos diagnósticos e terapêuticos, e de recursos humanos.¹⁹

Assim, a análise de aspectos relacionados ao acesso geográfico à assistência ao parto pode fornecer contribuições relevantes ao problema de redução da mortalidade infantil no Brasil. O presente estudo teve por objetivo analisar o acesso geográfico ao parto hospitalar nos municípios brasileiros.

MÉTODOS

Foram utilizadas informações de óbitos e nascimentos, provenientes do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) - ambos do Ministério da Saúde, da base de população residente por município para o período 2005-2007 -, e de informações da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) do ano de 2005. Os dados foram coletados pela Internet.

A adequação das informações do SIM e do Sinasc no triênio 2005-2007 dos 5.564 municípios brasileiros foi analisada segundo o método de Szwarcwald et al,¹⁷ em que indicadores de regularidade e cobertura são calculados e, com base nestes, estabelecidos critérios para classificar os municípios quanto às suas informações vitais (óbitos e nascimentos). Os indicadores calculados foram:

Os municípios foram definidos por categoria populacional e foram classificados tomando como base para os valores críticos os percentis de 5% e 10% para os valores dos indicadores de cobertura (CGM e razão entre NV informados e estimados) e os percentis de 90% e 95% para os valores dos indicadores de regularidade da informação (desvios médios relativos do CGM e da taxa de natalidade), entre os municípios das oito Unidades da Federação com informações consideradas adequadas.¹

Para classificação quanto à adequação em cada dimensão avaliada - "Mortalidade" e "Natalidade" -, os municípios que apresentaram indicadores de cobertura superiores ao percentil 10% e indicadores de regularidade inferiores ao percentil 90% foram considerados satisfatórios e como deficientes os que apresentaram indicadores de cobertura menores do que o percentil 5% ou indicadores de regularidade maiores do que o percentil 95%. Os demais municípios foram considerados insatisfatórios.

A partir dessa classificação, o município foi considerado como tendo: (i) informações vitais satisfatórias - quando for satisfatório nas duas dimensões avaliadas; (ii) informações vitais insatisfatórias - quando pelo menos um dos aspectos não é satisfatório e nenhum é deficiente; (iii) informações vitais deficientes - quando pelo menos um dos aspectos é deficiente.

Para caracterizar o acesso geográfico à internação para o parto, foram construídos os seguintes indicadores:

em que A é o município de residência da mãe; i é o índice de variação dos municípios de ocorrência de nascimentos do município A; w_i é a proporção de NV do município A ocorridos no município A_i; d(A,A_i) representa a distância (km) entre A e A_i. As distâncias intermunicipais foram calculadas por meio das distâncias entre os centróides dos municípios de residência e ocorrência, pelo geoprocessamento das informações. No cálculo do deslocamento geográfico D(A), não foram considerados os deslocamentos intramunicipais; portanto, se o parto ocorreu no próprio município de residência, D(A,A) é igual a zero. O indicador foi calculado para todos os municípios brasileiros, a partir dos dados do Sinasc, 2007;

Para avaliar as desigualdades socioespaciais, o indicador "deslocamento geográfico à internação para o parto" foi analisado em todos os municípios brasileiros por quintil de renda per capita dos municípios, por macro-região geográfica e categoria de população do município (1 a 20 mil; 20.001 a 50 mil; 50.001 a 200 mil; 200.001 e mais habitantes).

Nos municípios classificados como tendo informações vitais satisfatórias, o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) foi calculado pelo método direto para o triênio 2005-2007. A associação entre a mortalidade infantil, o acesso geográfico e outros fatores foi analisada somente nesses municípios.

Para correlacionar a mortalidade infantil com o acesso geográfico ao parto, o CMI foi calculado de maneira direta, apenas para os municípios com adequações das informações, bem como por faixas de deslocamento geográfico (até 5 km, de 5 a 19 km, de 20 a 50 km e mais de 50 km), baseadas nos percentis 10, 50 e 90 da distribuição do indicador.

A regressão múltipla foi utilizada para estimar a associação entre o deslocamento intermunicipal para a internação para o parto e a mortalidade infantil, tendo como variáveis independentes a renda per capita municipal, a macro-região geográfica, o porte populacional, o número de leitos de UTI neonatal, a proporção de partos domiciliares e o deslocamento geográfico ao parto.

RESULTADOS

A análise sobre a adequação das informações vitais mostrou que, em aproximadamente 56% (3.112) dos municípios, a adequação das informações de NV e óbitos pode ser considerada satisfatória. Dos 1.616 municípios considerados deficientes quanto às suas informações vitais, 614 são da região Nordeste. Além disso, observa-se que quase metade da população da região Norte reside em municípios com informações deficientes. As regiões Sudeste e Sul são as que apresentam maior proporção de municípios com informações satisfatórias (Tabela 1).

Na Tabela 2, observa-se grande desigualdade regional no número de leitos obstétricos por 1.000 NV, com valores bem maiores nas regiões Sul e Sudeste. A região Centro-Oeste apresentou maior quantidade de estabelecimentos com internação para parto; porém, poucos deles possuíam UTI neonatal, o mesmo ocorrendo na região Nordeste.

As regiões com maiores magnitudes de deslocamento foram a Norte e a Centro-Oeste e a com menor magnitude foi a região Sul. Pouco mais de 70% dos municípios brasileiros possuem menos de 1% de partos realizados no domicílio; na região Norte, entretanto, esse percentual foi de 40,1% e na Sul, de 90,9% (Tabela 2).

Cerca de 10% dos municípios apresentaram deslocamento menor que 5 km, outros 10% mostraram distâncias percorridas maiores que 50 km. A mediana foi de 21,1 km, menor que a média (26,2 km), afetada pelos valores extremos de deslocamento.

O deslocamento geográfico mostrou-se inversamente proporcional ao porte populacional, ou seja, quanto maior o município, menor o deslocamento para o município de ocorrência do nascimento. A tendência de decréscimo do deslocamento com o aumento do porte populacional ocorreu em todas as regiões. Os municípios de pequeno porte da região Norte (menos de 20 mil habitantes) apresentaram mediana de deslocamento geográfico maior que 50 km.

O deslocamento geográfico ao parto diminuiu com o aumento da renda per capita. A maior disparidade, mensurada pela razão entre as medianas de deslocamentos nos quintos extremos (primeiro e último), foi encontrada na região Nordeste. Para o Brasil, a mediana para o primeiro quinto de renda é 3 vezes maior que a para o último quinto (Tabela 3).

O CMI variou de 15 por 1.000 NV, nos municípios com deslocamento menor do que 5 km, a 22 por 1.000 NV, nos municípios cujo deslocamento era superior a 50 km. Nas análises por região, o padrão foi o mesmo: níveis de mortalidade infantil aumentaram conforme o deslocamento intermunicipal. A maior amplitude de variação do CMI por faixa de deslocamento foi encontrada no Nordeste (Tabela 4).

Os resultados do modelo de regressão múltipla estão apresentados na Tabela 5. A análise mostra que a associação entre mortalidade infantil e o deslocamento geográfico intermunicipal para a internação para o parto foi significativa, mesmo controlando os efeitos da renda per capita, da macro-região geográfica, do porte populacional do município e de fatores relacionados ao acesso e oferta de serviços de saúde.

DISCUSSÃO

Os sistemas de informações de saúde mostram avanços na ampliação da cobertura e na divulgação e facilidade de acesso aos dados no Brasil. Apesar do gradiente regional, importante na adequação das estatísticas vitais, com diferenças relevantes entre as regiões Norte e Nordeste e o Centro-Sul, estudos recentes mostram nítido progresso nos indicadores de cobertura e regularidade do SIM e do Sinasc.^6,18

A melhora nas informações de óbitos e NV permitiu estimar a mortalidade infantil em mais da metade dos municípios brasileiros e correlacioná-la a indicadores de acesso ao parto. Quanto maior o deslocamento geográfico para a internação para o parto, maior o CMI, ainda que controlados os efeitos de região, categoria populacional, renda municipal e acesso.

Os dados aqui apresentados sugerem diferenças na oferta dos serviços de atenção ao parto entre as regiões e os estados da Federação, com distribuição espacial que alterna padrões de escassez em algumas áreas e de excesso em outras. O padrão de desigualdade é ainda mais acentuado quando se considera o atendimento de maior complexidade.

Os serviços de saúde no Brasil concentram-se nas áreas urbanas, capitais e zonas centrais, em detrimento das zonas rurais, das áreas mais pobres e periféricas. Disso decorre, juntamente com fatores socioeconômicos e culturais, grande desigualdade na oferta e maior dificuldade no acesso aos serviços de saúde.^3,21

A Amazônia mostra grandes vazios na oferta de serviços de atenção ao parto, provavelmente pela grande extensão territorial da região aliada à baixa densidade demográfica. A região Nordeste, ainda que apresente grande quantidade de estabelecimentos de saúde que realizaram partos em 2005, tem o menor número de estabelecimentos com UTI neonatal para cada 1.000 NV.

Além das desigualdades regionais, ficou clara a relação inversa entre porte populacional do município e deslocamento para assistência ao parto: quanto menor o tamanho populacional, maior o deslocamento da parturiente, provavelmente pela concentração de estabelecimentos com leitos obstétricos nas grandes cidades. Apesar de seu caráter universal, o SUS carece de mecanismos efetivos que garantam a acessibilidade à população de municípios de menor porte e de pior nível socioeconômico.¹⁰

A ampliação da atenção primária no País possibilitou maior acesso da população aos serviços básicos de saúde, importantes para a saúde da mulher antes, durante e após a gravidez, e da criança após a alta hospitalar.² Entretanto, a maior integração das ações desenvolvidas pelo PSF e o modelo de assistência do sistema municipal de saúde permanecem como um desafio para a redução da mortalidade infantil no País.

A relação entre as atividades da atenção básica e as hospitalares deveria ser de continuidade e complementaridade.⁸ Entretanto, nas instituições públicas, dificilmente se estabelece um vínculo entre a gestante e o sistema de saúde, o que leva ao desconhecimento da história da gestação e à falta de planejamento da internação para o parto. Em razão da sobrecarga de atendimento nessas instituições, é comum que a parturiente não consiga vaga no primeiro estabelecimento que procura para realização do parto.³

Apesar disso, já existem programas de atenção materno-infantil, como o Programa Mãe Curitibana, que objetiva humanizar o atendimento, melhorar a qualidade do pré-natal e ordenar racionalmente o fluxo de referência e contra-referência entre os serviços, programando o acompanhamento da gravidez e vinculando as gestantes às maternidades para o parto desde o pré-natal.⁹

A regionalização da assistência à saúde no País seguiu a lógica de um planejamento integrado, incluindo a noção de territorialidade na identificação das prioridades de intervenção em todos os níveis de atenção. Entre as estratégias adotadas, foi elaborado o Plano Diretor de Regionalização, que gere o processo de regionalização da assistência em cada Unidade da Federação e estabelece mecanismos e fluxos de referência e contra-referências intermunicipais.¹⁵

O Ministério da Saúde instituiu o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) em 2000, no qual o respeito aos direitos reprodutivos e à humanização aparecem como elementos estruturadores do modelo de atenção materno-infantil. O PHPN estabeleceu ações prioritárias, como a ampliação do acesso ao pré-natal e a promoção do vínculo entre a assistência ambulatorial e o momento do parto.¹⁴

Embora tenham sido desenvolvidas, na última década, estratégias importantes para a melhoria da qualidade e do acesso ao atendimento às gestantes, as ações parecem ser insuficientes para garantir o acesso igualitário à assistência ao parto. O maior deslocamento intermunicipal mostrou-se fator de risco para a mortalidade infantil, aliado à desigualdade de oferta de serviços qualificados e à falta de articulação entre o atendimento ambulatorial e a assistência ao parto.

Em um país de grande extensão e diferenças regionais, com extremos de áreas quase despovoadas e centros urbanos superpopulosos, é preciso fazer adaptações viáveis e criativas que tragam impactos positivos sobre a saúde materno-infantil. Este trabalho mostra que estratégias para diminuir dificuldades de acesso à assistência ao parto poderiam reduzir as persistentes desigualdades da mortalidade infantil de modo significativo.

O uso de informações secundárias para a construção dos indicadores de acesso geográfico e de mortalidade infantil pode ser considerado uma das limitações do estudo. Para a medida de deslocamento geográfico, foram calculadas as distâncias entre municípios, excluindo-se os deslocamentos dentro do próprio município e a peregrinação em busca de vaga para a internação para o parto, fatores que, reconhecidamente, influenciam a mortalidade perinatal. Além disso, foram considerados apenas os municípios com informações adequadas para o cálculo direto da mortalidade infantil. Esses municípios têm melhor nível socioeconômico, são de maior porte populacional e apresentam melhores condições de saúde.¹ Se outras dimensões do acesso à internação para o parto tivessem sido abordadas e se fossem incluídos todos os municípios brasileiros, e não apenas aqueles que têm adequação das informações vitais, os resultados obtidos relacionados à associação entre CMI e deslocamento geográfico ao parto seriam, certamente, ainda mais pronunciados.

Em conclusão, foram evidenciadas grandes diferenças no deslocamento geográfico para a internação para o parto, que se mostraram associadas ao nível socioeconômico, ao porte populacional e à localização do município de residência, com efeito significativo sobre os níveis de mortalidade infantil. No contexto de regionalização da assistência à saúde e na lógica do planejamento integrado, os resultados aqui apresentados sugerem que as desigualdades de acesso geográfico ao parto hospitalar permanecem como um desafio a ser superado na conformação de sistemas regionais de saúde.

Recebido: 22/2/2011

Aprovado: 25/7/2011

Artigo baseado na dissertação de mestrado de Almeida WS apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública em 2011.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Datas de Publicação

Histórico