Resumos

ARTIGO ARTICLE

Fatores associados ao tabagismo em idosos: Inquérito de Saúde no Estado de São Paulo (ISA-SP)

Factors associated with smoking in the elderly: a health survey in São Paulo (ISA-SP)

Maria Paula do Amaral Zaitune^I; Marilisa Berti de Azevedo Barros^I; Margareth Guimarães Lima^I; Chester Luiz Galvão César^II; Luana Carandina^III; Moisés Goldbaum^IV; Maria Cecilia Goi Porto Alves^V

^IFaculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil

^IIFaculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

^IIIFaculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Botucatu, Brasil

^IVFaculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

^VInstituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, São Paulo, Brasil

^{Correspondência} Correspondência: M. P. A. Zaitune Departamento de Medicina Preventiva e Social Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas SHIS QI 25, conjunto 13, casa 9 Brasília, DF 71660-330, Brasil mpzaitune@gmail.com

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi determinar a prevalência do hábito de fumar e os fatores associados em idosos. Estudo transversal de base populacional, com amostragem em múltiplos estágios, que envolveu 1.954 idosos com 60 anos ou mais, residentes em quatro áreas do Estado de São Paulo, Brasil. A prevalência de fumantes foi de 12,2%, sendo maior no sexo masculino, na faixa de 60 a 69 anos, nos estratos inferiores de renda, nos idosos com baixo peso corporal, nos que não praticavam atividade física de lazer, naqueles com depressão/ansiedade e que referiram não ser hipertensos, e a prevalência foi menor entre os evangélicos. Prevalências elevadas de fumantes foram observadas em idosos com história de AVC, câncer e doença pulmonar crônica. Os resultados alertam para a necessidade de intervenções eficazes dos serviços de saúde para a cessação do tabagismo em idosos, visto que muitos deles, mesmo com doenças relacionadas ao tabaco, não conseguem deixar de fumar, especialmente junto ao estrato SUS dependente, pois a prevalência do tabagismo é maior nos segmentos socioeconômicos mais desfavorecidos.

Idoso; Tabagismo; Inquéritos de Morbidade; Promoção da Saúde

ABSTRACT

This article reports on smoking prevalence and associated factors in the elderly, based on a population-based cross-sectional study with multi-stage sampling including 1,954 individuals 60 years or older living in four areas of São Paulo State, Brazil. Overall smoking prevalence was 12.2%, and higher rates were associated with male gender, age 60-69 years, not belonging to an Evangelical church, lower income, low body weight, lack of leisure-time physical activity, depression/anxiety, and hypertension. There was a high prevalence of smokers among individuals with a history of stroke, cancer, and chronic obstructive pulmonary disease. The results point to the need for effective interventions in healthcare services to promote smoking cessation among the elderly, since many are unable to stop on their own, even when they have tobacco-related illnesses. Special attention should be paid to individuals that depend on the National Health System, since smoking prevalence is higher in underprivileged socioeconomic groups.

Aged; Smoking; Morbidity Surveys; Health Promotion

Introdução

O tabagismo é o mais importante fator de risco para 7 das 14 principais causas de morte entre os idosos ¹, constituindo um dos principais problemas de saúde pública da atualidade ².

Calcula-se que ocorrerão aproximadamente 7 milhões de óbitos atribuíveis ao consumo de tabaco entre 2020 e 2030 nos países em desenvolvimento ³. No Brasil, o tabagismo constitui uma das principais causas de mortes evitáveis, estimando-se que seja responsável por 45% dos óbitos por infarto do miocárdio, 85% dos provocados por enfisema, 25% das mortes por doença cerebrovascular e 30% das provocadas por câncer ⁴.

Na Classificação Internacional de Doenças (10ª revisão - CID-10), o tabagismo situa-se no grupo dos transtornos mentais e de comportamentos relacionados ao uso de substâncias psicoativas. Além de causar dependência à nicotina ⁵, o tabaco expõe o usuário a cerca de 4.700 substâncias tóxicas, sendo 60 destas carcinogênicas. A exposição ao tabaco predispõe assim à ocorrência de doenças limitantes e fatais, como doenças respiratórias crônicas, vasculares periféricas, cerebrovasculares, cardiopatias e neoplasias, entre outras ^6,7,8,9.

A maior parte dos estudos sobre tabagismo conduzidos no Brasil e no exterior prioriza jovens e adultos como população pesquisada, e pouco destaque tem sido dado quanto a este tema entre idosos ¹⁰. Idosos tabagistas, por terem sofrido em suas vidas exposições mais longas ao fumo, a cigarros sem filtro e com elevados teores de nicotina têm maior risco atual de apresentar doenças relacionadas ao cigarro ^11,12 do que coortes de gerações posteriores. O consumo de tabaco pelos idosos tende a favorecer o surgimento de comorbidades, ampliando os gastos deste grupo etário com cuidados de saúde ¹².

Os idosos ainda fumantes, sendo constituídos por aqueles que conseguiram sobreviver às taxas excessivas das mortes prematuras provocadas pelo tabaco, tendem a ser pouco motivados a parar de fumar, subestimando os próprios riscos e considerando-se relativamente imunes aos prejuízos causados pelo cigarro ¹². Os profissionais de saúde, por sua vez, tendem a não se empenhar na cessação do tabagismo ao considerar a idade "avançada" do paciente e a não querer privá-lo de uma fonte de prazer.

Mas, trata-se de faixa etária que já apresenta maior prevalência de agravos crônicos, não necessariamente relacionados ao tabaco, e a continuidade do uso do cigarro contribui para o maior risco de complicações, de surgimento de comorbidades e dos prejuízos terapêuticos decorrentes do efeito do fumo no metabolismo de vários medicamentos ¹. Além disso, o tabagismo tende a ocorrer na concomitância de vários outros comportamentos não saudáveis como inatividade física, ingestão insuficiente de frutas e hortaliças, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e de gorduras saturadas de origem animal ^13,14,15, elevando ainda mais a probabilidade do indivíduo desenvolver doenças crônicas.

Embora a prevalência do comportamento de fumar nos idosos seja menor do que nos adultos em decorrência de óbito precoce dos fumantes, da cessação do consumo de cigarros com o surgimento de doenças, da opção de aderir a comportamentos mais saudáveis e do efeito coorte, o número absoluto de idosos fumantes tende a aumentar com o envelhecimento da população ^1,16,17. No Brasil, o crescimento do número de idosos ocorreu de forma acelerada com um aumento expressivo de aproximadamente 700% em menos de meio século (3 milhões em 1960 para 20 milhões em 2008) e as projeções apontam que este contingente superará 30 milhões de idosos em 2020 ¹⁸.

Por outro lado, pesquisas têm demonstrado benefícios com a cessação do uso de cigarros em todas as idades, inclusive em pessoas já apresentando doenças relacionadas ao tabaco ^1,12. Diretrizes para a cessação de tabagismo ¹⁹ assinalam que os prejuízos causados pelo fumo podem ser minimizados mesmo naqueles que fumaram três décadas ou mais, nos quais a cessação pode diminuir os riscos de desenvolvimento de novas comorbidades e melhorar o prognóstico das doenças já existentes, promovendo melhora da qualidade de vida dos idosos.

Considerando as implicações do tabagismo no idoso e os benefícios que a cessação poderia trazer, o presente estudo teve por objetivo determinar a prevalência do tabagismo e os fatores associados nesse grupo etário, com o intuito de identificar segmentos demográficos mais vulneráveis e subsidiar o desenvolvimento de estratégias de cessação do tabagismo e de promoção da saúde.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, de base populacional, que incluiu indivíduos de 60 anos e mais, não institucionalizados, residentes em quatro áreas do Estado de São Paulo: (1) região sudoeste da Grande São Paulo, constituída pelos municípios de Taboão da Serra, Itapecerica da Serra e Embu; (2) Administração Regional do Butantã no Município de São Paulo, composta pelos distritos do Butantã, Jaguaré, Rio Pequeno, Raposo Tavares, Vila Sônia e Morumbi; (3) Município de Campinas; e (4) Município de Botucatu. Esta pesquisa é parte de um estudo multicêntrico - Inquérito de Saúde no Estado de São Paulo (ISA-SP), realizado em 2001-2002 ²⁰.

Para este inquérito foi estimado um tamanho mínimo de amostra de 196 pessoas para cada domínio de idade e sexo, para cada uma das quatro áreas estudadas. Como o trabalho tinha por objetivo estimar prevalências de diferentes morbidades e comportamentos de saúde, o tamanho da amostra foi calculado de forma conservadora considerando a estimação de uma prevalência de 50% (que corresponde à máxima variabilidade) com erro máximo de 0,10, nível de 95% de confiança e efeito de delineamento de dois. Prevendo uma possível perda de 20%, foram sorteados 250 indivíduos de cada domínio. Os domínios de amostragem foram: menor de 1 ano, 2 a 11 anos, 12 a 19 anos masculino, 12 a 19 anos feminino, 20 a 59 anos masculino, 20 a 59 anos feminino, 60 anos e mais masculino e 60 anos e mais feminino. Para o presente estudo foram incluídos apenas os domínios de 60 anos e mais, de ambos os sexos.

A amostragem foi probabilística, por conglomerados, estratificada e em dois estágios: setores censitários e domicílios. Os setores censitários foram classificados e agrupados em três estratos segundo o percentual de chefes de família com nível universitário: menos de 5%, de 5% a 25% e mais de 25%. De cada estrato foram sorteados dez setores censitários. Após atualização, em campo, dos mapas dos setores sorteados e elaboração da listagem de endereços, foram selecionados os domicílios que compuseram a amostra. No domicílio, foram entrevistados todos os moradores pertencentes ao(s) domínio(s) sorteado(s) para aquele domicílio. Detalhes do procedimento amostral encontram-se em outra publicação ²¹.

As informações foram obtidas por meio de questionário aplicado por entrevistadores treinados diretamente ao indivíduo selecionado pelo processo amostral. No caso de idosos impossibilitados de responder às questões, a entrevista foi realizada com o familiar ou o cuidador responsável. O questionário foi composto principalmente por questões fechadas e organizadas em blocos temáticos que incluíram características socioeconômicas, morbidade, estilo de vida e uso de serviços de saúde.

As variáveis incluídas no presente estudo foram:

a) Condição tabágica: fumante, ex-fumante e nunca fumou. Foi considerada fumante ou ex-fumante aquela pessoa que informou que havia fumado pelo menos um cigarro por dia durante pelo menos um mês, sendo considerado fumante atual a que persistia no comportamento por ocasião da entrevista. Também foram analisadas as variáveis: início do comportamento de fumar, tempo que leva para acender o primeiro cigarro após acordar e número de cigarros consumidos por dia.

b) Socioeconômicas e demográficas: sexo, idade, cor/raça autorreferida, situação conjugal, religião, escolaridade, renda familiar mensal per capita (em salários mínimos) e atividade ocupacional.

c) Comportamentos relacionados à saúde: (1) índice de qualidade da dieta (IQD) obtido por pontuação em dez componentes totalizando até 100 pontos. O escore total foi categorizado em: dieta "inadequada" (abaixo de 51 pontos), dieta que "necessita de modificação" (entre 51 a 80 pontos) e dieta "saudável" (superior a 80 pontos) ²²; (2) frequência semanal de ingestão de bebida alcoólica e teste CAGE ²³ considerado positivo com duas ou mais respostas afirmativas; (3) atividade física de lazer definida como a prática regular de qualquer esporte ou exercício físico pelo menos uma vez por semana; (4) nível de atividade física, avaliado pelo Questionário Internacional de Atividade Física - QIAF ²⁴, utilizando-se a versão simplificada, composta por sete questões, que provê informações da frequência e duração de caminhadas e de atividades de intensidades moderada e vigorosa realizadas em uma semana habitual, mas sem especificar o contexto em que as atividades são realizadas. O instrumento permite classificar o indivíduo em sedentário, insuficientemente ativo, ativo e muito ativo. Para este estudo, considerou-se o agrupamento "ativos + muito ativos" e "sedentários + insuficientemente ativos".

d) Morbidades: (1) presença de doença relacionada no checklist - hipertensão arterial, diabetes melittus, acidente vascular encefálico (AVE), depressão/ansiedade, osteoporose, doença crônica do pulmão, câncer e doença do coração; número de doenças crônicas referidas; (2) transtorno mental comum (TMC) avaliado com base no Self Reporting Questionnaire (SRQ-20), com ponto de corte 7/8 ²⁵.

e) Índice de massa corporal (IMC = kg/m²): calculado com dados de peso e altura referidos, sendo utilizadas as categorias de IMC preconizadas para o idoso com os seguintes pontos de corte: baixo peso (< 22kg/m²), eutrofia (22 < IMC < 27kg/m²) e sobrepeso (> 27kg/m²) ²⁶.

Foram feitas estimativas de prevalências e testadas as associações entre as diversas variáveis e o tabagismo usando-se o teste qui-quadrado (χ²) com nível de significância de 5%; foram calculadas as razões de prevalência brutas e ajustadas para idade e sexo e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), usando-se regressão simples e múltipla de Poisson que permite estimativa mais conservadora e interpretável ²⁷. Apenas as variáveis que apresentaram o valor de p < 0,20 na análise bivariada foram incluídas no modelo de regressão múltipla, sendo mantidas no modelo aquelas que persistiram associadas com a variável dependente com valor de p menor que 0,05. Todas as análises foram feitas com o software Stata 9.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos), utilizando os comandos svy que permitem a incorporação dos fatores de ponderação da amostra, considerando além dos pesos, também os estratos e os conglomerados. Os pesos finais incorporaram ainda ajustes de pós-estratificação que consideraram as informações do Censo Demográfico de 2000 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. http://www.ibge.gov.br) sobre a estrutura da população por idade e sexo.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP) sob o parecer nº. 369/2000.

Resultados

Dos idosos identificados nos domicílios sorteados, 9,1% recusaram-se a participar do estudo e 0,3% não pôde ser entrevistado devido a não concessão da entrevista após mais de três tentativas. No total foram entrevistados 1.954 indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, dos quais 1.027 eram do sexo feminino. A média de idade foi de 69,7 anos com desvio-padrão de 7,5 anos.

Na ocasião da entrevista, a população de idosos correspondia a 19.358 na Grande São Paulo, 32.474 no Butantã, 10.206 em Botucatu e 76.762 em Campinas, totalizando 138.800 idosos. Entre esses, o número de fumantes foi de 16.933 (14.018-20.403).

A Figura 1 mostra a prevalência da situação tabágica segundo sexo. A prevalência encontrada de fumantes foi de 12,2% (IC95%: 10,1-14,7), sendo maior no sexo masculino (17,5%). Também foi encontrada maior prevalência de ex-fumantes em homens (47,6%), sendo que 73,7% das mulheres nunca haviam fumado.

Dos idosos fumantes, 42,7% tinham iniciado o comportamento antes dos 16 anos de idade e 30,6% entre os 16 e 20 anos. Em relação à quantidade de cigarros consumidos, 42,5% dos fumantes atuais referiram fumar 20 ou mais cigarros diariamente e 36,8% de 5 a 19 cigarros/dia, sendo que 71% dos fumantes declararam já ter tentado parar de fumar alguma vez na vida (dados não mostrados em tabela).

Em relação às variáveis socioeconômicas e demográficas (Tabela 1), as prevalências de fumantes foram significativamente mais elevadas entre: idosos do sexo masculino, com 60 a 69 anos, não brancos, que tinham renda menor ou igual a um salário mínimo e que ainda estavam em atividade ocupacional. Essa última associação deixa de ser significante após ajuste por idade e sexo. Foi menos elevada nos evangélicos quando comparados aos católicos e aos de outras ou sem religião.

O tabagismo mostrou-se também significativamente mais frequente entre os idosos que bebiam de 4 a 7 vezes por semana, que tinham dieta inadequada, que não praticavam atividade física de lazer e que estavam na condição de baixo peso. Nos que apresentaram teste CAGE positivo a razão de prevalência foi maior apenas na análise bruta e perdendo a significância após ajuste por idade e sexo. A prevalência de fumantes nos idosos com sobrepeso foi significativamente menor que nos de peso normal (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra a prevalência de fumantes segundo a presença de morbidades. Em relação a algumas morbidades, os portadores da doença apresentaram menor prevalência de fumantes do que os não portadores, como observado com a hipertensão e com a osteoporose (nesta última, a significância estatística da associação desaparece após o ajuste por idade e sexo). Para outras morbidades, no entanto, o portador da doença apresentou maior frequência de tabagismo que os não portadores, como verificado com a depressão/ansiedade, a doença crônica do pulmão, o transtorno mental comum e o acidente vascular encefálico.

O modelo de regressão múltipla de Poisson (Tabela 4) permitiu observar prevalências de fumantes significativamente maiores nas categorias de idosos: do sexo masculino, de 60 a 69 anos, não evangélicos, de estratos inferiores de renda, com baixo peso corporal, que não praticavam atividade física de lazer, com depressão/ansiedade e que referiram não ser hipertensos. Menores prevalências foram apresentadas pelos idosos com sobrepeso.

Discussão

A prevalência de tabagismo em idosos verificada neste estudo (12%) foi semelhante à observada em Porto Alegre, Rio Grande do Sul (11,6%) ²⁸; na Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais (12,8%) ²⁹; na Pesquisa Especial de Tabagismo (PeTab, 12,9% em maiores de 64 anos de idade) ³⁰; e em inquérito que envolveu 16 capitais brasileiras (12,7%) ³¹, mas mostrou-se inferior à encontrada na Pesquisa Mundial de Saúde (15,4%) ³², em Bambuí, Minas Gerais (18,7%) ¹⁶; em Botucatu, São Paulo (16,4%) ³³; e no Estado do Rio Grande do Sul (18,8%) ³⁴, e superior à verificada nos Estados Unidos (8,3%) ³⁵ e para o Inquérito Telefônico de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas (VIGITEL, 8,1%) ³⁶ com pessoas com 65 anos e mais.

Os resultados deste trabalho apontam para diferenças entre os gêneros com prevalências maiores no sexo masculino, assim como evidenciado em outros inquéritos ^{11,16,28,34,37,38,39}. Entretanto, pesquisa realizada nos Estados Unidos não verificou diferença estatisticamente significante entre as prevalências de homens (9,3%) e mulheres (7,6%) de 65 anos e mais ³⁵. A maior proporção de homens fumantes que a de mulheres é explicada por fatores históricos e socioculturais ³¹. O tabagismo difundiu-se primeiramente entre os homens na segunda década do século XX e tornou-se mais comum tanto para homens como para mulheres após a Segunda Guerra Mundial ³⁸, resultando em prevalências diferentes nas diversas coortes de nascimento.

Encontraram-se prevalências decrescentes de fumantes com o aumento da idade, assim como registrado na literatura ^{11,16,33,35,38,39,40}, sendo aventados como fatores contributivos para estes resultados: o surgimento de agravos que levam à recomendação de cessação do consumo de cigarros, a maior probabilidade de óbito precoce dos fumantes ^29,31,41, a atual e crescente preocupação com a saúde levando a adotar comportamentos mais saudáveis, e o efeito de coorte visto que em gerações mais antigas o tabagismo havia sido menos prevalente que após a Segunda Guerra Mundial ²⁹.

A exposição precoce ao fumo tem sido sistematicamente observada ^{37,39,40,41,42}, assim como verificado em nosso estudo. Quase 43% dos idosos inquiridos haviam iniciado o comportamento tabágico antes dos 16 anos de idade, o que mostra a duração prolongada do consumo da droga e a provável maior dependência da nicotina ⁴³.

Além da idade de iniciação do tabagismo, o número de cigarros fumados e a avaliação do tempo de fumar o primeiro cigarro após acordar também são indicadores da intensidade da dependência nicotínica ^38,43,44. O tempo de fumar o primeiro cigarro após acordar avalia quão rápido o fumante precisa de um cigarro pela manhã para elevar novamente os níveis séricos de nicotina para não experimentarem sintomas de abstinência ^5,45.

Quanto maior o consumo maior tende a ser a dependência pelo fato da nicotina ser uma droga psicoestimulante. A dopamina, a norepinefrina e outros hormônios psicoativos, liberados com o ato de fumar, dão ao tabagista uma sensação prazerosa e tranquilizante. A nicotino-dependência, assim como a exposição continuada a outras drogas, leva à neuroadaptação e, consequentemente, à necessidade de aumento do consumo para a obtenção do mesmo efeito ³⁸. Em nosso trabalho, o consumo de 20 ou mais cigarros por dia foi encontrado em 45% dos fumantes idosos do sexo masculino e em 41,1% das idosas fumantes. Esse percentual masculino é inferior e o feminino superior aos observados em estudos de base populacional realizados no Canadá na década de 80, em que a proporção de idosos com 65 anos e mais que consumia mais de 20 cigarros por dia variou de 52% a 61% entre homens e de 30% a 38% em mulheres ⁴⁶. Na população de Bambuí, a proporção que consumia mais de 20 cigarros por dia foi bem inferior à encontrado em nosso estudo, sendo 9% dos homens e 5% das mulheres ¹⁶.

A importância de influências culturais e do pertencimento a grupos é revelada pelas menores probabilidades de idosos evangélicos serem fumantes quando comparados aos católicos e aos de outras religiões ou sem religião. Menor prevalência de fumantes entre os evangélicos também foi observada em estudos realizados em outros países ^33,47,48,49 e no Brasil ³⁹. Dalgalarrondo ⁴⁹ relata que pessoas envolvidas em atividades religiosas e que frequentam cultos com assiduidade apresentam menores prevalências de uso, abuso ou dependência de substâncias psicotrópicas, e considera que, além do suporte social propiciado pelos grupos de devotos, as religiões tendem a incentivar alguns comportamentos considerados saudáveis. Ressalta ainda que as religiões protestantes, em especial, propõem princípios relacionados ao vestuário e ao comportamento sexual e de condenação do uso de álcool, tabaco e outras drogas. Em nosso trabalho, não foi possível avaliar o efeito da assiduidade em reuniões de cunho religioso pela inexistência destas informações no inquérito.

A maior prevalência de fumantes entre os idosos com menor renda também foi observada em outros estudos ^11,16,43. Entretanto, o tabagismo não esteve associado de maneira significativa à escolaridade entre os idosos desta pesquisa. Esse resultado é semelhante ao encontrado em região metropolitana e em cidade de pequeno porte de Minas Gerais ^11,16,29 e em três de cinco áreas metropolitanas da América Latina envolvidas em estudo multicêntrico, dentre elas São Paulo, em que não foram observadas diferenças significativas entre os diferentes níveis de escolaridade dos homens ³⁷. A associação negativa do fumo com a renda tem sido atribuída a algumas circunstâncias como o início mais precoce do tabagismo, a maior dependência e dificuldade de deixar o comportamento pela baixa motivação e pela falta de acesso a métodos adequados para a cessação do comportamento pelo segmento socialmente menos favorecido da população ^11,16. Quanto à ausência de associação com a escolaridade, deve-se lembrar que a atual geração de idosos teve menor acesso à escola, de forma que a variável escolaridade tem menor poder que a renda de discriminar os estratos sociais neste segmento etário.

Idosos sedentários no lazer apresentaram maior probabilidade de serem fumantes. A coexistência de comportamentos não saudáveis em subgrupos da população já foi apontada em outros estudos, sendo observada a relação entre tabagismo, etilismo, sedentarismo e dieta inadequada ^33,50,51,52.

Uma observação importante desta pesquisa foi a constatação de prevalência elevada de tabagismo em idosos com doenças graves e mesmo tabaco relacionadas. Verificou-se 20,9% de fumantes nos idosos que haviam tido AVE, 18% nos que tiveram câncer e 17,8% entre os que tinham uma doença crônica de pulmão. Especial atenção deve ser dada a esses grupos de idosos com doenças crônicas e que continuam a fumar - situação que contribui para ampliar ainda mais o risco de complicações e comorbidades - pois eles provavelmente apresentam dependência importante à nicotina e grande dificuldade para interromper o tabagismo.

Observou-se também associação entre comportamento de fumar e depressão/ansiedade referida, assim como relatado em estudos conduzidos em outras localidades ^{1,10,12,16,53,54,55,56}. Sabe-se que a nicotina interfere no funcionamento neuroendócrino e, desta forma, pode influenciar o quadro psicopatológico. Provavelmente, as pessoas que relatam ansiedade e depressão sentem-se bem fumando porque a nicotina é ansiolítica e contribui para o alívio dos sintomas ⁵⁴. Cabe destacar que os sintomas de depressão podem ser um obstáculo na redução e interrupção do comportamento de fumar ^10,12, embora esta observação seja controversa ⁵⁷.

Assim como em nossos achados, foram encontradas associações significativa e negativa de tabagismo e pressão alta em pesquisa com idosos do Rio Grande do Sul ³³, em estudo canadense ⁴⁶ e em mulheres da Região Metropolitana de Belo Horizonte ¹¹. A menor prevalência de tabagistas entre os hipertensos, comparada à dos não hipertensos, poderia indicar uma atuação positiva do serviço de saúde. O aumento da frequência aos serviços de saúde, induzido pela necessidade de controle da hipertensão, aumentaria a exposição dos pacientes a recomendações e intervenções educativas que incentivariam a cessação tabágica.

Observou-se prevalência muito elevada de fumantes entre os idosos com baixo peso (42,9%) e mais baixa naqueles com sobrepeso, quando comparados aos de peso normal. Resultados consistentes da literatura registram que o peso corporal tende a ser mais baixo entre os fumantes ^46,57. Um dos mecanismos explicativos é que a dopamina e a serotonina liberadas pela nicotina atuam no controle e na regulação do apetite e da saciedade no nível do hipotálamo, ou ainda, que a nicotina aumenta a atividade adrenérgica, levando à maior dispêndio energético, maior consumo de calorias e, consequentemente, reduzindo o peso corporal ⁵⁷.

O desenho deste estudo, que é de corte transversal, não permite estabelecer inferências causais e, portanto, a concluir, por exemplo, se o fumo desencadeou alterações químicas cerebrais levando à depressão/ansiedade ou se estes transtornos mentais colaboraram na manutenção do tabagismo entre os idosos. Isso também é válido ao considerar outras associações encontradas: enquanto o tabagismo é reconhecido como fator de risco para várias doenças, o diagnóstico da doença tenderia a levar à cessação do comportamento. Deve-se considerar também que os idosos fumantes deste estudo são os sobreviventes de uma coorte em que os indivíduos biológica e socialmente mais vulneráveis aos malefícios do tabagismo já faleceram ⁵⁸.

Outra limitação do trabalho diz respeito à obtenção de informações referidas. Dados sobre comportamentos socialmente indesejáveis são propensos a subestimativas. Particularmente sobre o tabagismo, o uso de questionário para avaliar o consumo de cigarros produz prevalências subestimadas quando comparadas às medidas realizadas com marcadores bioquímicos ⁵⁹. Estudos sugerem que o viés depende da população examinada, sendo as prevalências mais subestimadas entre aqueles em que fumar é visto como particularmente indesejável, como é o caso de mulheres grávidas e pessoas que apresentam doenças relacionadas ao tabaco ^59,60. Apesar da possível subestimativa, nosso estudo detectou prevalências mais elevadas de tabagismo nos idosos com doenças tabaco relacionadas. Vários autores apontam ser válida essa forma de obter informação sobre o tabagismo ^31,61, considerando o baixo custo do procedimento e a não exposição do entrevistado a constrangimentos ⁵⁹. As informações sobre peso e altura obtidas de pessoas idosas também são menos válidas para estimar o IMC do que em adultos, pois os idosos as afeririam com menor frequência e haveria tendência a subestimar o IMC ⁵⁴. Neste estudo, utilizamos as categorias de IMC recomendadas para idosos, com pontos de corte que levam em consideração as mudanças na composição corporal decorrentes do envelhecimento ³⁷.

Este trabalho sinaliza que os idosos fumantes devem ser também alvo das políticas públicas de cessação do tabagismo, considerando as evidências existentes de que a descontinuação do comportamento traz benefícios em qualquer idade ^1,12. O elevado percentual de fumantes, verificado nesta pesquisa, em idosos que já apresentam doenças crônicas, incluindo doenças respiratórias, neoplasia e AVE, apontam que os serviços de saúde devem prover atenção especial que garanta apoio, disponibilidade de tratamento e assistência em todo o processo de cessação do tabagismo para esses pacientes. Especialmente entre os fumantes com sintomas depressivos ou com predisposição para esta morbidade, é necessário prover acompanhamento já que terão mais dificuldade em cessar o tabagismo e uma maior propensão de recaídas caso haja interrupção ^55,56.

A observação de prevalência quase três vezes maior de fumantes entre os idosos de menor renda familiar per capita (prevalência de 18,5%) aponta o efeito de desigualdades sociais na saúde e a vulnerabilidade dos segmentos com piores condições socioeconômicas. Fica evidente, mais uma vez, a necessidade dos serviços de saúde organizarem-se e disponibilizarem tratamento, apoio e cuidados a esse segmento social.

O estudo, ao verificar a prevalência mais elevada do tabagismo nos idosos que praticam menos atividade física de lazer, apontou a convergência de comportamentos não saudáveis também em idosos, assinalando a necessidade de ações mais amplas que contemplem conjuntamente ou como parte das intervenções para a cessação do tabagismo, a realização de outras práticas saudáveis como exercícios durante o tempo livre, entre outras.

Os resultados do estudo apontam a necessidade de estratégias para cessação do tabagismo em idosos, com ações específicas para este grupo etário que se apresenta mais vulnerável a complicações e morte pela permanência do comportamento de fumar.

Colaboradores

M. P. A. Zaitune realizou a proposta do artigo, a revisão da literatura, a análise dos dados e a redação do artigo. M. B. A. Barros orientou a proposta do artigo, a análise dos dados e a redação do artigo. M. G. Lima colaborou na análise estatística e na redação do manuscrito. C. L. G. César, L. Carandina, M. Goldbaum e M. C. G. P. Alves contribuíram na revisão do artigo.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Projeto de Políticas Públicas, processo nº. 88/14099 e à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo pelo financiamento do trabalho de campo. À Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde pelo suporte financeiro para a análise dos dados por intermédio do Centro Colaborador em Análise de Situação de Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa de doutorado recebida pela autora principal. M. B. A. Barros, C. L. G. César e M. Goldbaum recebem bolsa de produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Recebido em 20/Jul/2010

Versão final reapresentada em 01/Jul/2011

Aprovado em 21/Nov/2011

Datas de Publicação

Histórico