Resumos

ARTIGO ORIGINAL

A importância da avaliação postural no paciente com disfunção da articulação temporomandibular

Daniela Vieira Amantéa^I; Ana Paula Novaes^II; Gabriel Denser Campolongo^III; Tarley Pessoa de Barros^IV

^IAluna do curso de especialização em CTBMF da Associação Brasileira de Ensino Odontológico- ABENO

^IIProfessora da UNIBAN; aluna do curso de especialização em CTBMF da Associação Brasileira de Ensino Odontológico- ABENO

^IIIProfessor da UNIBAN, UNIP, ABENO; Coordenador de CTBMF da Unidade de Dor Orofacial- UNIDOR

^IVMestre em Ciências da Saúde pela UNICID; professor da UNIP, UNIBAN, ABENO; Coordenador da Unidade de Dor Orofacial- UNIDOR; Presidente da Sociedade Brasileira para Estudo da Lesão Orofacial- SOBRALOR

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência Rua Augusta, 1916 - cj. 31 email: unidor@unidor.com.br

RESUMO

O equilíbrio do corpo bem como os movimentos da cabeça são originados pelo posicionamento do crânio sobre a região cervical determinando assim a postura do indivíduo. Estando a articulação temporomandibular (ATM) diretamente relacionada com a região cervical e escapular através de um sistema neuromuscular comum, alterações posturais da coluna cervical podem acarretar em distúrbios na ATM e vice-versa.

O número crescente de pacientes com disfunção da articulação temporomandibular (DTM) que apresentavam alterações posturais levou ao desenvolvimento de estudos que procuram demonstrar suas relações.

Este trabalho propôs-se realizar uma revisão de literatura que demonstre a relação entre má postura e DTM. Salienta ainda a necessidade de uma equipe multidisciplinar, formada pelo médico ortopedista, o cirurgião dentista e o fisioterapeuta, para realizarem juntos o diagnóstico e o tratamento de tais alterações.

Descritores: Postura; Disfunção temporomandibular; Coluna cervical; Ortopedia.

INTRODUÇÃO

O sistema estomatognático é uma unidade funcional do organismo em que tecidos diferentes e variados quanto à origem e à estrutura agem harmoniosamente na realização de variadas tarefas funcionais. Fazendo parte deste sistema temos os componentes esqueletais (maxila e mandíbula), arcadas dentárias, tecidos moles (glândulas salivares, suprimento nervoso e vascular), ATM e músculos. Tais estruturas encontram-se interligados e relacionados e, quando em função, visam alcançar o máximo de eficiência com a proteção de todos os tecidos envolvidos⁽²³⁾.

Fazendo parte deste complexo sistema temos a ATM, "Um conjunto de estruturas anatômicas, que com a participação de grupos musculares especiais, possibilitam a mandíbula executar variados movimentos durante a mastigação ⁽⁷⁾" . Ela representa a ligação articulada da mandíbula com a base do crânio. Este por sua vez, apresenta conexões musculares e ligamentares com a região cervical que juntos formam um sistema funcional denominado sistema crânio-cervico-mandibular ⁽¹⁹⁾.

Devido à íntima relação existente entre os músculos da cabeça e região cervical com o sistema estomatognático, iniciaram-se estudos que visavam confirmar que alterações posturais da cabeça e restante do corpo poderiam levar a um processo de desvantagem biomecânica da ATM, levando a um quadro de disfunção temporomandibular.

O objetivo deste trabalho é avaliar a interferência da má postura nos pacientes com DTM, bem como promover a importância de equipes multidisciplinares formadas por ortopedistas, cirurgiões dentistas e fisioterapeutas, para que juntos possam aprimorar o diagnóstico e tratamento aos pacientes acometidos por tais distúrbios.

REVISÃO DE LITERATURA

Postura:

Define-se como postura ideal àquela em que há um equilíbrio entre as estruturas de suporte envolvendo uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga com uma máxima eficiência do corpo⁽⁶⁾.

A postura de cada indivíduo será determinada por cadeias musculares, fáscias, ligamentos e estruturas ósseas, que possuem solução de continuidade, são interdependentes entre si e abrangem todo o organismo⁽¹³⁾.

Um método de avaliação postural foi descrito por Kendall para se determinar possíveis alterações da postura corporal. Os pacientes são posicionados em ortostatismo à frente de um espaço quadriculado e, com auxílio de um fio de prumo, a postura é avaliada. Em vista lateral o fio deverá ascender logo à frente do maléolo lateral; em vista anterior entre os maléolos mediais e na vista posterior entre os maléolos mediais. No indivíduo normal o fio passará pelas seguintes estruturas⁽¹³⁾:

Vista lateral:

• Ligeiramente anterior ao eixo da articulação do joelho

• Corpo das vértebras lombares

• Processo odontóide do axis

• Meato auditivo externo

Vista anterior:

• Entre as articulações do joelho

• Através da sínfise púbica

• Sobre a cicatriz onfálica

• Sobre o processo xifóide

• Sobre a ponta do nariz

Vista posterior:

• Entre as articulações dos joelhos

• Sobre a prega glútea

• Corpos vertebrais

• Processo espinhoso de C7

Quando se verifica desvio destas posições teremos então alterações da postura corporal. A globalidade do organismo humano faz com que a menor anomalia das estruturas de suporte leve a uma desarmonia postural. Segundo Souchard, 1986, uma tensão inicial nas cadeias musculares é responsável por uma sucessão de tensões associadas. Cada vez que um músculo se encurta, ele aproxima suas extremidades e desloca os ossos sobre os quais ele se insere, assim, as articulações se bloqueiam e o corpo se deforma. Portanto, todos os outros músculos que se inserem sobre esse osso, serão alterados pelo deslocamento que se propagará sobre outros ossos e músculos, e assim sucessivamente⁽²⁴⁾.

Disfunção Temporomandibular:

O termo disfução temporomandibular (DTM) é utilizado para reunir um grupo de doenças que acomete os músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes. É altamente debilitante e altera a perfeita realização de algumas funções essenciais como mastigar alimentos ou falar adequadamente. Sua incidência na população vem aumentando consideravelmente, principalmente entre as mulheres de meia idade, 80% dos pacientes ⁽²⁵⁾.

Um desequilíbrio entre a A.T.M., articulação alvéolo dentária e a oclusão, juntamente com a ação desequilibrada dos músculos mastigatórios, levam a esta disfunção miofascial ⁽²⁵⁾. Pacientes com D.T.M. apresentam como principal sintoma dor miofascial associada com função mandibular alterada. A dor normalmente se localiza na área pré-auricular irradiando-se para a região temporal, frontal ou occipital. Pode apresentar-se como uma cefaléia, otalgia, zumbido no ouvido ou mesmo dor de dente⁽¹⁸⁾.

Acredita-se que o espasmo dos músculos da mastigação é o principal responsável pela sintomatologia dolorosa na DTM e pode ser desencadeado por distensão, contração ou fadiga muscular ⁽²⁵⁾. Estes por sua vez, geralmente são causadas pela hiperatividade muscular, correspondendo a 80% da etiologia da DTM ⁽¹⁵⁾. A hiperatividade muscular possui como principal causa à prática de hábitos parafuncionais (bruxismo, onicofagia), sendo agravados e influenciados pelo estresse emocional⁽¹⁹⁾.

Disfunção da articulação temporomandibular e sua relação com a postura:

Ao analisarmos a relação crânio-coluna cervical em norma lateral, pode-se notar que a maior parte do peso do crânio, seu centro de gravidade, descansa na região anterior da coluna cervical e nas articulações temporomandibulares. Sendo assim, sua posição ortostática é mantida por um complexo mecanismo muscular envolvendo músculos da cabeça, pescoço e cintura escapular. Devido a estas intimas relações, qualquer alteração em uma destas estruturas poderá levar a um desequilíbrio postural, não somente nestes locais, como também nas demais cadeias musculares do organismo ⁽²¹⁾.

As complexas interações anatômicas e biomecânicas entre o sistema estomatognático e a área de cabeça e pescoço permitiram uma relação entre DTM e postura. Diversos estudos têm demonstrado que pacientes com DTM possuem alterações na posição da cabeça e ombros, bem como aumento da lordose cervical.

Desvios no posicionamento da cabeça e ombros podem ocorrer como conseqüência de diferentes alterações, como anomalias podais ou mesmo distúrbios crânio-madibulares. Distúrbios do aparelho estomatognático, como a hiperatividade muscular por exemplo, levam a anteriorização cervico-escapular ^(3,16). A atividade aumentada da musculatura mastigatória interfere nos músculos chamados de contra apoio (esternocleidomastoideo, trapézio) levando ao encurtamento dos músculos posteriores do pescoço e alongamento dos anteriores, acarretando em uma projeção anterior do corpo, ultrapassando o quadrilátero de sustentação⁽³⁾. Simultaneamente, a posição anterior da cabeça irá acarretar em distúrbios de posicionamento e funcionamento mandibular, levando a uma crescente tensão na musculatura mastigatória e, conseqüentemente, DTM^{(1,8,12, 20)}.

A lordose cervical aumentada também é um sinal importante encontrado em pacientes com DTM^{(4,5,10,14,15,17)}. A explicação para a origem de tal alteração postural foi abordada em diversos estudos. Alguns trabalhos afirmam que ao realizar a anteriorização da cabeça , o olhar passa a ficar baixo e na tentativa de nivelar este olhar tornando-o funcional, ocorre o aumento da lordose cervical⁽¹¹⁾. Outros autores explicam que sendo os músculos da mastigação sinérgicos aos da cervical, um desequilíbrio entre eles, causa forças retrusivas na mandíbula, alterando o seu posicionamento de repouso e levando a hiperatividade muscular⁽⁵⁾. Já o trabalho de Gillespie, em 1990, mostrou que o aumento da lordose cervical é conseqüência de um aumento na atividade dos músculos da mastigação, devido à alteração de tensão das estruturas associadas (músculos, fáscias e ligamentos)⁽¹⁰⁾.

Ainda com relação ao posicionamento da cabeça, estudos demonstraram que esta possui a tendência em ficar inclinada e/ou rodada para o lado da ATM que se esta sofrendo o processo doloroso⁽²⁰⁾.

O posicionamento dos ombros também poderá ser alterado com o aumento da atividade muscular mastigatória^(4,9,15,22). Observa-se o não nivelamento destes^(4,9,15,22), podendo estar protuídos ou elevados do mesmo lado da ATM afetada⁽²⁰⁾. Isto ocorre já que a hiperatividade dos músculos da mastigação levam a hiperatividade da músculatura cervical, determinando assim a contração dos músculos responsáveis pela elevação e protusão dos ombros⁽¹⁶⁾. Paralelamente a estes achados, alguns autores não encontraram uma relação significativa entre desnivelamento dos ombros e atividade muscular⁽²⁶⁾.

DISCUSSÃO

Ao analisar pacientes portadores de distúrbios da articulação temporomandibular verifica-se que estes possuem alterações importantes na postura corporal. Devido a estes achados e a complexa interação anatômica e biomecânica entre sistema estomatgnático e região de cabeça e pescoço, muitos estudos foram iniciados a fim de se discutir tais relações^{(4,5,9,10,14,15,16,17,20,22)} .

O posicionamento anteriorizado da cabeça em pacientes portadores de DTM é discutido em diversos trabalhos^{(1,3,8,12,16,20)}. Em todos estes estudos se verificou uma postura anterior da cabeça, à frente do centro de gravidade, confirmando a inter-relação entre postura corporal e distúrbios da articulação.

Apesar das diferentes teorias para se explicar o aumento da lordose cervical aumentada em pacientes com DTM^(5,10), todas elas concordam que tal alteração é um sinal importante e muito encontrado nos pacientes que sofrem de disfunção articular^{(4,5,10,14,15,17)}. Com relação à tendência de rotação e/ou inclinação da cabeça para o lado da ATM afetada⁽²⁰⁾, não foi encontrada na literatura consultada outros trabalhos que relatam esta característica.

Com relação ao posicionamento dos ombros foi constatado o não nivelamento em diversos trabalhos^(4,9,15,22), confirmando que a hiperatividade dos músculos da mastigação podem levar a contração dos músculos cervicais, alterando o posicionamento da cintura escapular⁽¹⁶⁾. Apesar de os trabalhos de Zonnenberg ⁽²⁶⁾ não encontrarem relação entre atividade aumentada dos músculos da mastigação e não nivelamento dos ombros, estudos realizados por Bienfat ⁽²⁾ relataram que o não nivelamento entre os ombros é resultado de um processo tardio de adaptação das estruturas corporais, tendo como etiologia a hiperatividade dos músculos da mastigação e lordose cervical aumentada

CONCLUSÃO

Diante dos estudos realizados na literatura consultada concluímos que o objetivo deste trabalho foi alcançado.

Foi confirmado que existe uma intima relação entre DTM e alterações na postura corporal. Devido a esta inter-relação, pacientes portadores de tal doença articular, deverão apresentar também desvios posturais como anteriorização da cabeça, aumento da lordose cervical e não nivelamento entre os ombros (Quadro 1).

Além destas verificações, podemos concluir a imperativa necessidade de se encarar o paciente com alterações da articulação temporomandibular como um todo. Este deverá passar não só por uma avaliação do aparelho estomatognático, realizado pelo cirurgião dentista, mas também, uma avaliação postural, realizado pelo ortopedista, para que juntos encontrem a solução para doença que acomete o paciente.

Trabalho recebido em 02/02/2004.

Aprovado em 24/06/2004.

Trabalho realizado na Associação Brasileira de Ensino Odontológico- ABENO

Datas de Publicação

Histórico