Utviklingen av klinisk produktivitet
For alle aktivitetsmålene – antall sykehusopphold, antall DRG-poeng og antall polikliniske konsultasjoner – fant vi en økning fra 2001 til 2008 når vi relaterte disse målene på pasientbehandling til endringen i antall totalårsverk.
Man har i dag ingen data som skiller ressurser til poliklinisk behandling og ressurser til innlagt behandling. Vi har derfor relatert utviklingen i alle aktivitetsvariablene til alle legeårsverkene. En mer adekvat måte ville vært å relatere polikliniske årsverk til poliklinisk aktivitet og tilsvarende for innlagt behandling, men slike data finnes ikke. Brukt som indikator på klinisk legeproduktivitet gir resultatene allikevel samlet sett en indikasjon på at det har funnet sted en økning i perioden. Disse partielle produktivitetsvariablene er imidlertid svært forenklede mål på produktivitet, og det er flere forhold som gjør at de må brukes med forsiktighet.
Aktivitetsmålene har i seg selv svakheter. Summen av alle polikliniske konsultasjoner, som omfatter pasientbehandling av ganske forskjellig karakter og der man for eksempel ikke skiller mellom primærkonsultasjoner og kontroller, er et svært sammensatt mål. Sykehusopphold er et mål som varierer sterkt mellom fagområder og ulike typer sykehus, og i DRG-poeng er det en feilkilde ved at de kompenserer for driftsutgifter som ikke er relatert til personellinnsatsen. Samdata-rapporter har vist at ulike modeller, tekniske forutsetninger, kalibrering av kostnadsvekter og kodepraksis påviker effektivitetsmålene over tid (16, 17), og en del av veksten i registrerte DRG-poeng i studieperioden er kunstig høy på grunn av slike forhold (17). Man konkluderer likevel med at det har funnet sted en reell effektivitetsøkning i perioden – forutsatt at man bruker et DRG-basert mål på pasientbehandlingen. Antall sykehusopphold kan ikke brukes som mål på pasientbehandlingen.
I undersøkelsesperioden var sykehusenes drift i meget sterk grad preget av omlegging fra døgn- til dagbehandling og poliklinisk behandling (9). Uttellingen i registrerte DRG-poeng er lavere for dagbehandling enn for samme behandling gitt døgnbasert. Mens kodepraksis og enkelte andre forhold kan forskyve registrerte DRG-poeng til for høye verdier, kan omlegging til dagbehandling ha en effekt som går i motsatt retning.
Sykehusene har viktige oppgaver utover den rene pasientbehandlingen ettersom de er lovpålagt å drive forskning, undervisning, opplæring av pasientene med mer. Slik virksomhet fanges ikke opp av de aktivitetsdata vi har brukt her. At personellressursene brukes til omfattende oppgaver utover ren pasientbehandling og at utnyttelsen av ressursene innen de ulike personellgruppene i betydelig grad avhenger av andre grupper, gjør derfor at legeproduktiviteten ikke på noen måte kan beskrives fullstendig gjennom rene pasientrettede aktivitetsmål. Dette er også i tråd med våre funn om at legeproduktiviteten når det gjelder pasientrettet aktivitet ser ut til å være lavest ved regionsykehusene og høyest ved lokalsykehusene.
Våre funn er i samsvar med Samdata-rapport nr. 3/2008 (2) – der det står at på nasjonalt nivå var den totale årsverksveksten lavere enn veksten i aktivitet og kostnader både i perioden 2002 – 07 samlet og fra 2006 til 2007. Rapporten viste også at det var veksten i legeårsverk som best reflekterte veksten i aktivitet og kostnader på nasjonalt nivå. Det påpekes imidlertid at endringer i bruk av utvidet arbeidstid og overtidselementer er ukjente faktorer og at disse kan påvirke årsverkstallene ved at rapporterte årsverkstall ikke inneholder arbeidskraften fra disse elementene. I vår studie viser vi imidlertid at det er bedring i den kliniske legeproduktiviteten også etter korreksjon for noen av de usikkerhetsmomentene det pekes på i Samdata-rapporten.
Om lag 42,6 % av økningen til legekostnader kan knyttes til 1 306 nye legestillinger som er kommet til i perioden. Denne økningen kan ha sin bakgrunn i flere forhold – økt pasientbehandling, stadig mer kompleks og spesialisert behandling, nye oppgaver for sykehusene og dreining av aktiviteten mot mer dagbehandling. Når man ikke kan kontrollere for slike variabler, må analyser i forhold til kostnadseffektivitet gjøres med stor forsiktighet. Våre data tillater neppe analyser av kostnadseffektivitet, men når vi relaterer utviklingen av legelønnskostnader i perioden til økningen i målene på behandlingsaktivitet, finner vi at legelønnskostnadene per aktivitetsenhet økte med mellom 28,1 % og 30,3 %, som er lavere enn Statistisk sentralbyrås deflator for sektoren i samme periode – 34,8 %.
Fordi det legges mer og mer vekt på kostnadseffektivitet og ressursutnyttelse i spesialisthelsetjenesten har vi, til tross for de ovennevnte begrensningene, forsøkt å presentere noen indikatorer på legeproduktivitet – dels for om mulig å gi en grov belysning av utviklingen, men også for å sette søkelys på hvor komplekse forhold som må tas med i betraktningen når det gjelder fremtidig måling og evaluering av personellressurser i denne sektoren. Et av de mest anvendte mål på behandlingsaktivitet, registrerte DRG-poeng, kalibreres blant annet over tid ut fra økonomiske hensyn. Dette gjør at man per i dag ikke har en konstant aktivitetsvariabel som man kan måle personellets produktivitet ut fra over tid, og dette må tas med i vurderingen av analyser i denne sektoren. Dertil er det grunn til å advare mot analyser der man slår sammen så ulike virksomheter som regionsykehus, sentralsykehus og lokalsykehus. Dermed mister man viktige karakteristika ved disse virksomhetene.