Diskusjon
Den nedadgående tendensen i antall hjerteinfarktutskrivninger i 1990-årene ble brutt i 1997. Antall utskrivninger var så ganske stabilt til 2000. Deretter kom det en sterk økning frem til 2003, etterfulgt av en svakere økning. Økningen i antall utskrivninger fra slutten av 1990-årene kan relateres til tre ulike forhold.
For det første – vår studie er den første som bekrefter og i tillegg tallfester feiltellingen av antall hjerteinfarker. Feiltellingen skjedde fordi ett hjerteinfarkt ble telt som flere når pasienter med akutt hjerteinfarkt ble overflyttet til PCI-senter for behandling. I 2004 var antall personer som fikk diagnosen hjerteinfarkt etter våre analyser 12 246, det vil si 33 % lavere enn det antall utskrivninger (opphold) som ble registrert. At diskrepansen mellom antall utskrivninger og antall personer var minst uttalt for dem over 90 år, skyldes ganske sikkert at pasienter i denne alderen i mindre grad ble flyttet til og fra invasive sentre. Det er verdt å legge merke til at antall «feiltellinger» er noe mer uttalt for førstegangsinfarkter enn for senere infarkter og at «feiltellingene» for førstegangsinfarktene var like uttalt for transmurale som for subendokardiale infarkter. Det siste indikerer at overflytting skjedde om lag like ofte for personer med små som for personer med store infarkter.
For det andre, og som tidligere diskutert (2), indikerer data at innføring av troponiner i infarktdiagnostikken har bidratt til en betydelig økning i antall registrerte infarkter. Den raske økningen fra 2000 til 2002, i overkant av 30 %, skjedde samtidig med at den nye infarktdiagnostikken ble tatt i bruk. At økningen var størst for de små infarktene, subendokardiale førstegangsinfarkter og senere infarkter med uspesifisert lokalisasjon, er forventet som følge av ny diagnostikk. Studier fra Norge og andre land har vist at bruk av troponiner kan ha medført en økning i antall registrerte infarkter i størrelsesorden 30 % eller høyere (5) – (8) – i én studie var økningen så sterk som 89 % (9). Våre funn demonstrerer også at troponindiagnostikken ble innført omtrent samtidig ved alle norske sykehus. Den raske og uniforme anvendelse av dette diagnostiske hjelpemidlet er ikke uventet. Norge er et egalitært samfunn der sykehusene i ulike deler av landet har tilnærmet like økonomiske forutsetninger for innføring av ny teknologi. I tillegg kjennetegnes fagmiljøene av god kommunikasjon og stor grad av konsensus.
Det tredje som er verdt å merke seg er at økningen i antall infarktutskrivninger, inkludert pasienter som døde i sykehus, i særlig grad har skjedd i den eldre del av befolkningen, blant dem over 80 år. Økningen var markant fra midt i 1990-årene og i en tiårsperiode fremover, og den var klart sterkere enn det som kunne forventes som følge av at befolkningen ble eldre. Den ulike utviklingen i ulike aldersgrupper er fortsettelsen av en tendens vi har beskrevet tidligere (1, 2) og som også er funnet i andre land (10). Én forklaring kan være følgende: Parallelt med eller endog i forkant av den godt dokumenterte reduksjonen i hjerte- og kardødelighet i Norge som startet i 1970-årene, har det med stor sannsynlighet skjedd en reduksjon i hjerteinfarktinsidensen hos middelaldrende. Dette betyr ikke nødvendigvis at hjerteinfarkt unngås i livsløpet, men at infarktene forskyves til høyere aldersgrupper. Følgelig vil man på et senere tidspunkt, i 1990-årene og på 2000-tallet, observere en økning i infarktforekomsten hos dem som nå tilhører de aller eldste i samfunnet. Denne aldersforskyvningen kan sies å være en intendert konsekvens av en vellykket bekjempelse av hjerte- og karsykdommer. Videre er det belegg for å anta at både kostholdsendring og økt bruk av hjerte- og karmedikamenter har bidratt til å redusere hjerteinfarktinsidensen (1). Det er usikkert hvor mye hver av disse faktorene har medvirket til utviklingen.
Det er reist spørsmål ved om flere innleggelser blant de eldste og færre blant de yngre i løpet av 1990-årene skyldes endringer i hospitaliseringspraksis for akutt hjerteinfarkt. Vi er ikke kjent med slike praksisendringer, og vi har tidligere drøftet temaet (1).
Våre tidligere analyser indikerer et betydelig fall i hjerteinfarktinsidensen i løpet av 1990-årene (1, 2). Hvordan har utviklingen vært på 2000-tallet? Man kan nærme seg spørsmålet ved å prøve å beregne hvor mange som ville fått registrert hjerteinfarkt dersom feiltellinger hadde vært unngått og diagnosekriteriene ikke var blitt endret. Tar vi utgangspunkt i 1991, starten av vår analyseperiode og før innføring av troponindiagnostikk og oppdeling av pasientforløpene, så var antall utskrivninger etter hjerteinfarkt (første infarkt og senere infarkter) per 100 000 innbyggere i aldersgruppen < 80 år 283, mens tilsvarende tall for 1999 var 196.
I 2004 var utskrivningsraten 203 per 100 000 innbyggere. På sistnevnte tidspunkt må vi, for å få sammenliknbare tall, også korrigere for bruk av troponiner i diagnostikken. Antar vi at økningen i antall infarkter som følge av innføringen av troponiner er på 20 % i aldersgruppen < 80 år, altså en økning som er vesentlig lavere enn det norske og utenlandske studier indikerer, kan vi anslå antall personer med infarkt (førstegangsinfarkt og senere infarkter) til 162 per 100 000 innbyggere. Antar at vi økningen er 30 %, er antall personer med infarkt 142 per 100 000 innbyggere. Dersom vi antar noen grad av «feiltelling» i 1999, ville raten for dette året blitt noe lavere enn det angitte, men fortsatt høyere enn de estimerte ratene for 2004. Feiltellingene er knyttet til pasientflyttinger til og fra invasive kardiologiske avdelinger. Det faktum at det ble utført få PCI-prosedyrer i 1999 og sju ganger så mange i 2004, illustrerer at feiltellinger ble et særlig problem først på 2000-tallet.
Oppsummert er det altså indisier på at hjerteinfarktinsidensen, til tross for det høye tallet for hjerteinfarktutskrivninger, fortsatte å falle på 2000-tallet for gruppen < 80 år. I en nyere studie fra New Zealand er det gjort tilsvarende funn (10). Våre observasjoner er også forenlig med det faktum at den nedadgående tendensen for hjerte- og kardødelighet i denne gruppen har fortsatt på 2000-tallet (11).
Tre momenter ved dataene bør nevnes avslutningsvis. Det er indikasjoner på at noen leger tenderer til å kode infarkter som førstegangsinfarkt selv om det fremgår av epikrisen at pasienten har hatt infarkt tidligere. Dette vil trekke i retning av overvurdering av antall førstegangsinfarkter og undervurdering av antall senere infarkter i vårt datamateriale. Videre kan vi ikke utelukke at høy refusjonssats i den innsatsstyrte finansieringen kan ha fristet enkelte til å kode pasientenes sykdommer som mer kompliserte enn de faktisk er. Dette vil i så fall trekke i retning av overvurdering av veksten i antall infarkter. Endelig er dagens inndeling i transmurale og subendokardiale infarkter problematisk i forhold til betegnelsene STEMI/NSTEMI. Det diskuteres nå i faglige miljøer hvordan dette bør håndteres ved neste ICD-revisjon.
Fra og med 2008 blir det noe lettere å tolke data fra Norsk pasientregister, siden registeret da ble personentydig, men det er behov for enda bedre datakvalitet enn det som kan oppnås gjennom pasientadministrativ registrering. Vi imøteser etablering av et lenge etterspurt nasjonalt infarktregister, som snart kan bli en realitet. Datakvaliteten vil da bli forbedret og overvåkingen av infarktutviklingen lettere.